康复医学科

一、肩袖的概念肩袖又名肌腱袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，4块肌腱袖肌肉的肌腱与肩关节的关节囊相融合，加强关节囊，将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。这4块肌腱分别为1.肩胛下肌：是一厚而呈三角形的肌肉，位于肩胛骨的肋面。起自肩胛下窝，经肩关节前面止于肱骨小结节。参与构成腋窝后壁的一部分，是臂主要的内旋肌，也使臂内收，同时有助于保持肱骨头在关节盂内。2.冈上肌：起自冈上窝，止于肱骨大结节上份，占据肩胛骨的整个冈上窝。协助三角肌使臂外展且参与构成肌腱袖。3.冈下肌：起自冈下窝，止于肱骨大结节中份，占据肩胛骨冈下窝的内侧3/4，并且部分被三角肌和斜方肌覆盖。其主要功能是使臂外旋、协助保持肱骨头在肩胛骨关节盂内。4.小圆肌：是一狭长的肌肉，起自肩胛骨外侧缘背面，止于肱骨大结节下份，完全被三角肌所遮盖。除与冈下肌相同功能外，还协助臂内收。这四块肌肉的肌腱的止点包绕整个肱骨头，如下图所示。这四块肌肉的肌腱的止点包绕整个肱骨头，如左图所示，其中橘色部分为肩胛下肌，绿色的为冈上肌，蓝色的是冈下肌，黄色部分是小圆肌。其触诊可如图：四指握住肱骨头，拇指置于肱骨小结节，食指位于大结节上份，剩余中指和无名指彼此紧贴，正好分别可触及冈下肌和小圆肌。二、诊断及鉴别诊断1.视诊：观察左右肩胛骨是否对称，肌肉有无萎缩，肩关节活动有无受限。2.触诊：触摸肌肉有无松弛或紧张，是否含有扳机点。3.力量测试：或徒手、或借用机器可测量部分肌肉的力量。4.特殊测试：（1）空罐实验——冈上肌：肩外展90度，然后内旋并向前30度，前臂旋前拇指尖向下。在此体位上，治疗师向下加阻，患者上抬抗阻。阳性－无力或疼痛；提示冈上肌腱病变、肩撞击综合征。（2）指离实验——肩胛下肌患者将手置于背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，治疗师适当给予阻，阳性－不能完成动作，提示肩胛下肌损伤。（3）Hawkins实验患者肩关节屈曲位90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平。治疗师用力使患者前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛为试验阳性，阳性提示：肩袖肌腱撞击喙肩弓；肩前部疼痛提示撞击综合征；肩后部疼痛提示关节囊后部紧张。（4）Patte’s检查——冈下肌、小圆肌坐姿，屈肘90°，肩关节外展90°，外旋使手指或握拳朝上。治疗师用一只手阻抗其外旋运动（如图可以双肩同时做），一只手支撑患者肘部（也可以不做支撑）。阳性－患者肩部或肩胛骨出现疼痛，但仍保持部分肌肉力量保持外旋或无力维持外旋。冈下肌和/或小圆肌肌腱炎；如果手臂下垂，可能提示冈下肌和/或小圆肌肌腱断裂。三、治疗诊断出肩袖受损之后，接下来就要对患者进行治疗。治疗方法主要取决于肩袖损伤的类型及损伤时间。肩袖挫伤、部分性断裂或完全性断裂的急性期一般采用非手术治疗：休息，并于患肩外展、前屈、外旋位予石膏或外展架固定2-3周，对于疼痛肿胀的患者，予镇痛、止血、脱水、活血化淤等药物治疗，同时可辅以局部物理疗法（如微波、超短波）。对于疼痛剧烈者，可采用痛点封闭疗法。待伤后3-4周，即可进行肩关节功能锻炼。若非手术治疗4～6周仍不能基本恢复肩关节的外展活动，则需考虑手术治疗。手术治疗适用于完全性肩袖撕裂和非手术治疗不满意的肩袖部分撕裂者。无论手术治疗还是非手术治疗，系统的康复训练都相当重要，并应在康复治疗师指导下完成。（图片均来源于网络）