血液科

间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）最常见症状为发热和骨痛，通常以淋巴结病变为主，仅20%出现淋巴外受累，常累及皮肤、肝脏或胃肠道，极少表现为单纯的骨骼受累。   患者，男性，20多岁，既往健康。主因“腰背部疼痛伴炎性指标升高1个月余”于2022年6月就诊。1个月前患者在搬举重物后出现腰背部疼痛，无明确外伤史或其他危险信号，当时考虑肌肉劳损，予以口服NSAIDs和卧床休息治疗。1个月后，患者因腰痛加重伴左下肢放射痛于急诊就诊。查体示左骶髂关节压痛，神经系统检查未见异常。患者否认发热、纳差、盗汗或体重减轻。考虑病情进展，收入院进一步检查。   血常规、肝肾功能未见异常，ESR59mm/h，CRP50mg/L。脊柱平片未见骨折。全脊柱MRI示C3椎体骨髓水肿，T12、L5弥漫性骨髓水肿明显，T12椎体前缘楔形变。结合临床，考虑为急性许莫氏结节，与骨科讨论后予以腰背架固定并口服止痛药物，择期复查。    3周后，患者再次因难以缓解的腰痛急诊就诊，ESR、CRP分别升至62mm/h和55mg/L。全套血、尿培养及布鲁氏杆菌、EB病毒、巨细胞病毒血清学筛查阴性，HLA-B27阴性。虽然病史不支持脊柱关节病诊断，但仍请风湿科会诊。复查脊柱及骶髂关节MRI示T12椎弓根破坏及膨胀。鉴别诊断包括骨髓瘤/淋巴瘤、郎格罕细胞组织细胞增生症（LCH）或慢性复发性多灶性骨髓炎（CRMO）。胸腹盆CT未见肿瘤原发灶、淋巴结肿大或肝脾肿大。   患者接受了第一次T12椎体活检，病理示：在纤维黏液样间质内见梭形的骨组织，伴少许慢性炎性细胞浸润，未见密集的非典型淋巴细胞浸润、多核巨细胞或肉芽肿。免疫组化示上皮细胞标记物阴性。虽然部位不典型，但组织学特点倾向于成骨纤维异常增生症（OFD）或牙龈瘤。鉴于这一罕见的病理诊断，标本被送至外院专家复核，外院病理科医师认为没有明确的骨恶性肿瘤证据，组织学改变更符合骨重塑。    3个月后复查MRI示病灶较前稳定，未见新发脊柱病变。但患者门诊随访时仍诉腰痛进行性加重，每日需服用NSAIDs，ESR、CRP进一步升高至76mm/h和62mg/L。全身骨扫描示T1、T8、T12、L3以及颅底、多根肋骨、左髂骨、右髋臼及耻骨有放射性浓聚灶，提示弥漫性骨病变。建议PET-CT检查并再次行骨活检明确诊断。PET-CT示颅底、T1/2/9/11、L2/3及多根肋骨见多发代谢增高灶，部分伴骨质破坏，其中左髂骨受累最为广泛，但T12椎体未见异常放射性摄取。淋巴结、脾脏及肝脏未见异常。   在 PET-CT的指导下，对左髂骨病变进行了第二次CT引导下骨活检，病理学检查证实为间变性大细胞淋巴瘤，典型表现为骨髓组织被大量游离的恶性细胞取代，可见肾形或马蹄形核。免疫组化示瘤细胞CD30弥漫阳性。血液科会诊后完善了骨髓穿刺涂片及活检，未见骨髓受累。最终诊断为ALK阴性原发骨间变性大细胞淋巴瘤，Ann-Arbor分期IVA期（骨髓未受累）。给予BV-CHP（维布妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、泼尼松）方案化疗，计划6个周期后行自体造血干细胞移植。第4个疗程结束后复查PET-CT，原发病灶代谢明显下降，提示治疗反应良好。目前患者已完成全部6个周期化疗，正在等待自体干细胞移植。    骨原发性淋巴瘤（PBL）罕见且容易漏诊。尽管该患者发病年龄较轻，但顽固性的腰背痛伴炎性指标持续升高已经提示存在危险信号，需要引起足够重视并完善相关检查。    最初的影像学表现确实容易误诊为急性许莫氏结节。许莫氏结节是椎间盘组织通过终板软骨缺损处膨出至椎体所致，多因脊柱过度负荷而发生，通常无症状，但也可引起背痛。然而，持续加重且难以缓解的疼痛、炎症指标显著升高以及椎体溶骨性破坏应该高度怀疑其他更严重的病因。腰痛伴危险信号提示需要进一步检查，包括实验室检查（如血常规、生化、炎性指标、骨代谢指标等）和影像学检查。