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神经外科

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疾病： 颅骨缺损
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颅骨修补材料的选择（一）：闲聊钛合金很多颅骨缺损的患者及家属在接受颅骨修补手术之前，需要对修补材料的类型进行选择。随着科技进步，颅骨修补的材料也有不少新的选择。而且虽然是“小小的”颅骨修补手术，但植入的材料却要相伴患者一生，大家都希望选择最好、最优的材料，促进康复。因此难免会经历一番“选择困难症”，纠结再三，难以决断。这也是人之常情。因此，我就根据自己的经验，跟各位进行简单的探讨。郑重说明，只是个人之见，很可能与其他同行的见解不一致。然而兼听则明，各位可以多方咨询，以便合理决断。现阶段常用的材料有自体颅骨、骨水泥、钛合金、以及聚醚醚酮（PEEK）材料。今天先聊一下钛合金。钛合金颅骨植入材料也叫“钛板”或者“钛网”，这是因为作为颅骨植入用的钛合金材料，一般都是加工成扁平的网眼状，看起来像个金属网筛（图1）。在计算机三维塑型技术普及之前，钛合金补颅骨都是通过手工塑型。也就是外科医生在手术当中，用钳子左边扳一扳，右边弯一弯，大致贴合覆盖骨窗，然后固定。还没塑型的钛合金植入物，就是一片方方正正的，薄薄的，带网眼的金属板。使用钛合金进行颅骨修补具有悠久的历史。我本人已经可以算一个20余年的老医生了，在我入行之前，就已经广泛使用。目前依然是最常用的植入材料之一，可以适合大多数的病人。我自己用“久经考验、性价比高”来形容钛合金植入物。那么钛合金的优势有哪些呢？①价格适中，技术成熟，加工便捷由于很早进入市场，钛合金作为植入物的成本趋于平稳。以修补一侧巴掌大小的颅骨缺损（大骨瓣减压术后）为例，材料费大约在3万元左右（具体会有不同）。符合医保适应症的话，其中一大部分由医保支付。因此大大减轻了患者的负担。而且随着三维塑型技术的普及，对于缺损范围大的患者，在术前仅需一次薄层CT扫描，然后计算机重建，1－2天即可根据患者的头颅特征，定制出形态贴合的钛合金植入物，非常便捷（图2）。如果是小范围的缺损，或者形态要求不高的部位，也可以由我们神经外科医生在手术台上“手工制作”，同样能获得良好的效果。②组织相容性好，融合度高，安全可靠除了作为颅骨植入物，钛合金也用于其他组织部位的植入。比如血管内的支架、骨骼脊柱内固定、假牙等等，应用范围广泛。钛合金植入后，能被人体很好的包容，能达到“钛肉相融”的效果，极少出现排斥反应。这些特性已经为业内公认，也是我自己的体会。我碰到过因为各种原因做了修补手术后，需要把“钛板”取出来的患者。实际手术操作不复杂，但蛮费力的。因为钛板上方和下方的软组织通过网眼紧紧的长在一起，非常牢固，需要一点一点的“剥”出来。可见其相融性好，融合度很高。③物理性能优秀钛合金是金属，软硬适中，具有一定的硬度和强度。正常情况下，不容易碎裂变形。然而在大范围的缺损时，由于颅骨是个类球形的结构，如果形态不合理，边缘贴合不良，就容易出现受力不均，边缘翘起，有些严重的会刺破皮肤外露。我们碰到过几个“手工塑型”年代，因为边缘贴合问题，植入术后数年发生皮肤破溃，植入物外露的患者。取出手术中，看到钛板边缘像开过的罐头一样翘起来，凹凸不平。但这个问题目前已经解决了。因为经过计算机三维定制加工后，形成一个有人体生理弧度的凸面，钛合金植入物和颅骨缺损边缘的贴合度很高。这样的话，受力均匀，一般的正常生活不会有影响。除非遭遇重大的暴力，很少会出现中间凹下去，边缘翘起来这种“惨烈”的事件。有利必有弊，任何人工的材料，几乎都谈不上完美。有很多患者对于金属植入物也有这样那样的担心，那么钛合金的缺点在哪里呢？①暴力作用下容易变形尤其是面积比较大的植入物，薄层钛网维持三维形态的强度有限。我自己也有一个年轻的患者，恢复的很好，修补以后“得意忘形”，去踢足球，还争顶头球。结果足球一磕，脑袋上就凹下去一片，只能重新补过。所以接受钛合金植入的患者，要注意避免对抗性的体育运动。一般的日常生活，轻度锻炼，是毫无问题的。②放射检查有伪影钛合金是磁场兼容的，因此术后可以做磁共振。但是磁共振或者CT形成图像的时候，在金属边缘会有伪影。这个伪影可以通过技术手段进行抑制，减少程度和范围，但不能完全消除。③金属导热性与温度相关性头痛由于钛板位置表浅，在温差较大的环境中可能会导致较快的温度变化，有些会出现头痛。不过说实话，这个问题我也是最近才了解，之前也没有听术后的患者说过这个问题。以后工作中可以留心问一下，或许会有更明确的结论。④对电场、磁场相关的治疗有干扰电场、磁场是治疗肿瘤、康复促醒等领域很有潜力的新疗法。钛合金作为金属，对其有一定的影响，限制了使用。⑤排斥反应，皮肤破损，植入物外露我们处理过不少钛合金植入术后外露的患者。原因很多，要结合患者的具体情况分析。排异性，对组织的切割作用等，肯定是一个因素。但往往不是唯一的，也不是最主要的因素。因此需要综合分析判断。武断归结于钛合金的物理性能，是盲目而且不公平的。我们下次再来说一说很热门的聚醚醚酮（PEEK）材料。