神经外科

在这2月的最后一天，我又得知经我治疗的三位患者几乎痊愈了。第1位患者是我曾经专门撰文写过的“为血肿消得人憔悴”的小J。小J的治疗可真是一波三折。他仅41岁，明确外伤史。但家人和本人都恐惧手术，坚决不肯手术。他在他那意志坚定的夫人陪同下，从贵州千里辗转重庆然后到天津，2021年10月6日深夜到天津后复查头MRI发现比他在当地检查的血肿已经有所增大，患者已经不能独立行走超过几十步左右。经我采用他汀加激素治疗，结果仅仅8天，可见血肿减少，症状缓解。复查核磁时才发现小J的血肿已经从头颅流淌到腰骶，一度让我误判他可能有腰骶椎间盘突出。他出院后还不敢离开天津，按照我嘱咐的方法每天在天津城区做小幅活动，于2021年10月24日复查血肿进一步减少后方才飞回贵州。临走时对我千恩万谢。我时时关注这个特殊患者，期待他一个月后给我带来好消息。结果在2021年11月22日再次复查时，见到了让我和患者都十分沮丧的结果：血肿不仅没有缩小，似乎又回到了他刚到天津求诊的水平。不得已我再次谈及手术，希望他接受手术。但这家人笃信我可以不以手术疗法治愈他。再次在我安排下接受了第二次时限为2周的他汀加激素疗法，结果见到血肿再度缩小。春节前再度复查，则发现再次缩小。今天小J夫人发来他最近的检查结果，终于让我大舒一口气，他的血肿已经几乎治愈了（图1），我让他半个月后彻底停用药物。我隔着时空，都能感觉到这寡言少语的贵州一家人的安乐，而我的安乐并不比他们少。因为小J让我知道，看似失败的治疗，再调整也是可以扭转败局的。今天收到的第2位患者来自山西省，是一位政府官员。他是在2021年12月23日被发现硬膜下血肿，头痛。在远程接受我的指导，仅应用与小J类似的治疗2周，血肿即明显缩小，症状减轻。1个月后复查，已经没有症状，血肿进一步减少。2个月复查，血肿几乎消失（图2），我让他即日起停止用药。今天看到的第3位几乎痊愈者是Y先生。他是天津市一名资深退休法官，因为有冠脉支架，长期口服阿司匹林和氯吡格雷，一个轻微的脑外伤即导致了右侧巨大的硬膜下血肿。不仅血肿大，还有分隔，老人家头痛头昏，但因为长期口服抗板药暂时不能手术，他就要求主管医生请我这个在网络上有点知名度的医生帮助指导治疗。我为他实施了他汀加激素治疗，2周左右见到疗效。医患都非常欣喜。但是，他在出院后复查则血肿吸收缓慢。我又担心他的心脏，给他小心恢复了氯吡格雷，并每隔几周就检测他的血小板功能，结果老先生变得非常忧郁。每次来门诊都诉说他的担心，担心自己好不了。我就一边调整他的凝血功能，一边鼓励坚持治疗。结果昨天他拿来最新的检查结果，血肿已经几乎消失（图3）。当我把这个消息告诉老人家，他脸上的阴郁一扫而光，连走路也都轻快了起来。对于未来，他又充满了希望……实际上，我治疗长期口服抗凝药抗板药的硬膜下血肿患者已经不止10例，积累了一些很好的经验，除1例患者因为用药量控制不好，导致血肿突然增大外，其余患者都在治疗中成功恢复了抗板或者抗凝药，而且全部获得血肿的完全吸收。我觉得如果有医生向我请教，我应不吝将我的经验跟大家分享。《三国演义》曾记载华佗为曹操治“头风”病，想“用利斧砍开脑袋，取出风涎，方可除根”，结果华佗未能实施治疗就被曹操杀死了。虽然曹操杀华佗的事可能并不实有，且华佗是否存在也存疑。但我私下认为，所谓“头风”，完全可能是“慢性硬膜下血肿”。因为曹操神勇，虽有护卫遮挡，却因经常亲自上阵搏杀之故，磕磕碰碰在所难免。演义中他还被第一高手吕布用方天画戟敲过脑袋……外伤引起硬膜下血肿可能最早来自三国医生的认识？只不过那时的草药并不能治此“风涎”，只有劈颅才可除之，因此导致悲剧。时间过去了1800多年，我们现在幸福地拥有各种化药，让我们完全有机会可以不必再用“劈颅”法治疗“头风”，也因此，我们毫无争议地比华佗们幸福。

