消化内科

消化性溃疡发病的九大因素 王伯军 消化界 5天前 消化性溃疡包括：胃溃疡、十二指肠溃疡。哪些因素可导致消化性溃疡呢？ 消化性溃疡包括：胃溃疡、十二指肠溃疡。目前公认是由于致溃疡的攻击因子与黏膜保护因子失去平衡，攻击因子过强或保护因子减弱而形成消化性溃疡。 但两者的发病机制又有所不同，一般认为胃溃疡发病主要由于保护因子的削弱，而十二指肠溃疡则主要是攻击因子特别是胃酸的分泌增强所致。 攻击因子 胃酸、胃蛋白酶、胆汁、幽门螺杆菌、胃动力学异常、非甾体类抗炎药、吸烟、应激及其他。 保护因子 胃黏液、黏膜屏障、黏膜血流、细胞更新、胃黏膜中的前列腺素、表皮生长因子、脑肠肽与神经胺类物质、十二指肠制动。 引起消化性溃疡的原因有以下几方面： 01 幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌可侵袭胃黏膜，使胃酸渗透并破坏组织，是溃疡发生和复发的主要原因。 02 地理环境和气候季节的变化 本病的发病率具有显著的地理环境差异，如在美、英等国，十二指肠球部溃疡比胃溃疡多见，而在日本则相反，胃溃疡的发生率比十二指肠球部溃疡的发生率高。气候季节的变化也与胃溃疡的发病明显相关，它好发于秋末春初。 03 饮食 某些食物对胃黏膜可产生物理的或化学性的损害。酒精在本病病因上有无作用至今尚无定论，但多数人认为酒癖者易患本病。此外，营养不良、暴饮、暴食都可诱发胃溃疡病。 04 胆汁反流 胃动力学异常、胃手术后、胆囊疾病（胆囊切除后、多发性胆囊结石、慢性胆囊炎胆囊萎缩）、幽门螺杆菌感染等等可导致十二指肠内的胆汁反流入胃内。 胆汁的主要成份胆汁酸，对胃黏膜屏障具有明显的破坏作用。在胃内酸性环境下胆汁酸对胃黏膜的侵袭力增强，其与消化酶等共同作用可导致黏膜细胞和组织结构的改变，同时削弱胃黏膜的多种保护机制，并促进其他损伤因子如胃酸和幽门螺杆菌的作用引起溃疡。 05 情绪 持续强烈的精神紧张和忧虑、沮丧等情绪，长期过度的脑力劳动，缺乏应有的调节与休息，对胃溃疡的发病和病情加重有一定影响。 06 吸烟 吸烟作为胃溃疡形成的一个条件，并可加重已有溃疡。 07 药物 一些药物如阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、糖皮质激素已被列为致溃疡的物质。高剂量或长期服用某些非甾体抗炎药（NSAID），如布洛芬、萘普生和阿司匹林可以引起消化性溃疡并并发出血。除了药物对胃黏膜的直接作用外，由于这类药物抑制了体内环氧化酶的活性而干扰了胃、十二指肠黏膜内的前列腺素的合成，使前列腺素减少，削弱了其对胃、十二指肠黏膜的保护作用。非甾体抗炎药还可以降低血液的凝血能力，使溃疡更容易出血。 08 遗传 在胃溃疡中，尤其是男性的亲属中，其发病率高于一般人，有时可见到一些家族中的几代人都有消化性溃疡，分居两地的双生子同患本病的事例也偶有发现，揭示本病可能与遗传有关。 09 某些疾病 如胃泌素瘤、原发性甲状旁腺功能亢进症、肺气肿、肝硬化、肾功能不全及小肠切除过多的患者易患溃疡病，这些在我国已越来越受到重视。如肺气肿的病人，可能是由于局部黏膜的抗酸能力降低而引起胃溃疡，胃泌素瘤无疑是由于分泌大量胃泌素刺激壁细胞，引起大量胃酸分泌而损伤胃黏膜，导致胃溃疡形成。 作者：王伯军 来源：王伯军大夫谈消化

