呼吸内科

放线菌病(Pulmonary actionmycosis)系由厌氧的放线菌感染肺部引起的慢性化脓性肉芽肿疾病。1.1 病原学及流行病学 放线菌属为兼性厌氧菌，革兰氏染色阳性，属于放线菌目。常寄生于人类或动物口腔龋齿、扁桃体隐窝，上呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道（女性外生殖器）。致病菌多为衣氏（以色列）放线菌，其他少见菌种有内氏放线菌、龋齿放线菌等。肺放线菌病发病率极低，年发病率约为1/300000，但其在肺部致死疾病比例占到15%。可发生于各个年龄组，以青壮年发病率最高，男女患病比约为3:1。当患者有肺气肿、慢性支气管炎、支气管扩张等呼吸系统疾患时（即使处于早期轻度阶段）其合并肺放线菌感染发病率明显增加。酗酒、口腔卫生不良、原有相关口腔疾病是肺放线菌感染的危险因素。随着人们生活质量提高、卫生条件改善及治疗手段改进，放线菌感染率已显著降低。1.2 发病机制 肺放线菌病多伴发于因口咽部分泌物吸入细小支气管引起的肺不张、肺炎，直接感染源可来自颅脑、颈部或腹腔感染灶。无抗生素时代，腹腔感染经横膈播散至胸腔引起肺部放线菌感染是主要致病途径；随着抗生素普及应用，上述感染途径已大大降低。组织病理学示：病灶组织内可见急性炎症包绕在纤维肉芽组织外，可见特征性“硫磺颗粒”。“硫磺颗粒”由放线菌、巨噬细胞、类上皮细胞、多核巨细胞、嗜酸粒细胞和浆细胞及外层纤维蛋白包裹，呈黄色，核心部分是菌丝缠结而成，菌丝向四周放射状排列，形成菊花状，菌丝末端有胶质样物质，组成鞘包围，膨大呈棒状，折光性强。1.3 临床特征及诊断 多表现为慢性进展型疾病，伴低热或不规则热、咳嗽、咳血、咳浓性粘液痰、胸痛、体重减轻等症状，类似于恶性肿瘤或肺结核。几乎半数肺放线菌病患者胸部X线检查可见2个或2个以上的肺空洞，但肿瘤或结核引起的内脏损伤组织中无硫磺颗粒形成，故可通过病理组织学检查相鉴别。当病变累及肺部及相邻胸膜引起胸腔积液、脓胸、胸膜肥厚及相邻肋骨损害时，应高度警惕肺放线菌感染。早期无特异性症状及体征，早期确诊率低仅不到7%。放线菌为厌氧菌，很难通过一般痰培养检测，且其为能寄生于机体坏死组织内的腐生菌，偶会于癌症患者的痰液中检出，使之更易引起误诊或漏诊。临床上可通过纤维支气管镜在X线断层扫描定位及超声引导下获取病变组织用于诊断。病检组织标本应置于无氧环境下，原代培养至分裂增殖需2-4周，半选择培养基可加快其分裂增殖的速率。免疫荧光可以分辨出经福尔马林固定的组织标本中所含的硫磺颗粒，因此确诊应综合临床及病理检查：细菌培养阳性，病检确定发现硫磺颗粒同时结合临床症状、体征及抗生素治疗效果。肺结核、霉菌感染、隐球菌感染、厌氧菌感染、支气管肺癌、淋巴瘤、间皮瘤、肺梗塞等疾病为肺放线菌的鉴别诊断。1.4 治疗 肺放线菌病是种可致死性感染性疾病，早期治疗治愈率高达90%。通过大量随机对照实验及临床观察证实青霉素为治疗放线菌感染的首选抗生素，但治疗方案应个体化，一般推荐剂量为：最初每天给予青霉素静脉注射1800-2400万单位，持续2-6周后继续给予青霉素或阿莫西林维持治疗6-12个月。青霉素过敏者可改用四环素替代治疗，孕妇可换用红霉素，氯霉素及克林霉素也可供选择。手术治疗目前尚有争议，在已有并发症如脓胸、窦道、肺脓肿等发生时单纯抗生素抗感染治疗效果不佳，需通过外科引流脓肿、脓胸同时切除窦道，术后立即给予抗生素作用于术区以防感染扩散。目前经皮穿刺引流术联合内科药物治疗是一种为多数临床医生赞同的治疗方式。近期有国外研究组应用短期疗法治愈此类扩散性胸部放线菌感染。Kinnear和Macfarlare报道了用抗生素治愈的19例胸部放线菌病患者平均时间为6周（最短时间为1周，最长为6个月），其中7例患者同时行手术治疗。Hsieh等用青霉素静脉注射2周再持续给予3个月静脉注射成功治愈16例患者，如有较大范围胸部或腹部感染灶者不能使用短期疗法（除非感染灶被切除）。术后必须使用足量抗生素，否则会引起严重并发症如支气管胸膜瘘或脓胸。目前尚无证据表明肺放线菌感染与机体免疫力低下直接相关，但据统计散发的各病例多见于HIV感染患者、急性白血病化疗期、肺或（和）肾移植术后及激素治疗期等免疫力低下或者缺陷患者。（引自：王争力，郭金雄，李健。肺放线菌病与肺诺卡菌病的回顾及进展，当代医学(学术版), 2007年 09期）

