河北省人民医院

间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）最常见症状为发热和骨痛，通常以淋巴结病变为主，仅20%出现淋巴外受累，常累及皮肤、肝脏或胃肠道，极少表现为单纯的骨骼受累。   患者，男性，20多岁，既往健康。主因“腰背部疼痛伴炎性指标升高1个月余”于2022年6月就诊。1个月前患者在搬举重物后出现腰背部疼痛，无明确外伤史或其他危险信号，当时考虑肌肉劳损，予以口服NSAIDs和卧床休息治疗。1个月后，患者因腰痛加重伴左下肢放射痛于急诊就诊。查体示左骶髂关节压痛，神经系统检查未见异常。患者否认发热、纳差、盗汗或体重减轻。考虑病情进展，收入院进一步检查。   血常规、肝肾功能未见异常，ESR59mm/h，CRP50mg/L。脊柱平片未见骨折。全脊柱MRI示C3椎体骨髓水肿，T12、L5弥漫性骨髓水肿明显，T12椎体前缘楔形变。结合临床，考虑为急性许莫氏结节，与骨科讨论后予以腰背架固定并口服止痛药物，择期复查。    3周后，患者再次因难以缓解的腰痛急诊就诊，ESR、CRP分别升至62mm/h和55mg/L。全套血、尿培养及布鲁氏杆菌、EB病毒、巨细胞病毒血清学筛查阴性，HLA-B27阴性。虽然病史不支持脊柱关节病诊断，但仍请风湿科会诊。复查脊柱及骶髂关节MRI示T12椎弓根破坏及膨胀。鉴别诊断包括骨髓瘤/淋巴瘤、郎格罕细胞组织细胞增生症（LCH）或慢性复发性多灶性骨髓炎（CRMO）。胸腹盆CT未见肿瘤原发灶、淋巴结肿大或肝脾肿大。   患者接受了第一次T12椎体活检，病理示：在纤维黏液样间质内见梭形的骨组织，伴少许慢性炎性细胞浸润，未见密集的非典型淋巴细胞浸润、多核巨细胞或肉芽肿。免疫组化示上皮细胞标记物阴性。虽然部位不典型，但组织学特点倾向于成骨纤维异常增生症（OFD）或牙龈瘤。鉴于这一罕见的病理诊断，标本被送至外院专家复核，外院病理科医师认为没有明确的骨恶性肿瘤证据，组织学改变更符合骨重塑。    3个月后复查MRI示病灶较前稳定，未见新发脊柱病变。但患者门诊随访时仍诉腰痛进行性加重，每日需服用NSAIDs，ESR、CRP进一步升高至76mm/h和62mg/L。全身骨扫描示T1、T8、T12、L3以及颅底、多根肋骨、左髂骨、右髋臼及耻骨有放射性浓聚灶，提示弥漫性骨病变。建议PET-CT检查并再次行骨活检明确诊断。PET-CT示颅底、T1/2/9/11、L2/3及多根肋骨见多发代谢增高灶，部分伴骨质破坏，其中左髂骨受累最为广泛，但T12椎体未见异常放射性摄取。淋巴结、脾脏及肝脏未见异常。   在 PET-CT的指导下，对左髂骨病变进行了第二次CT引导下骨活检，病理学检查证实为间变性大细胞淋巴瘤，典型表现为骨髓组织被大量游离的恶性细胞取代，可见肾形或马蹄形核。免疫组化示瘤细胞CD30弥漫阳性。血液科会诊后完善了骨髓穿刺涂片及活检，未见骨髓受累。最终诊断为ALK阴性原发骨间变性大细胞淋巴瘤，Ann-Arbor分期IVA期（骨髓未受累）。给予BV-CHP（维布妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、泼尼松）方案化疗，计划6个周期后行自体造血干细胞移植。