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胎儿先天畸形
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胎儿静脉导管缺如一、概述静脉导管缺如是一种罕见的先天畸形，孕早期(11~13+周)研究报道，发生率为1/2532。二、胚胎发育与畸形特征正常情况下，脐静脉输送含氧量高的血液，部分通过静脉导管经下腔静脉、右心房、卵圆孔射入左心房。部分脐静脉血通过与左门脉相连营养肝，经肝静脉、下腔静脉入右心房。静脉导管至产后1~2天保持开放状态，产后6~7天，32%的静脉导管闭合，产后17~18天，89%闭合。在胚胎时期，存在着左、右脐静脉及左、右卵黄静脉，右脐静脉和左脐静脉近心段，在胚胎发育过程中退化。卵黄静脉形成肝窦网，残存部分形成胃区肝门静脉系统的大部分。左脐静脉远心端与肝窦沟通，形成静脉导管。原始静脉的退化异常和新生血管未发育或未吻合，可导致静脉导管缺失。静脉导管缺失胎儿，脐静脉主要通过以下方式连接:肝内分流(脐静脉与门静脉相连接)、肝外分流(脐静脉直接与体循环相连:脐静脉在肝上方直接连于下腔静脉，脐静脉在肝下方直接连于下腔静脉，通过脐周静脉引流，脐静脉直接连于髂静脉，脐静脉直接连于右心房)。部分病例可因某种原因，在胎儿生长发育过程中的某一阶段，出现静脉导管闭锁，脐静脉血流经门静脉循环回流入右心房。静脉导管常合并心扩大、水肿和门静脉发育不良或缺如。多篇文献报道了86例静脉导管缺如病例，肝内分流28例，肝外分流57例，肝内、外分流合并心扩大者分别为3例和46例，水肿者分别为10例和14例，门静脉发育不良或缺如1例和14例。静脉导管缺失合并其他异常:非整倍体染色体异常、局灶性肝坏死/钙化、膈疝、输尿管梗阻、颜面部畸形、Noonan综合征、心畸形等。三、超声特征1.上腹部横切面?二维和彩色多普勒检查均不能显示静脉导管，脉冲多普勒检查不能检测到静脉导管血流频谱。2.脐静脉走行异常(1)脐静脉进入胎儿腹腔后：进入肝与门静脉相连，由于静脉导管缺如，所有脐静脉血均经门静脉循环，最后回流入右心房，肝内门静脉较正常增粗。(2)脐静脉进入胎儿腹腔后：在肝表面或穿入肝表面行走，然后进入肝上段下腔静脉或直接进入右心房。(3)脐静脉进入胎儿腹腔后：脐静脉与胎儿腹壁静脉相连，腹壁静脉扩张，呈蜘蛛足状。(4)脐静脉进入胎儿腹腔后：脐静脉不向上行走，而是向下行走，汇入下腔静脉或髂静脉，使下腔静脉、髂静脉扩张。3.静脉导管闭锁者?二维可显示强回声的静脉导管，但彩色多普勒血流显像不能检出血流信号，亦不能检出静脉导管血流频谱。4.静脉导管缺如合并肝外分流者?重点观察门静脉系统情况，部分病例会合并门静脉系统缺如或发育不良。四、临床处理及预后肝内分流者，脐静脉血直接灌注肝，造成肝高灌注及门静脉高压，这将导致肝细胞损害、血浆蛋白合成及分泌功能受损。肝外分流者，出现心力衰竭、胎儿水肿、产后肝功能异常等发生的概率增高。静脉导管缺失的预后与是否合并其他畸形、染色体异常、脐静脉分流的方式有关。据多篇文献报道共110例静脉导管缺失胎儿，40%合并其他严重结构畸形或染色体异常，预后不良;单发静脉导管缺失的64例(58.2%，64/110)，存活并预后良好的43例(67.2%，43/64)。?根据《胎儿畸形产前诊断学》内容编辑?????窦肇华医生的科普号
