生殖中心

子宫内膜息肉发病率随年龄增大而升高；不孕症、合并子宫内膜异位症或腺肌症、口服他莫昔芬的女性内膜息肉发生率显著增加；大约25%的子宫内膜息肉可在1年的观察期内自行消退，特别是直径<1cm者；经阴道B超可作为子宫内膜息肉的一线检测；能量多普勒及3维超声可提高诊断的敏感性和特异性；在月经干净后的子宫内膜增殖期重复阴道超声检查，可区别子宫内膜分泌期的“息肉样回声子宫内膜”；在可进行宫腔镜操作的单位，不管是用于诊断还是治疗均不应推荐患者进行盲视下诊刮；因为诊刮的成功率极低，且很难完整的清除息肉；目前宫腔镜仍是诊断和治疗子宫内膜息肉的“金标准‘’子宫内膜息肉不推荐药物治疗；不孕妇女进行息肉摘除后可极大提高妊娠率和降低流产率。有症状的子宫内膜息肉，如不规则阴道出血或不孕妇女，均应及时进行宫腔镜下子宫内膜息肉摘除。

2017年6月JAMA（《美国医学学会杂志》）上刊登一篇由中国科学家领导的大型随机多中心临床研究显示: 对于患多囊卵巢综合征的不孕女性来说，想要用针刺来“助孕”是无效的。（研究人员通过对1000名PCOS患者分组治疗，发现服用克罗米芬的女性活产率显著高于服用安慰剂的妇女，但接受针刺治疗的女性和接受假针刺治疗的则没有显著差异。）[1] 10月10日，JAMA上一篇前瞻性队列研究显示对于30-44岁没有不孕史（强调是没有不孕史准备近期怀孕的）的女性来说，用于评估卵巢储备功能的指标与怀孕概率没有关系。 这研究是怎么一回事呢？我们一起来看看。 随着女性年龄的增长，卵子的供应减少，卵巢内细胞分泌的抑制素B和AMH逐渐降低，它们被认为是反映卵巢储备功能的指标。卵巢在排卵前几天还会产生较高水平的卵泡刺激素FSH。尽管很少有研究支持它们的使用，但很多生育诊所都会常规进行这些检测，作为评估生育潜能的标志。 研究人员共入组了750名30-44岁（平均年龄33.3），尝试怀孕不超过3个月的女性。排除有已知不孕疾病的，如PCOS，输卵管阻塞或子宫内膜异位症。校正了已知会降低生育力的因素，如吸烟，近期使用口服避孕药和肥胖。研究的目的是探究哪种卵巢储备的生物标志物（早卵泡期AMH,血清FSH，抑制素B和尿FSH）与生育潜能有关，通过自然怀孕的概率来比较。 结果显示，较低水平的AMH (10 mIU/mL) 或尿FSH与降低的受孕能力或减少的累计怀孕概率无关。 在经过6个月的试孕后，低水平AMH女性和正常AMH的女性怀孕可能性分别是65%（ 95% CI, 50%-75%）和62%（95% CI, 57%-66%），没有显著统计学差异；12个月的试孕结果也相仿，分别是84%vs.75%。 血液和尿液FSH的结果也没有统计学差异，而抑制素B与怀孕的可能性大小无关。（高水平血FSH和正常FSH女性6个月和12个月试孕的怀孕概率分别是63%vs62%,82%vs75%。高水平尿FSH (>11.5 mIU/mg 肌酐)的女性与尿FSH正常的女性相比，6个月，12个月试孕的怀孕可能性分别为，61%vs.62%，70%vs.76%。） 研究结论就是在30-44岁没有不孕史并尝试怀孕3个月以下的女性中，显示卵巢储备功能下降的生物标志物（AMH、血/尿FSH、抑制素B）与生育力下降无关！ 不过研究第一作者北卡罗来纳大学生殖内分泌学和不孕不育教授Anne Steiner指出，这样的结果就让较年轻的女性在出现有指标显示卵巢储备功能偏低时不用过于担心能不能怀孕了。 难道AMH和FSH对于预测生育力的价值没有传说的那么大？作者解释道， 从横断面数据来看，尽管卵巢储备能力和生育力都随着生理年龄的增加而降低，但对于某一个女性来说，卵巢储备与影响生育力的因素之间就不一定有多大关系了，比如说卵子质量。AMH和FSH水平在卵巢储备降低的人群中影响了卵泡的募集，但低水平的AMH可能让更大比例的剩余卵泡激活成为生长卵泡，此外，高水平的FSH在低储备的女性中，可能会导致“超数排卵”伴随多卵泡的排卵，从而增加妊娠比例。而且，研究中，成功怀孕是用妊娠试验阳性确定的，卵巢储备功能低的可能活产率会下降。 上面的解释没毛病，打消了一些对AMH和FSH的质疑~ 那该如何看待AMH在预测女性生育力方面的价值呢？ 一开始，AMH是用来判断女性绝经的时间，后来间接通过判断卵巢储备功能来预测生育能力，对于没有不孕问题和有不孕问题的人而言，在解释AMH偏低时意义不同，要区分开来。不应该让有生育困难的人因为偏低的AMH而产生过度的焦虑情绪。 临床医生的工作愈发依赖检验手段和检查指标就愈发缺少温度，仅仅依赖一个指标就给患者判刑的做法显然是不可取的，无论这个指标在临床是多么权威的存在，尤其是生育这个问题，仍有很多医学无法解释的现象存在，而且，经常，我们都忽略了情绪对生育的影响，但这无疑是一个极为重要的生育力影响因素。如果我们都失去了对治疗的希望，那患者的希望在哪里？ PS 阴性研究一样可以很精彩。不打破常规，怎能接近真相。 文献来源： 1.Xiao-Ke Wu, et al. Effect of Acupuncture and Clomiphene in Chinese Women With Polycystic Ovary Syndrome. JAMA, 2017; 317 (24): 2502 DOI:10.1001/jama.2017.7217 2.Anne Z. Steiner, MD, MPH1，et al，Association Between Biomarkers of Ovarian Reserve and Infertility Among Older Women of Reproductive Age，JAMA. 2017;318(14):1367-1376. doi:10.1001/jama.2017.14588.