原创： 消化界 消化界 4天前 引言 我国一项流行病学调查研究显示，健康体检者中功能性消化不良（FD）的患病率为23.5%，即平均每5人就有超过1人患有FD。FD作为一种全球患病率较高的慢性消化系统疾病，其症状如餐后饱胀、早饱、上腹痛、上腹部烧灼感等，随时间波动性变化，且常与其他上消化道或下消化道症状重叠，严重影响患者生活质量。罗马 IV 标准解释了功能性胃肠病（FGIDs）的发病机制，说明人们对FGIDs的认识随着研究证据而转变，其发病由单一的动力异常转变为包括神经胃肠病学、脑肠互动多方面异常。在治疗方面，目的在于迅速缓解症状，提高患者生活质量，去除诱因，恢复正常生理功能，预防复发，其中药物治疗，尤其是促动力药物不可替代。目前随着基础及临床研究的不断深入，FD治疗促动力药物又有哪些进展呢？ 促动力药物的作用机制 胃肠运动受神经和体液两方面因素的调节，促动力药物是增强胃肠动力和胃肠道物质转运的药物，作为FD的经验性用药，可以直接或间接刺激胃肠道平滑肌收缩，促进胃排空，加速肠道传输，可明显改善上腹饱胀、早饱等餐后不适症状，其药理作用的基础是受体的不同类型和分布：①乙酰胆碱（ACh）与平滑肌上M受体结合，可直接促使平滑肌收缩；②阻断外周多巴胺受体，可增加食管下部括约肌的压力，调节胃及十二指肠的蠕动，促进胃排空；③激动胃肠道胆碱能中间神经元及肌间神经丛5-羟色胺4（5-HT4等）受体，可刺激ACh释放，增强胃、肠运动1。 促动力药物的种类和特点 胃肠促动力药物按发展顺序依次为外周、中枢多巴胺受体拮抗剂（甲氧氯普胺）、外周多巴胺受体拮抗剂、血清素5-HT受体激动剂等。外周多巴胺受体拮抗剂多潘立酮首次于1978年获得批准，目前在100多个国家获批上市，1989年作为处方药在中国上市，多年的临床实践证实多潘立酮治疗消化不良疗效高，同时具有起效快，药效持久的优势，但同时也被发现可能导致心律不齐、心房颤动、室性心动过速、心动过缓、QT间期延长和扭转型室性心动过速，因此在部分国家已因可能增加心脏不良反应风险而被停用，或被警告建议应尽可能小剂量用药，每日剂量不超过30 mg，使用时间越短越好。在美国多潘立酮未被允许上市，而在整个欧盟范围内其适应证仅限于缓解恶心和呕吐症状，不再用于治疗其他适应证如胀气、烧心，并严格限制用量和使用时间。多巴胺受体拮抗剂如甲氧氯普胺、多潘立酮、伊托必利等，可能产生锥体外系反应，以及引起男性乳房发育和泌乳，应予以注意。 血清素5-HT是一种广泛存在于中枢神经系统和胃肠道的神经递质，具有多种生物学功能，在兴奋肠神经元后蠕动反射中心发挥重要作用，与胃肠道动力关系密切。促动力药中研究最多的是5-HT4和5-HT3受体有关的药物。西沙比利为5-HT4受体激动剂，可促进肌间神经丛节后神经末梢释放Ach，促进全胃肠道的蠕动性收缩，增加胃窦-十二指肠运动的协调性，促进胃排空，对GERD、FD、胃轻瘫、慢性便秘等均有一定的疗效，然而因其可致QT间期延长，引起尖端扭转型室性心动过速甚至心搏骤停，目前已撤市。替加色罗为高度选择性5-HT4受体部分激动剂，通过激动胃肠道5-HT4受体促进胃肠道蠕动和肠道分泌，增强胃肠动力，改善餐后胃顺应性，协调内脏感觉，可改善便秘型肠易激综合征患者腹痛、腹胀及腹部不适等症状，因临床观察到逐渐增多的心脑血管事件，也已撤出市场。