从疑惑到安心：谈谈胎儿脐膨出脐膨出（exomphalos或omphalocele)是一种腹壁缺损的先天性畸形，是由于胚胎在6~10周时腹中部脐周腹壁发育缺陷，在脐孔周围发生皮肤、肌肉和筋膜缺损，使胎儿生理性中肠疝延迟消失甚至不消失，腹腔内容物突出于脐带内腹壁外，突出物表面覆盖腹膜、羊膜或脐带华通胶，脐带与疝囊相连。这些突出内容物被腹膜及脐血管包围，突出的内脏一般为小肠，严重的肝、胃等都可以疝入脐腔。脐膨出示意图脐膨出（exomphalos或omphalocele)是一种腹壁缺损的先天性畸形，是由于胚胎在6~10周时腹中部脐周腹壁发育缺陷，在脐孔周围发生皮肤、肌肉和筋膜缺损，使胎儿生理性中肠疝延迟消失甚至不消失，腹腔内容物突出于脐带内腹壁外，膨出物表面覆盖腹膜、羊膜或脐带华通胶，脐带与疝囊相连。这些突出内容物被腹膜及脐血管包围，突出的内脏一般为小肠，严重者的肝、胃等都可以疝入。孕期超声可于孕12周时发现，当腹部膨出包块横径＞7mm，头臀长＞44mm要考虑脐膨出的可能，脐膨出可于孕12周超声确诊。超声是腹壁缺损首选检查，可以提供缺损大小、疾病鉴别(有无囊膜覆盖)、仙出物性质(有无肝脏)及所占比例、胎儿腹腔发育情况(腹围)、生长发育有无迟缓，有无合并畸形、羊水量等信息。既往脐膨出的治疗不尽满意，死亡率较高，但随着新生儿科、新生儿外科、产前诊断、麻醉科等学科的发展，目前该疾病的生存率大于97%。1.脐膨出多于孕12周发现，并不可怕，并非不可救治，生存率大于97%脐膨出通常在孕期通过超声检查被发现，尤其是在孕12周以后，随着胎儿的成长和腹壁组织的逐渐发育，腹壁缺损和突出的脏器变得更加明显。然而，这一发现并不意味着灾难的降临。现代医疗技术已经能够很好地处理脐膨出，尤其是在不合并其他严重畸形的情况下，患儿的生存率可以高达97%以上。因此，孕妇和家属无需过度恐慌，应积极配合医生的治疗建议。2.脐膨出不合并染色体异常、严重心肺畸形以及其他重大畸形的情况下，在医学意义上是可以继续妊娠脐膨出的发生与多种因素有关，包括染色体异常、孕期感染、药物暴露等。然而，并非所有脐膨出的胎儿都伴有严重的染色体异常或心肺畸形。在排除这些严重并发症的情况下，从医学角度来看，是可以继续妊娠的。这要求医生在产前进行详细的检查和评估，确保胎儿的整体健康状况，并制定相应的治疗计划。若未合并染色体异常和(或)严重心肺畸形，存活率高，目生活质量类同正常儿童，合并一种或多种畸形时，存活率显著降低。胎儿脐膨出小于28周合并染色体异常和（或）严重多发畸形，可选择终止妊娠。未合并染色体异常和(或)严重心肺畸形时，存活率可高达97%。3.大多数妇产科、儿科医师对脐膨出认识不够，需要专科的新生儿外科医师产前介入由于脐膨出是一种相对少见的疾病，既往死亡率高，加上当地并不能开展手术治疗，故许多产前诊断、妇产科和儿科医师对脐膨出的预后了解不够深入，对其治疗、预后的认知仍停留在上个十年的时代，因此，在产前检查和诊断过程中，需要专科的新生儿外科医师的介入，产前新生儿外科医生能够准确评估胎儿的病情，并制定个性化的治疗方案。