肝胆胰外科

手术是治疗肝癌最重要的方式，手术的首要目的就是根治性切除肿瘤（就是要把肿瘤切干净，包括看得见的和看不见的，都要尽量切干净，只有这样才能达到最好的效果），根治性切除需要一定的切缘，通俗的讲就需要切除肿瘤周边正常的肝组织，正常肝组织切得越多就越干净，但是切得越多，剩下的肝组织就是越少，剩下的肝脏少了，风险就越大，往往肝癌患者都要乙肝和肝硬化的背景，肝储备功能较差，切除后剩余不能满足生理需要就会发生肝衰甚至危及生命。如何解决这一矛盾，既把肿瘤切干净，又要保证患者的安全，手术决策就显得尤为重要。下面这个病例就是典型案例。患者是一位老年男性，有乙肝病史，有肝硬化，中肝巨大肝癌。根据患者的CT图像，患者肿瘤长在肝脏中央，术前方案决定切除中肝，保留两边肝组织。但是术中发现左侧肝脏还有转移的肿瘤，另外左侧肝门同时受侵犯，如下图，还需要切除左侧肝脏。需要行扩大的左半肝切除，才既把肿瘤切干净，又要尽量保留右边正常肝脏，才能保证病人的安全这个病人肝中静脉分两支，左支到肿瘤侧给予切除，保留右支，以保护剩下肝脏的功能，防止患者发生肝功能衰竭术后患者恢复良好，没有并发症。手术方式的选择是根据术前评估和术中情况做出的重大决策，直接影响治疗效果和患者的安全。

肝癌通常被大家认为是不可治愈的恶性肿瘤，有着“癌中之王的”的称号。我国是世界上肝癌的高发区，每年全球约有超过一半的新增肝癌病例发生在我国，且其发病率仍呈逐年上升趋势，而其死亡率则位居我国恶性肿瘤死亡率的第二位。单从数据上看肝癌预后确实不容乐观，那么肝癌到底是不是不治之症呢?大多数人对肝癌的发病原因认识不清，很多慢性肝病包括病毒性肝炎、脂肪肝、酒精性肝病、肝硬化都可能发展为肝癌，而肝癌早期通常没有特殊症状，导致大部分患者就诊时往往已属中晚期，失去了根治性手术的机会。随着近年来肝癌诊疗技术的提高，肝癌已远没有人们想象的那么可怕。如果能够尽早发现肝癌并通过合理治疗，将肝癌彻底治愈是完全可能的，很多我亲自手术的肝癌患者，其中不乏巨大肝癌、合并门静脉癌栓、复发肝癌等中晚期肝癌患者，目前已健康无瘤生存5年以上，完全达到临床治愈。 哪些特殊人群容易得肝癌呢？ 主要包括慢性乙肝(HBV)/丙肝(HCV)病毒感染、长期大量饮酒(特别是已出现酒精性肝硬化)、有肝癌家族史、长期吃发霉、变质食物(黄曲霉素致肝癌)或饮用污染水源等。对于这部分患者我建议应该至少每3个月做一次体检，检查项目包括：肿瘤标记物(AFP、CA19-9)、腹部B超、肝功能、病毒学指标(乙肝五项、乙肝DNA定量)，如果可疑肝脏占位，需要进一步做上腹部增强CT或MRI检查。 肝癌的治疗手段有哪些，是不是做了手术反而会加速肝癌的转移？ 肝癌的治疗手段包括：手术切除、肝移植、射频消融、肝动脉栓塞化疗、微波消融、无水酒精注射、放、化疗等。如果在确诊肝癌时一般情况较好、肝硬化较轻、肝功能基本正常、肿瘤具备手术切除的条件，应首选以肝癌切除为主的综合治疗。此外，对于一些直径较小（≤3cm）、位置较深的肝癌患者，也可选择射频消融或微波治疗，使肝癌病灶坏死，但疗效不如手术切除。肝移植能将肿瘤连同病肝一并切除，理论上是效果最好和能给患者带来长期治愈机会的方法，但肝移植存在供体短缺、手术并发症高、风险大、费用高的缺点。因此，就目前而言，肝切除仍是国际上公认的治疗肝癌的首选方法。 我手术团队近年来共开展肝癌切除术近千例，均为术中B超定位下实施的精准肝切除，只有这样才能做到既最大化切除肿瘤，又最大化保留剩余肝脏体积及功能完整。我们对肝癌患者出院后进行随访发现，实施精准肝切除术后，肝癌复发率明显降低，长期存活率大幅度提高，术后1，3，5年生存率分别为81%，58%，36%。同时，在快速康复外科理念的指导下，加以手术时间短，出血少，患者术后康复速度明显增快，术后并发症发生率低，平均住院时间仅5-7天。 肝癌术后复发怎么办？ 肝癌具有较高的手术切除后复发率，根治性切除的5年复发率可达60％以上。因此，肝癌切除术后应进行定期复查和后续辅助治疗（如肝动脉栓塞化疗等），一旦发现肿瘤复发，切不可放弃治疗。如果能够手术的患者还可以进行再次手术切除或进行补救性肝移植。据文献报道，肝癌患者术后复发再次手术，术后5年的生存率仍能达到30%。故复发肝癌只要有可能，再次手术仍有可能获得较好的预后。对于暂时不能手术的患者，也可在保肝治疗的同时采取肝动脉栓塞化疗、射频消融、靶向药物等治疗，如果肿瘤缩小还可二期切除。即使那些无法手术切除的患者，也可以采取姑息性手段进行治疗，尽可能延续生命。

肝门部胆管癌（Hilarcholangiocarcinoma，HCCA），是胆道系统常见的恶性肿瘤。肝门部胆管癌，是指原发于胆囊管开口以上肝总管与左、右二级肝管起始部之间，主要侵犯肝总管、肝总管分叉部和左、右肝管的胆管癌。肝门部胆管癌因其发生部位特殊、呈浸润性生长及与肝门部血管关系密切等特点给手术切除造成极大的困难。手术技术的进步，使肝门部胆管癌的诊断和治疗取得重大进步，手术切除率逐步提高，生存率得到明显改善。