CT和MRI有助于发现局部骨破坏，但不能评估全身骨骼受累情况，容易忽视骨髓弥漫性病变。骨扫描和PET-CT可以更全面地评估骨骼受累范围，PET-CT在鉴别良恶性病变方面更有优势。   此患者第二次MRI后主要鉴别诊断包括骨髓瘤/淋巴瘤、LCH或CRMO。由于胸腹盆未见肿大淋巴结、肝脾肿大，淋巴瘤的可能性被认为不大。缺乏典型的皮疹、肺部受累以及发病年龄偏大使LCH的可能性降低。但病情进展性加重提示仍需进一步明确诊断，因此行骨活检。初次T12椎体活检病理学诊断为OFD或牙龈瘤，这两种良性骨肿瘤多发生于下肢长骨如胫骨，累及椎体并不多见。病理科医生也难以确诊，建议随访观察。   3个月后的随访显示患者病情持续恶化，全身多发骨质破坏提示弥漫性骨病变而非单纯的脊柱问题。鉴别诊断包括骨转移瘤、骨髓瘤、LCH等。PET-CT检查未发现原发肿瘤，提示骨髓瘤或淋巴瘤可能性大。但PET-CT显示T12椎体无放射性浓聚，这可能是初次活检阴性的原因。因此，选择PET-CT显示的活跃病灶（如左髂骨）进行二次活检十分必要，最终明确了ALCL的诊断。   病理学检查对PBL的诊断至关重要。活检取材于受侵犯的骨膜下软组织可能比骨组织本身更有诊断价值，因为骨组织脱钙的处理过程可能影响免疫组化结果。该病例活检组织可见肾形核或马蹄形核的肿瘤细胞，文献复习显示这一表现较为罕见。而CD30的弥漫阳性（>80%肿瘤细胞）是ALCL的特征性改变，有助于与其他淋巴瘤相鉴别。   原发骨ALCL的预后差于其他类型PBL，5年总生存率约42%，而PBL整体5年生存率可达62%~76%。目前标准的一线治疗是CHOP方案，联合使用抗CD30的抗体偶联药物维布妥昔单抗可能进一步改善预后。对于ALK阳性的复发难治性ALCL，酪氨酸激酶抑制剂克唑替尼可能是一个新的治疗选择。     原发骨淋巴瘤罕见且容易漏诊，临床上对于伴有危险信号的腰背痛，如疼痛进行性加重、炎性指标持续升高、影像学提示骨质破坏等，可以完善全身骨骼评估如骨扫描或PET-CT。必要时行CT引导下骨活检明确病理诊断，取材部位应选择PET-CT显示的活跃病灶。病理诊断需要注意典型的肿瘤细胞形态和免疫表型。 原发骨间变性大细胞淋巴瘤是一种罕见的淋巴瘤亚型，可以无淋巴结肿大表现，单纯表现为骨受累。确诊后应尽早给予以蒽环类为主的联合化疗，必要时行造血干细胞移植。对于ALK阳性的难治复发病例，酪氨酸激酶抑制剂可能提供新的治疗机会。

精准诊断1例鼻腔NK/T细胞淋巴瘤并噬血细胞综合征血液科 李杰（通讯员） 杨洁 供稿2013年8月22日，血液科收治一例不明原因发热患者。患者男性，24岁，因高热20余天就诊，体温最高时达40.0℃。入院前曾于当地医院接受抗细菌、抗病毒、退热等治疗，效果不佳。入院查体：全身未触及淋巴结肿大，右侧扁桃体Ⅲ度肿大，左侧扁桃体Ⅱ度肿大，咽部略充血水肿，胸骨中下1/3段压痛。余查体未见明显异常。血液分析：WBC 2.0×109/L，N65.0%，Hb119g/L，PLT 104×109/L。尿常规：蛋白（±）。CRP 21.10mg/L。生化：ALT 331 IU/L，AST 221 IU/L，LDH 714Iu/l, 羟丁酸脱氢酶 619Iu/l。ASO：437.00U/mL。T细胞亚群：CD4/CD8 0.69%。凝血四项示：APTT 41.2秒、FIB1.83g/L。铁蛋白＞2000ng/ml。心脏彩超示：三尖瓣少量反流。腹部CT示脾大。骨髓检查示偶见吞噬细胞。抗体十项、布氏杆菌试验、ANCA、抗心磷脂抗体阴性。血沉正常。HIV+TP阴性。真菌D检测阴性。多次血培养、骨髓培养未见细菌生长。给予抗感染治疗效果不佳，患者仍间断发热。根据患者有发热、脾大，骨髓有噬血细胞现象等特征，初步考虑为“噬血细胞综合征”，转入我科进一步诊治。转入我科后郝洪岭主任医师查房，对患者进行了全面细致的病史询问及体格检查。