神经外科

胶质肉瘤是一种很少见的颅内恶性肿瘤，2016版WHO中枢神经系统肿瘤分类中属于胶质母细胞瘤（glioblastoma multiform，GBM），属于Ⅳ级胶质瘤。胶质肉瘤是由GBM细胞和肉瘤细胞组成的原发性中枢神经系统恶性肿瘤，占GBM的1.8%~8.0%。与一般的GBM相比，胶质肉瘤的病史更短，预后更差，确诊依赖病理检查[1~4]。本文回顾性分析2009年9月至2017年5月经病理证实的15例胶质肉瘤的临床资料，以提高对本病的认识。1资料与方法1.1一般资料15例中，男9例，女6例；年龄15~68岁，<18岁1例，≥18岁14例，平均42.85岁。1.2临床表现常见的临床表现为头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状9例，癫痫2例，意识障碍2例，失语1例，偏瘫1例。1.3影像学检查术前均行CT及MRI检查。肿瘤位于额叶5例、顶枕叶4例、颞叶2例、顶叶1例、额颞叶1例、额顶叶1例、颞顶叶1例。肿瘤直径3~8 cm。CT平扫表现为等、低混杂密度，增强可见不均匀强化，肿瘤周围常见低密度水肿样改变。头颅MRI表现为，T1WI呈不均匀低信号，T2WI呈不均匀高信号，增强后肿瘤呈不均匀强化，肿瘤内灶状坏死区不强化；肿瘤可有相对边界，多呈较宽的基底，周围脑组织多见水肿，可见累及硬脑膜或颅骨。增强扫描肿瘤表现为均匀或者不均匀强化。1.4治疗方法全麻下型显微手术切除肿瘤。在手术显微镜下可见肿瘤呈灰红色，血供丰富，可合并坏死、出血。肿瘤实质部分呈鱼肉状，质地多脆软，周围水肿明显，有相对边界，可累及硬脑膜和颅骨。术后常规行放射治疗，建议行替莫唑胺化疗。2结果2.1肿瘤切除程度经术中显微镜下证实和术后MRI复查证实，肿瘤全切除10例，次全切除3例，部分切除2例。2.2术后病理肿瘤主要由GBM细胞和肉瘤细胞组成，前者呈多形性，核分裂像多见，呈显著异型性；后者亦多见核分裂及异型性。两种细胞呈混合弥漫形分布（图2a）。胶质原纤维酸性蛋白（glial fibrillaryacidic protein，GFAP）（2+）、波形蛋白（vimentin，Vim）（3+），Ki-67（约60%+），网状纤维染色（3+）（图2b-e）。2.3术后随访12例术后随访6个月~8年；失访3例。正常工作、生活8例，生活自理5例，生活需要照顾2例。死亡8例。8例术前颅高压症状均得到明显缓解；2例术前癫痫发作患者术后可通过药物得到控制；2例术前意识障碍者恢复正常，偏瘫、失语术后无变化。1例术后8年复发。1例患者第一次术后病理胶质瘤2级，术后未行正规放疗，未行化疗，术后12年再次复发，本次病理为胶质肉瘤，随访15月未见复发。本组病例术后随访12例，术后复发10例，颅外转移2例，因肿瘤复发或伴全身转移死亡8例。3讨论1895年，Strobe首先提出胶质肉瘤的概念，将含有GBM和肉瘤混合性肿瘤命名为“胶质肉瘤”，但在当时该命名未得到公认。随着特殊染色、免疫组织化学及电镜技术等神经病理的发展，1979年，WHO正式将之命名为“胶质肉瘤”。2017年版WHO中枢神经系统肿瘤分类将胶质肉瘤列为GBM的一种特殊亚型。目前，胶质肉瘤定义为含有胶质细胞瘤和肉瘤细胞成分的GBM；组织学特点兼有GBM和恶性间叶成分；除了一般GBM特点外，还有易侵犯脑膜、颅骨及发生颅外转移等[1，4，5]。3.1临床特点胶质肉瘤以中年人居多；病程较短，绝大多数在3个月内[3]。主要症状有颅内压增高、运动障碍、癫痫等，无明显特异性。