深圳市人民医院

患者老年女性，左肺结节行胸腔镜下切除，右肺仍有小结节随诊期间稍有增大，考虑多原发早期肺癌，行CT引导下微波消融治疗。右肺小结节微波消融针准确穿刺病灶并进行消融治疗。治疗结束消融范围覆盖病灶，提示肿瘤完全灭活，无明显气胸。点评：肺小结节消融多数情况下比较简单，甚至可算是举手之劳。但是这个案例比较特殊，一方面病灶被肋骨阻挡，且紧靠脊柱，要准确穿刺难度较大，另一方面病灶靠近骨骼，微波消融疼痛剧烈，如何避免疼痛及严重的胸膜损伤都需要长期经验积累才能顺利完成手术。

说到饮水降压这个事情，还是要感激王光义教授。王光义教授是贵阳医学院附属医院针灸推拿康复科主任。我这辈子都很感激他，每逢教师节和过年必定要和老师送上祝福。 在2008年，当时我还在上大学本科，我们把研究饮水防治高血压的如上想法告诉了王教授。他详细地询问了我们为什么认为饮水可以防治高血压。当时还是大学四年级的学生，我滔滔不绝地把中医的那一套肾水济心火论，西医的增加尿量以利于排除收缩血管物质论夸夸而谈起来，现在想起来那些疯狂的日子我真是嚣张。王教授听完以后，悠闲地点了支烟（吸烟有害健康）：“不错，很好。我也看过有饮水治疗胃溃疡的报道。研究称病人每日早上起来先喝1000ml温水，不用吃药，数月之后部分胃溃疡病人被治疗好了。你的想法有道理。有道理的，我就信。”之后，他和我聊了一些如何在工作期间开展研究的细节问题，以及可能会遇到的困难。我是去讨点经费的，因为想着到了实习地点，给高血压患者送一个有刻度的口杯不是很好么。王光义教授从他的口袋里直接掏现金给我们（当时和同学杨梅一起去拜访的）。还交待说：“研究是否成功事小，去医院好好实习是大。”这让我感动一辈子。 哲学上对于新事物的观点之一，当一个老教授肯定一个新论点，常常是对的；当老教授以经验去否定一个新论点时，常常是错误的。在为相关理论四处碰壁的经历中，我深刻体会了王教授的与众不同，接受新事物并赋予敏锐理性分析的能力。 图：回到母校和同学一起看望王光义教授（王光义：左起第4位）；其余是大学同学，左起第2位是贵州省人民医院儿科王红医生（每次中秋节前都寄了很多贵阳省医网红云腿月饼）；右起第2排站着那位为贵州省邮电医院高海军医生（每次去贵阳，高医生与他夫人都热情接待）；感谢贵阳的这些老师、同学们，还有很多...... 其次，在这个事情上面，我要非常感激两位梅子：杨梅（我的大学同学）和杨小梅（在黔东南州认识的一位菇凉）。我们最初的想法是不仅用饮水（生理需要量），还与口渴了才饮水（饮水不足）的两组高血压病人作对比，而且要用饮水组和服用降压药物的对比。如果条件允许的话，这种研究方法是非常正确的。但是事实上当我们瞄准在医院及附近的老年人主动迎上去，说：“大爷给您量下血压好吗？” 答曰：“不用、不不不，给别人量去吧。”很多时候主动去给人测量血压，会让人家觉得我们有所图，是个“骗子”。 在凯里黔东南州人民医院实习只有6个月实习时间，这样下去，这个课题是没有办法研究了。一个晴朗的下午，同在凯里另一家医院（418医院、贵阳医学院第二附属医院）实习的杨梅说她的带教老师邹兵医生是黔东南本地人。师生关系不错，邹兵医生建议带我们到苗寨去。那里比较偏远，可以筛选到没有用药的高血压村民。邹兵医生还组织其他3个实习同学给我们认识。人多力量大，这让我们激动不已。现在回想起来，我们这给想法会得到邹兵医生的支持，肯定是梅子和他细细解说，让他对我们的研究产生了兴趣。 我们去了凯里的鸭塘镇中坝村。那是一个神奇的苗寨。邹兵医生的老家就在那里。我们乘坐7路公交车。当时是5角/人。