一、术前准备同纤维支气管镜(纤支镜) 术前准备,常规在纤支镜气道检查后于活检刷检前做BAL。局部麻醉剂为2 %利多卡因。 二、BAL 操作技术 1. 灌洗部位选择:对弥漫性间质性肺疾病选择右肺中叶(B1 或B5 ) 或左肺舌段,局限性肺病变则在相应支气管肺段进行BAL。 2. BAL 操作步骤: (1) 首先在要灌洗的肺段经活检孔通过一细硅胶管注2 %利多卡因1～2ml ,做灌洗肺段局部麻醉; (2) 然后将纤支镜顶端紧密楔人段或亚段支气管开口处,再经活检孔通过硅胶管快速注入37 ℃灭菌生理盐水,每次25～50ml ,总量100～250ml ,一般不超过300ml ; ( 3 ) 立即用50 ～100mmHg(1mmHg = 0. 133kPa) 负压吸引回收灌洗液, 通常回收率为40 %～60 %; (4) 将回收液体立即用双层无菌纱布过滤除去粘液,并记录总量; (5) 装入硅塑瓶或涂硅灭菌玻璃容器中(减少细胞粘附) ,置于含有冰块的保温瓶中,立即送往实验室检查。支气管肺泡灌洗液(BALF) 实验室检查 一、BALF 细胞总数和分类计数检测 1. 将上述回收灌洗液装入塑料离心管内, 在4 ℃下以1 200r/ min 离心10min ,上清(原液或10 倍浓缩) - 70 ℃储存,用做可溶性成分的检测。 2. 经离心沉淀的细胞成分用Hank’s液(不含Ca2 + 、Mg2 + ) 在同样条件离心冲洗2 次, 每次5min。弃去上清后加Hank’s 液3～5 ml 制成细胞悬液。也可以应用灌洗原液以减少细胞丢失。 3. 在改良的Neubauer 计数台上计数BALF 中细胞总数,一般以1 ×109/ L表示。如果细胞数过高时,再用Hank’s液稀释,调整细胞数为5 ×109/ L ,并同时将试管浸入碎冰块中备用。 4. 细胞分类计数:采用细胞离心涂片装置,加入备用细胞悬液(细胞浓度为5 ×109/ L) 100μl ,在4 ℃下以1 200 r/min 离心10 min ,通过离心作用将一定数量的BALF 细胞直接平铺于载玻片。取下载玻片立即用冷风吹干,置于无水乙醇中固定30 min 后进行染色,一般别Wright 或HE 染色。 5. 在40 倍光学显微镜下计数200个细胞,进行细胞分类计数。 二、BALF 中T 淋巴细胞亚群的检测 1. 采用间接免疫荧光法,将上述获得的BALF 细胞成分,用10 %小牛血清RPMI 1640 培养液3～5ml 制成细胞悬液。 2. 将细胞悬液倒人平皿中,置于37 ℃5 %CO2 培养箱中孵育2h ,进行贴壁处理,去除肺泡巨噬细胞。 3. 取出细胞悬液,再用Hank’s 液冲洗离心1 次,弃上清留20～100μl 。经贴壁处理后的细胞悬液中,肺泡巨噬细胞显著减少,淋巴细胞相对增多。 4. 将经贴壁处理的细胞悬液分装3个小锥形离心管内,每管20～30μl ,用微量加样器向标本中加单克隆抗体CD3 ,CD4 和CD8 各20～40μl ,混匀置于4 ℃冰箱中作用1～2h。 5. 取出标本,先用Hank’s 液冲洗离心2 次,以12 000 r/ min 离心20s ,然后加羊抗鼠荧光抗体各20～40μl ,置于4 ℃冰箱作用30min。 6. 取出标本用Hank’s 液以同样速度和时间离心冲洗2 次,弃上清留20μl充分混匀细胞,取1 滴于载玻片上加盖玻片。荧光显微镜下数200 个淋巴细胞并计算出标有荧光细胞的阳性率。几点说明: 1. 用于做支气管肺泡灌洗的纤支镜顶端直径应在5. 5～6. 0mm 左右,适紧密楔人段或亚段支气管管口,防止大气道分泌物混入和灌洗液外溢,保证BALF 回收量。 2. 在灌洗过程中咳嗽反射必须得到充分的抑制,否则易引起支气管壁粘膜损伤而造成灌洗液的混血,同时影响回收量。 3. 一份合格的BALF 标本应是:BALF 中没有大气道分泌物混入;回收率> 40 % ,存活细胞占95 %以上;红细胞< 10 %(除外创伤/ 出血因素) ,上皮细胞< 3 %～5 %;涂片细胞形态完整,无变形,分布均匀。 4. 由于BALF 中可溶性成分检测受诸多检测因素影响,如灌注量和回收量、肺泡上皮通透性等,致使肺泡衬液稀释度亦有所不同。尽管在做BALF 可溶性成分检测时采用内或外标记物进行标化,但检测结果仍存在着差异,其临床价值有限, 故本草案未做有关BALF 液性成分检测方法的规范。 5. 本规范不适于少量液体做支气管冲洗(BL) 和全肺灌洗技术的操作。 6. 健康非吸烟者BALF 细胞学检测正常参考值: (1) 细胞总分数:细胞总数(0. 9～0. 26) ×109/ L ,其中肺泡巨噬细胞0. 93 ±0. 03 ,淋巴细胞0. 07 ±0. 01 ,中性和嗜酸细胞均< 0. 01。(2) T 淋巴细胞亚群:总T细胞(CD3+ ) 0. 7 ,T辅助细胞(CD4+ ) 0. 5 ,T 抑制细胞(CD8+ ) 0.3 ,CD4+ / CD8+ 比值1. 5～1. 8。