胶质肉瘤是颅内肿瘤中发生颅外转移率最高的肿瘤。文献报道约11%的胶质肉瘤发生颅外转移，占全部转移性胶质瘤的1/3以上[3，6，7]。原发部位多见于幕上，常见转移部位依次为肺、肝、淋巴结，以及其他部位[3，5~7]。本文2例发生颅外转移；1例67岁男性颞顶叶胶质肉瘤，术后出现双肺、纵膈淋巴结广泛转移。3.2影像学特点①胶质肉瘤绝大多数位于幕上大脑半球凸面，常累及2个或2个以上脑叶。②肿瘤形态常为圆形、类圆形或不规则形。③CT表现与一般恶性胶质瘤类似，钙化十分少见；MRI检查示，T1像呈低信号，T2像呈混杂稍高信号或高信号，T1增强多呈明显强化，坏死、囊性变者呈不均匀或环状强化。④肿瘤周围均伴有明显的水肿，占位效应明显。⑤多数胶质肉瘤边界清楚，少数与硬脑膜有粘连，易被误诊为脑膜瘤。肉瘤成分的信号减低主要是这种非胶质组织中有排列紧密的细胞及纤维基质[2，4]。3.3病理学特点胶质肉瘤具有胶质成分和肉瘤成分的双向分化。胶质成分主要是典型的GBM细胞。恶性纤维组织细胞瘤是胶质肉瘤中常见的肉瘤成分，也可表现为其他间叶成分。肉瘤成分细胞形态多样，主要为纤维母细胞样细胞、组织细胞样细胞及多核巨细胞等，核分裂像多见，细胞呈特征性的席纹状结构排列。单靠HE染色诊断困难，还需要进行网状纤维染色、GFAP、Vim和Mac387等免疫组化染色。网状纤维染色阴性、GFAP阳性和Mac387阴性表明为GBM成分，而网状纤维染色阳性、GFAP阴性和Mac387阳性则表明为恶性纤维组织细胞瘤成分。Vim既可标记肉瘤细胞又可标记分化差的胶质瘤细胞[1，2，4]。3.4肿瘤起源胶质肉瘤含有来自不同胚层的GBM细胞和恶性间叶组织细胞两种混合成分，对其组织起源存在争议[1，2]。有以下几种观点：①起源于GBM中高度增殖的血管内皮细胞；②基因突变造成原始多潜能间叶细胞发生肉瘤变；③肉瘤成分来源于血管周围的平滑肌、组织细胞和纤维母细胞；④肉瘤细胞是恶性星形细胞去分化而来；⑤胶质瘤刺激脑膜纤维组织发生肉瘤或脑内原发肉瘤引起反应性胶质细胞增生形成胶质瘤；⑥GBM放疗诱发胶质肉瘤。3.5诊断及鉴别诊断①病程短，进展迅速。②以颅内压增高伴运动障碍、癫痫、视力下降和意识障碍为主要临床表现，部分病人可发生多发颅外转移。③影像学显示类似GBM的侵犯多脑叶的脑实质内病变，或圆形均匀密度信号、边界清楚、均匀明显强化的脑内病变。④病理学检查是确诊的根本依据[1，2]。主要和胶质肉瘤鉴别的有GBM、脑脓肿、脑膜瘤和转移瘤等。单纯依靠影像学检查诊断较为困难，确诊需要组织病理学检查[1，2，4]。3.6治疗及预后手术切除是胶质肉瘤治疗的首选方法，手术全切除是提高胶质肉瘤生存时间的主要措施[1，2]。对于发生颅外转移者，采取适当的立体定向放疗或许有益。未治疗者，平均生存期4个月。术后一旦复发，多侵犯更广的脑叶，失去再次手术机会，病情迅速恶化而死亡。胶质肉瘤平均生存期一般在7~10个月。有研究表明，高剂量放疗和复合治疗是有利的预后因素[2，3，8]。因此，手术全切除结合术后放化疗是胶质肉瘤的主要治疗方法。本文1例术后8年复发，两次术后病理均证实为胶质肉瘤；1例首次术后病理为胶质瘤2级，术后未行正规放疗，未行化疗，术后12年复发，再次行肿瘤切除术，术后病理为胶质肉瘤，术后随访15个月，目前未见明显复发。这提示，胶质肉瘤存在不同亚型，有必要根据其分子病理特点进一步分型；针对不同分子亚型给予不同治疗。只有深入研究胶质肉瘤发生的分子病理机制，才能为将来胶质肉瘤的治疗提供更多依据。