壬寅年正月即将过去，看似人人得以修生养息的最大的春节，作为医生，一天也没有正儿八经休息过。一方面是不断写基金，希望能为探索新疗法获得基金支持，以更好地救治更多患者；一方面是患者求诊不断，需要我及时去为他们解除困难。但让我欣喜的是，经我用药物治疗的慢性硬膜下血肿患者悉数获得了缓解，我于节后经领导特批去外地会诊的一位年轻的重度昏迷患者今天也传来病情好转、肢体刺激可以活动的信息；那位好友托付丘脑出血深昏迷的老者，曾经被认为无希望，经过我团队的努力，正式进入了康复促醒期……付出的是艰辛，收获的是众生的安宁，这是一个有意义的正月。我依旧选择一个周末，将我药物治疗的硬膜下血肿患者的故事，用最简笔触，交待给微友们： 1.医生发起的规范临床研究是值得信赖的。正月初十恢复门诊，一位在院外苦等了我面诊许久的患者在儿子陪伴下求医。他的血肿不大，症状也还轻微，我劝他加入我和建宁教授主持的临床研究。但他和儿子商量半天，狐疑不肯加入。不入组我也一样治疗。但他最后1次CT检查是6天前做的，我担心血肿有变化，劝他接受药物治疗前再做CT复查。他犹豫检查太频，在我坚持下才去预约检查。下班后我例行查看结果，发现血肿竟然比一周前多了一倍，中线移位已具手术指征，有危险。我立即让助手呼唤患者紧急查核酸入院，经1周治疗，他的血肿明显缩小（图1）。这提示，硬膜下血肿不像某些专家主张的，认为不必治疗即可以自愈，恰恰相反，不治疗会让多数患者陷入危险。 与这位患者犹豫要不要加入临床研究不同，唐山W女士，在儿子陪同下于年前找我诊疗。我见老人家步履矫健，身体尚好，就劝她加入临床研究，嘱咐她按时吃药，我们这里医生贴心随访……老人和儿子爽快加入。结果老人的血肿恢复神奇，仅4周，几乎已经治愈（图2），免去手术，还节省了一笔费用。天津S先生，大年初一通过互联网号紧急找我治疗。我从电话里了解他的临床症状，从互联网上查看了他的神经影像，判断他适合入组，简单交待后问他和家属是否愿意加入我们的临床医学研究，人家爽快答应，第一次随访，就已经发现他获得了良好的治疗结果（图3）。 按照1:1对照组与试验组的临床研究设计，可肯定这先后入组的2例患者1例使用了他汀，1例使用了他汀加激素，结局却证明两种疗法都靠谱。我们获得预期临床研究结果的可能性很大。2.我们的治疗正在改变硬膜下血肿患者治疗模式。Z女士，87岁，有轻微头碰伤史，初一夜突然不能行走，但还清醒，能言语。因高龄，原有脑梗死，家人拒绝首选手术。考虑患者血肿巨大，我当夜紧急收她住院，实施他汀加激素治疗仅3天，老人肌力改善。1周后血肿明显减少，可下地活动，正在直奔治愈的道路(图4)；W先生，59岁。通过熟人慕名求诊。他血肿巨大，反应变慢。我年前收他住院，以他汀加激素治疗1周，见血肿变小，没有耽误他回家过年。节后再查CT，见血肿几乎仅剩余1/3(图5）。S先生，68岁。节前求医，但在外院已单用阿托伐他汀钙治疗1周余，血肿略见减少症状却依旧。面诊后，我为他调整了治疗方案，1个月后，他女儿从互联网发来CT照片，确定血肿仅剩原来1/4（图6）；J先生，31岁。因血肿接受神经外科手术。初七确诊术后复发，头部剧痛，坚拒再次手术并转院到当地另一家著名医院。他的主治医生是我好友，远程求助于我。我为他调整治疗方案5天后，复查CT即见到血肿减少、头痛缓解，正在快速康复中（图7）；年幼的小W令我牵挂。他才9岁，因轻微外伤导致硬膜下血肿，在河北某市接受手术后复发。孩子有巨大蛛网膜囊肿，又有血肿，术后十分恐惧就医，甚至在诊室内不敢靠近医生。我安慰他可以先不做手术，消除了他的恐惧。但他的血肿非常像囊肿，我并没有把握治好他。家属愿意尝试药物疗法。治疗仅12天，复查见血肿减少（图8）。医患信心顿增。 慢性硬膜下血肿手术治疗是常规，可手术有痛楚和风险，那种疼痛只有亲历者心里清楚……除了剧痛，还因受伦理宗教风俗影响，许多超高龄患者本人和家属都抗拒手术。如果没有这种新疗法，许多患者可能结局悲惨，而我们的疗法正好为这些患者提供了新选择。该病的治疗模式正在被我们改变。 今日乌国炮火连天。围观者有叫好、有痛骂、有各种分析慨叹……其热度远超过冬奥和春节。本人曾摸过枪，曾豪情万丈要以身卫国……几十年过去，为了生活埋首行医，压力之下，渐渐只想凭一技之长，上报父母之恩，中修俗人凡志，下承养家之责，冷却了一腔热血。重症医生职业使然，经日面对生死，目睹生离死别。面对无情烈焰炮火，不敢有围观热闹之想，只对无辜死难者、无来由失去家园者满怀悲悯，感叹世事多变、时事艰难下我们还能置身于危险之外在此做有病呻吟的感慨……感恩帮我们守住平安、守住平静的所有战士和智慧领导。借用《少林寺》觉远决定舍弃凡尘加入佛门时那句佛家心问，我问自己“潜心为医，汝今能持否？”。当是“能持”。