道路崎岖不平，山路蜿蜒，好在不太远，大约一个小时，我们到达了中坝村。是7路公交车的终点站。下车后遇上了一个胖乎乎，50多岁的男性，是当地小学校长。他邀请我们去喝酒（那是一个人们非常爱喝酒的地方）。邹兵医生被拉了去。梅子说我们还要抓紧时间做工作，便婉言谢绝了。这让我非常感激梅子。良好的开始是成功的一半。如果我们从第一天开始就贪图玩乐，那么结果势必一败涂地。事实证明第一次是无比的成功。那一天，我们筛选到9个患有高血压的村民。 那时候的苗乡有木质的灰色老屋，有山、有水，有淳朴的人。在此刻回忆的时候，令我心驰神往。也不知道10年过去了，那里怎么样了。苗族人很爱喝酒。他们称喝酒为“吃酒”，敢情饮酒是和饭一样吃的。在我们做研究的日子里，尤其是春节期间（也逢上了2008年特大自然灾害雪凝天气），每到一家，常常被拉着“吃酒”，品尝腊肉。有位患有高血压的大妈本来有血压高引起的头痛症状明显，未曾就医。我们建议饮生理需要量的水后，血压完全正常了，头不痛了，见我们几个年轻人没出急匆匆来，急匆匆走她总想招待一下。可是我们总想着抓紧时间。有一次去他家回访，她老伴不紧不慢地拉着我们坐下，和她说着苗族话，我们也听不明白。大妈在屋里忙着点什么，恁是不出来。我们当时有点不耐烦地问：“忙什么呢？能先复查了血压再忙吗？我们还有好多家要跑啊。”他说:“来了，很快就好。”十来分钟后，她从厨房出来，端出香喷喷的腊肉，倒上白酒，硬是让我们多吃一些。其实，我们虽然到每家那么辛苦，但是从不在人家吃东西的原因就是怕让人误以为我们是有所图谋。山路走的那么多，那时候是穷学生，又累又饿。吃了几口腊肉，甘香爽口。嘴上不好说，心底里一阵阵温暖，感激那老乡民。我都很多年以后，每次吃到腊肉，会想起此事，也会鼻子一酸。 在中坝村7组，我们认识了一个小姑娘，1米5的小巧个子，脸蛋白白，白里透红。见她时，真在屋里看书，冬日的阳光从窗外她照着她鲜艳的红色棉袄。她当时是一个护士学校的学生。所以我们认识之后，可能因为都是医学生比较聊得来。她家门口有棵杨梅树。她的爷爷给她取名杨小梅。而我的拍档叫杨梅。他们两个后来以姐妹相称。世间竟有如此巧合，杨梅—杨晓梅—杨梅树。每次见到她，她都欢乐的笑着。小梅帮了我们很多忙。因为许多苗族的妇女听不懂普通话，他就当了我们的翻译。陪着我们去另一个村子量血压。有时候遇见她的同学也顾不上寒暄。最让我难堪的是有些人误解，辱骂我们，而我们并未听懂，她就拉着我们离开。 那些日子，走的路太多、脚太痛、腿太酸，路上常常停下了休息几分钟。记得一次只有我和梅子去一个村子。山路漫漫。而且冰雪消融的小路更是泥泞不堪。那山路是把山劈开，一侧是山，另一边是没有栏杆的悬崖。我突然内急，寻了一处竹林去里面解决。梅子开心地坐在路边歇歇。我们约莫隔着10多米远，可以边歇边聊天。梅子说她会写点文字记录那些日子。我当时觉得没有必要。不知道她写了没有。她是一个大大咧咧的女生，在班上人缘很好，实习期间有很多工作，考试，回到贵阳又有找工作、吃散伙饭等事情，我估计她没有时间写罢。这世界有很多精彩的事情，每天有很多的新事情发生。热爱生活，每天都会很精彩。历史怎么会记载得了那么多？ 就像我常常想的那样，只有简单的血压，而没有体面的分子生物学证据，也就难登核心期刊的大雅之堂了。时隔那么多年，但很多事情历历在目，恍如隔日，也有些事情依稀模糊。想起在王光义主任的办公室里，我夸夸而谈饮水防治高血压的情形。也记得在黔东南州人民医院心血管科实习期间，当我对带教王志忠医生、王芳医生、唐克强主治医生说出想法后，他们对我的不断鼓励。难以想象梅子是如何说服他的带教老师邹兵医生的。非常感激这些能够接受、容纳新观点的医生。这是我们在世界的一个角落里发出的呼声。