这不仅有助于提高诊断的准确性，还能为患儿争取到最佳的治疗时机。一般情况下专科儿童有医院或者妇产科专科医院会设立独立的新生儿外科提供专科医疗咨询。4.发现脐膨出需要做什么？a)常规NT检查，注意胎儿颈部透明层厚度，超过2.5及以上，需要注意排查其他染色体问题。b)脐膨出胎儿最重要的3项检查：1.18-22周之间可以做羊水穿刺，排查胎儿重要染色体问题。羊水检查包括以下项目：1、染色体核型；2.基因芯片；BWS甲基化；4、全外显（经济条件允许下）。2.20-24周之间进行四维大排畸彩超检查。3.24-28周可以做心脏彩超检查，排查先天性心脏病。c)常规检查：32周开始，每周需要进行检查和胎心监护各一次。5.脐膨出的治疗方案脐膨出的治疗方法主要包括手术治疗和保守治疗：手术治疗：绝大部分患儿需生后限期手术（并非生后即刻手术，一般生后24-48h完善相关心肺检查，待新生儿循环转环后手术干预，这样可以降低肺动脉高压的发生率），手术是将膨出的脏器回纳入腹腔并进行腹壁肌层、皮肤修补。手术方法包括一期修补法（直接修补、筋膜修补等）、二期修补（一期仅仅行soil带修补，术后1~2周腹壁修补）、分期修补法（一期直接修补后一年之后修补缺损腹部肌层）等，具体方法需根据患儿腹壁发育、脐膨出大小等综合衡量。保守治疗：对于全身情况差、腹壁发育极差、心肺功能差、有明显合并症等的患儿，可行保守治疗。保守治疗包括使用结痂剂使囊膜干燥结痂，待其自然愈合后再行腹壁肌层修补术。6．脐膨出往往能够获得良好的预后，预产妇家庭需要更多心理帮助目前医学技术为脐膨出的治疗提供了多种方案，包括手术修复腹壁缺损、保护突出的腹腔脏器等。在经验丰富的医疗团队和手术技术的支持下，许多患儿能够在出生后接受到有效的治疗，大多数都能获得良好的预后。这些成功案例不仅增强了医生和家庭的信心，也证明了脐膨出并非不可战胜的难题。然而，面对孩子的这一疾病，预产妇家庭往往要经历一系列的心理波动。从最初的震惊、否认，到随后的焦虑、恐惧、内疚和自责，这些负面情绪可能像沉重的包袱一样压在他们心头。他们不仅要面对孩子的健康问题，还要应对社会舆论、亲友询问以及未来不确定性的压力。这些心理挑战如果不得到及时有效的处理，可能会对家庭关系、亲子关系乃至整个家庭的心理健康造成长期的不良影响，为预产妇家庭提供心理支持显得尤为重要。为了更好地服务脐膨出患儿及其家庭，深圳市妇幼保健院成立了脐膨出多学科诊疗团队（胎儿结构畸形MDT）。该团队由产前诊断中心（母胎医学中心）、产科、新生儿科、儿外科/新生儿外科、手术麻醉科等多个科室的专家组成，具备强大的综合诊疗能力。从产前诊断、评估到产后治疗、康复，团队为患儿提供全流程、全方位的服务。这不仅提高了治疗效率和质量，还减轻了患儿家庭的经济和心理负担。结语脐膨出虽然是一种前腹壁畸形，但并不可怕。通过及时的产前检查、准确的诊断和专业的治疗，大多数患儿都能获得良好的预后。同时，我们也呼吁广大孕妇和家属保持积极的心态，相信医学的力量，与医生共同努力，为患儿的健康和未来保驾护航。特别提示：脐膨出目前有公益组织在帮助全国的脐膨出宝宝，搜索“关爱脐膨出孩子”微信公众号，另有微信群提供治疗和心理辅导。李跃东医生的科普号