第4个疗程结束后复查PET-CT，原发病灶代谢明显下降，提示治疗反应良好。目前患者已完成全部6个周期化疗，正在等待自体干细胞移植。    骨原发性淋巴瘤（PBL）罕见且容易漏诊。尽管该患者发病年龄较轻，但顽固性的腰背痛伴炎性指标持续升高已经提示存在危险信号，需要引起足够重视并完善相关检查。    最初的影像学表现确实容易误诊为急性许莫氏结节。许莫氏结节是椎间盘组织通过终板软骨缺损处膨出至椎体所致，多因脊柱过度负荷而发生，通常无症状，但也可引起背痛。然而，持续加重且难以缓解的疼痛、炎症指标显著升高以及椎体溶骨性破坏应该高度怀疑其他更严重的病因。腰痛伴危险信号提示需要进一步检查，包括实验室检查（如血常规、生化、炎性指标、骨代谢指标等）和影像学检查。CT和MRI有助于发现局部骨破坏，但不能评估全身骨骼受累情况，容易忽视骨髓弥漫性病变。骨扫描和PET-CT可以更全面地评估骨骼受累范围，PET-CT在鉴别良恶性病变方面更有优势。   此患者第二次MRI后主要鉴别诊断包括骨髓瘤/淋巴瘤、LCH或CRMO。由于胸腹盆未见肿大淋巴结、肝脾肿大，淋巴瘤的可能性被认为不大。缺乏典型的皮疹、肺部受累以及发病年龄偏大使LCH的可能性降低。但病情进展性加重提示仍需进一步明确诊断，因此行骨活检。初次T12椎体活检病理学诊断为OFD或牙龈瘤，这两种良性骨肿瘤多发生于下肢长骨如胫骨，累及椎体并不多见。病理科医生也难以确诊，建议随访观察。   3个月后的随访显示患者病情持续恶化，全身多发骨质破坏提示弥漫性骨病变而非单纯的脊柱问题。鉴别诊断包括骨转移瘤、骨髓瘤、LCH等。PET-CT检查未发现原发肿瘤，提示骨髓瘤或淋巴瘤可能性大。但PET-CT显示T12椎体无放射性浓聚，这可能是初次活检阴性的原因。因此，选择PET-CT显示的活跃病灶（如左髂骨）进行二次活检十分必要，最终明确了ALCL的诊断。   病理学检查对PBL的诊断至关重要。活检取材于受侵犯的骨膜下软组织可能比骨组织本身更有诊断价值，因为骨组织脱钙的处理过程可能影响免疫组化结果。该病例活检组织可见肾形核或马蹄形核的肿瘤细胞，文献复习显示这一表现较为罕见。而CD30的弥漫阳性（>80%肿瘤细胞）是ALCL的特征性改变，有助于与其他淋巴瘤相鉴别。   原发骨ALCL的预后差于其他类型PBL，5年总生存率约42%，而PBL整体5年生存率可达62%~76%。目前标准的一线治疗是CHOP方案，联合使用抗CD30的抗体偶联药物维布妥昔单抗可能进一步改善预后。对于ALK阳性的复发难治性ALCL，酪氨酸激酶抑制剂克唑替尼可能是一个新的治疗选择。     原发骨淋巴瘤罕见且容易漏诊，临床上对于伴有危险信号的腰背痛，如疼痛进行性加重、炎性指标持续升高、影像学提示骨质破坏等，可以完善全身骨骼评估如骨扫描或PET-CT。必要时行CT引导下骨活检明确病理诊断，取材部位应选择PET-CT显示的活跃病灶。病理诊断需要注意典型的肿瘤细胞形态和免疫表型。 原发骨间变性大细胞淋巴瘤是一种罕见的淋巴瘤亚型，可以无淋巴结肿大表现，单纯表现为骨受累。确诊后应尽早给予以蒽环类为主的联合化疗，必要时行造血干细胞移植。对于ALK阳性的难治复发病例，酪氨酸激酶抑制剂可能提供新的治疗机会。