在开始之前，我们简单了解一下什么是“骨巨细胞瘤”骨巨细胞瘤是原发交界性骨肿瘤，具有较高局部侵袭性和少见的远处转移性，主要好发于长骨的骨端，也会发生于较难治疗的隐匿部位如骨盆、骶骨和脊柱。骨巨细胞瘤的病理基础是由分泌表达RANKL的梭形基质细胞诱导和促进表达RANK的类破骨前体细胞融合形成多核巨细胞发挥溶骨作用，从而导致病理性骨质破坏。作为局部侵袭性肿瘤，局部的控制率成为骨巨细胞瘤治疗最重要的疗效指标，目前常用手术的方法，切除肿物，然而，大量研究发现，骨巨细胞瘤具有两个重要特性，一个是“术后复发率高”，第二个是“不可切除性”。“术后复发率高”是指手术之后，仍有较高的复发率，特别是对于一些难治性的部位如骶骨、脊柱，局部复发率更高，这部分患者是临床诊治的难点，甚至无法手术的局部进展期肿瘤可成为患者最后的致死原因。“不可切除性”是指无法通过外科手术将肿瘤彻底切除。其原因可能包括：（1）肿瘤巨大、位置深在、解剖复杂、肿瘤侵犯重要结构、如重要主干血营、垂髓或马尾神经、内脏等，如果切除，势必造成死亡；（2）远处广泛转移，无法彻底切除所有病灶；（3）原发病变广泛或复发后肿瘤，即使考虑局部截肢，术前也难以从临床和影像上辨别侵及范围：(4)患者不接受或者不愿意进行手术治疗。那么，地舒单抗这个武器是如何在骨巨细胞瘤中发挥作用的呢？地舒单抗是人源化RANKL的抗体，可阻断多核巨细胞的形成，从而抑制骨巨细胞瘤溶骨破坏的病理过程，恢复成骨，临床证实对骨巨细胞瘤具有良好的抑瘤作用，在中国于2019年5月获批有条件上市。1.地舒单抗在骨巨细胞瘤中的应用价值地舒单抗可显著减小肿瘤的体积，抑制骨破坏，阻断病理发展，因此，非常适用于不可切除的骨巨细胞瘤的治疗。而且，使用后抑制破骨同时伴新生骨形成，肿瘤变小边界变清楚，为将不可切除变为可切除创造了二次手术的条件，因此，地舒单抗在一些情况下被用于术前新辅助治疗骨巨细胞瘤，从而达到外科降期的目的。2.现目前我国地舒单抗的应用情况在骨巨细胞瘤的治疗方法中，地舒单抗获批的药物使用方法为：单次皮下注射剂量120mg，建议第1个月的第1、8、15天各120mg作为负荷剂量，如需要继续使用，之后为每个月1次。对于不可切除的骨巨细胞瘤，可使用地舒单抗药物治疗。对于复发的骨巨细胞瘤，不管之前是否应用过地舒单抗，都可以再次给予地舒单抗药物治疗。对于不可切除的骨巨细胞瘤，没有手术机会的，可考虑长期使用地舒单抗治疗，用于控制疾病进展、缓解或消除症状。简介：彭松林，医学博士（M.D)、哲学博士(Ph.D)，深圳市人民医院(南方科技大学第一附属医院)脊柱外科副教授、副主任医师、博士后导师，香港大学博士毕业，从事脊柱外科临床工作10多年，获得“深圳市孔雀计划海外高层次人才”称号。曾在美国哥伦比亚大学和南加州大学深造学习。目前是中华医学会骨科分会（COA）基础学组青年委员，NASS、ASBMR、ORS会员。擅长脊柱退行性疾病（腰椎滑脱、腰椎管狭窄、腰椎间盘突出症、颈椎病等疾病）的微创和开放手术，骨质疏松脊柱骨折的微创手术。科研团队长期从事骨质疏松及骨折的基础和转化医学研究。在NatureMedicine,NatureCommunications,Small,JBMR,Bone,JOR等权威期刊发表SCI论文40余篇，主持国家自然科学基金等各类科研基金近15项。彭博士门诊时间地点：每周三全天；深圳市人民医院（二门诊）门诊大楼12楼5号诊室深圳市人民医院地址：深圳市罗湖区东门北路1017号（地铁3号线翠竹站D出口）挂号电话：0755-82297791