在与患者交谈时，郝主任发现患者讲话有类似感冒样的鼻音。于是重点检查了患者鼻腔，发现鼻腔黏膜增厚、充血、分泌物增多，以右侧鼻腔为著。再详细追问病史，患者诉5年前曾因“鼻中隔偏曲”行手术矫正治疗。术后间断出现鼻腔流浓涕，涕中带血，伴有发热，给予输液及退热治疗后可好转，但不足2月即再次出现发热。郝洪岭主任组织全科病例讨论：患者青年男性，目前的资料符合噬血细胞综合征的诊断条件。该综合征多继发于感染、肿瘤等疾病，肿瘤性疾病中以淋巴瘤更多见，特别是T细胞淋巴瘤。本患者无明显感染证据且抗感染疗效不佳，故感染相关性噬血细胞综合征可能性不大。结合上述病史及鼻腔查体所见，应高度警惕鼻腔NK/T细胞淋巴瘤之可能，并指示立即请耳鼻喉科会诊行纤维鼻咽镜检查。镜下见鼻腔黏膜轻度充血，较多粘稠分泌物，右侧下鼻甲中后部黏膜糜烂易出血。鼻甲粘膜病理：非霍奇金淋巴瘤，NK/T细胞型。免疫组化染色：CD3（+++），CD43（+++），CD56（+），CD20（+），CD21（-），CD79a（+），ki-67阳性率约60%。病理切片同时送北京会诊：CD3ξ+，CD20-，ki67 ＞80%+，CD56+，GramB多量+，TIA1多量+，CD8多量+，EBER多量+。会诊结论：（右侧鼻甲粘膜组织）非霍奇金淋巴瘤（WHO：NK/T细胞淋巴瘤）。我科进一步完善相关检查，副鼻窦及颈部CT：鼻咽部较饱满；双侧颈动脉鞘区及胸锁乳突肌深部多发淋巴结肿大；双侧鼻腔内软组织密度影，左侧较明显，占位不除外，建议活检；鼻中隔骨质结构似欠连续，前部未见明确显示；双侧副鼻窦粘膜增厚。综合上述检查结果，确诊为“鼻腔NK/T细胞淋巴瘤（Ⅳ期B，IPI积分3分，高中危）”。给予EPOCH方案化疗，患者体温正常，鼻塞、流脓血涕等症状明显改善，病情好转出院。噬血细胞综合征并非独立的疾病实体，诊断需满足以下8条中至少5条：1.发热，持续＞7d，体温＞38.5℃；2.脾脏肿大（肋下缘≥3cm）；3.血细胞减少（外周血中至少有两系以上减少）：血红蛋白＜90g/L，血小板＜100×109/L，中性粒细胞小于1.0×109/L，且非骨髓造血功能减低所致；4.高甘油三脂血症（≥3.0mmol/L）和/或低纤维蛋白原血症（≤1.5g/L）；5.骨髓、脾脏或淋巴结中发现噬血现象；6.NK细胞活性减低或缺失；7.铁蛋白≥500ug/L；8.可溶性IL-2受体（sCD25）水平明显升高。本例患者符合诊断标准。噬血细胞综合征除罕见的家族性之外，多继发于感染、创伤、肿瘤等。在肿瘤性疾病中，以淋巴瘤继发噬血细胞综合征最为多见。 淋巴瘤是淋巴造血系统的恶性肿瘤，根据肿瘤病理类型，又可分为许多种不同的亚型。近年来，我国淋巴瘤发病率呈上升趋势。许多淋巴瘤患者以发热为首发甚至是唯一的临床表现，缺乏其他有诊断意义的症状和体征，给诊断造成困难。如本例鼻腔NK/T细胞淋巴瘤即属于非霍奇金淋巴瘤，相对少见，早期临床症状缺乏特异性。因此，对于不明原因发热或符合噬血细胞综合征表现的患者，应高度警惕淋巴瘤的可能。除完善相关实验室检查外，全面仔细的体格检查及详细的病史询问十分重要。本患者曾就诊于多家医院及科室，但均未重视患者病史，在体格检查方面亦有所不足。转入我科后，郝洪岭主任组织全科对患者进行了细致入微的体格检查，发现了极易被忽略的鼻腔异常表现，并紧紧抓住这一线索，详细追问病史并完善一系列检查，最终明确了诊断，减轻了患者的痛苦及经济负担。

通常在健康体检时也包括血常规化验检查，可见其重要性。人在生病时，血液中各种细胞成分的数量会发生变化，血常规检查简便、快速、易行，能够帮助医生迅速了解病人的血液基本变化，为进一步判断疾病提供有用线索。但对于平常人来说，化验单上一排排的英文缩写字母和数字就像天书一般，很难读懂。下面简明扼要地介绍血常规化验单中的主要项目和意义，当您再面对它时，可以一目了然，做到心中有数。血常规化验包括很多项目，但主要有血红蛋白测定、白细胞计数及分类、血小板计数等3项。看血常规化验单，重点看以下几个方面。一、 血红蛋白(Hb)：血红蛋白是红细胞内参与氧气运输的一种蛋白质，铁、叶酸、维生素B12是其合成的重要原料。正常男性为(120～160) g/L，女性为(110～150) g/L。血红蛋白低于正常水平称之为贫血，可见于多种疾病：①造血原料不足引起的缺铁性贫血，营养不良性贫血。②骨髓造血功能衰竭如再生障碍性贫血。③各种急性、慢性失血所致红细胞丢失过多如严重外伤失血、溃疡病出血、月经过多、痔疮或肛裂出血。④红细胞破坏过多引起的各种溶血性贫血。⑤恶性肿瘤细胞侵犯骨髓，如各种白血病、骨髓瘤、骨髓转移癌等。血红蛋白增高常见于： 真性红细胞增多症，呕吐、腹泻等严重脱水，严重烧伤，大量长期吸烟，慢性支气管炎、肺原性心脏病，先天性心脏病，某些肾脏疾病，高山地区的居民等。如发现血红蛋白结果异常，应注意查看是否同时伴有白细胞数、血小板及网织红细胞数目异常，必要时应做骨髓穿刺检查，因为这些数据对于进一步明确贫血的病因非常重要。同时应听从血液科医师的指导，不可自作主张乱服药，以免延误诊治。二、 白细胞计数(WBC)及分类血液中的白细胞俗称“白血球”，包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞。化验单中白细胞计数是指测定血液中白细胞的总数，分类是指计算上述各类白细胞的百分比。在不同的疾病状况下，可引起不同类型白细胞的数量变化。医生会根据白细胞的数量及百分比的变化来判断病因。正常成人WBC总数为(4.0～10)×109/L；分类百分比：中性粒细胞(Gran)占50％～70％，淋巴细胞(Lym)占20％～40％，单核细胞（Mono）占3%～8%，嗜酸性粒细胞0.5%～05%，嗜碱性粒细胞0～1%。白细胞减少常见于：①病毒性感染。如麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎、病毒性肝炎、病毒性感冒等。②某些细菌、原虫性感染。如伤寒、副伤寒、疟疾、黑热病，以及严重感染如粟粒性结核、严重败血症等。③血液病如再生障碍性贫血、白细胞不增多性白血病、急性粒细胞缺乏症、恶性组织细胞增生症等。④某些药物及化学试剂及放射线影响，如磺胺药、氯霉素、抗肿瘤药、化妆品、不合格装修材料等。白细胞增多常见于：①全身或局部感染，如大叶性肺炎、急性扁桃体炎、流行性脑脊髓膜炎、丹毒、急性阑尾炎、白喉等。②明显的白细胞升高应警惕白血病的可能。③某些肿瘤可致白细胞升高。④外伤或组织坏死，如大面积烧伤等。淋巴细胞增多常见于结核病、病毒感染、百日咳、急性或慢性淋巴细胞白血病等。中性粒细胞减少时，淋巴细胞比例会相对升高。嗜酸性粒细胞增多，常见于过敏性疾病，如支气管哮喘、荨麻疹、剥脱性皮炎、肠道寄生虫病等；某些白血病也可伴有嗜酸性粒细胞升高。应提醒注意，血液中的白细胞数量是动态变化的，有些生理情况下可能会出现一过性波动，如餐后、剧烈运动等，另外也可能出现仪器测量误差。因此发现白细胞计数异常时不必过于惊慌，至少要复查一次，尽早到血液科就诊。三、 血小板计数(PLT)PLT的正常值范围为（100~300）×109/L。血小板的主要功能是参与机体的止血与凝血。血小板数量过高血液会处于高凝状态，容易发生血栓，过低则容易发生出血如鼻衄、牙龈出血、皮肤出血点或瘀斑等。血小板升高常见于血液疾病如原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病等，某些感染、恶性肿瘤、缺铁性贫血、脾切除后、运动后等也可有血小板增高。血小板减少常见于：原发性血小板减少性紫癜，系统性红斑狼疮，脾功能亢进，弥漫性血管内凝血，某些药物所致以及血小板生成减少如再生障碍性贫血、急性白血病、恶性肿瘤骨髓转移等。 血常规检查是临床上很常用的检验方法，报告单中的项目比较多，所以在看报告单时，不可孤立地看某一项，必须把各项化验结果综合分析，医生也会根据你的临床症状以及体格检查的情况做进一步的诊疗处理。