其他血清素受体激动剂还包括莫沙必利、普芦卡必利等，普芦卡必利是高选择性5-HT4受体激动剂，主要使用于便秘患者，但在动物实验中提示其有潜在致癌作用而限制其在临床中的应用2-4。 促动力药物的进展 鉴于促动力药物的心脏安全性，其研发一直广受关注，其他类型还包括胆囊收缩素CCK受体拮抗剂氯谷胺、阿片肽类受体拮抗剂爱维莫潘、胃动素受体激动剂等，但一方面临床应用资料较少、或者由于促动力作用有限而限制了其进一步在临床的开发应用。 自2004年伊托必利在中国上市之后，促胃动力药物在我国持续15年没有新药上市，直至2018年西尼必利的到来。它具有双靶点作用，可同时作用于5-HT4受体和多巴胺D2受体，增强ACh的兴奋作用，从而促进胃肠动力，也可激发胃肠运动、感觉相关神经递质释放，影响胃肠动力和内脏感觉。 西尼必利亲脂性低、柔性碳链结构少、游离血药浓度低，研究发现其不易在心脏组织聚积，故发生致心律失常的风险更小。此外，西尼必利具有双通道代谢特点（CYP3A4，CYP2C8），避免了同服药物时血药浓度升高对QTc间期的影响，临床研究证实显示与通过CYP3A4代谢容易引起QTc间期延长的药物酮康唑联用，亦不延长QTc间期。上市后全球累计将近6.5亿使用量证实了它的心脏安全性。 基于西尼必利出类拔萃的疗效与安全性，已被2012年发表的亚太FD共识、2018年发表的中国老年人慢性胃炎诊断与治疗共识意见推荐应用于缓解FD症状5,6。在我国，西尼必利III期临床研究由上海长海医院李兆申院士牵头，13家研究中心参与，结果显示西尼必利显著改善早饱、餐后饱胀不适、腹胀、嗳气等症状，符合方案集4周总体症状改善率（总症状评分下降＞50%的比例）显著优于多潘立酮(P=0.021)，达到92.94%，与国外数据相似；并且不良事件发生率显著低于多潘立酮，多为轻至中度，一过性或自发缓解。因此，西尼必利可被视为针对具有早饱、餐后饱胀不适、腹胀症状FD患者的首选药物7。 专家点评 功能性消化不良消化科门诊常见，根据临床表现可以分为上腹痛综合征、餐后不适综合征，前者与胃酸分泌过多有关，后者与胃动力障碍更为相关，包括胃排空延迟、胃窦动力不足、胃近端容纳舒张功能受损。对于餐后不适综合征患者通常使用促动力药物，目前胃动力功能的检查方法较为复杂，故临床主要根据其出现的餐后饱胀、早饱症状来确定是否使用促动力药物。临床医生选取促动力药物时需要注意了解药物的特性、作用靶点、对胃功能的影响、药物的副作用，充分结合患者的不同条件选取，如合并疾病、年龄，还需要关注使用后患者可能出现的反应。

便血一般见于下消化道出血，特别是结肠与直肠的出血，但偶尔可见上消化道出血。便血的颜色取决于消化道出血的部位、出血量与血液在肠道停留的时间。便血伴有皮肤、黏膜或其他器官出血现象者，多见于血液系统疾病及其他全身性疾病。如白血病、弥散性血管内凝血等。 引起便血的原因有哪些？ 引起便血的原因有全身性疾病和消化道疾病两大类，消化道疾病又包括上消化道疾病和下消化道疾病。 1. 全身性疾病 （1）血液系统疾病：如原发或继发性血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、血友病及各种原因所致的弥散性血管内凝血等。 （2）维生素缺乏症：维生素K、维生素C缺乏症等。 （3）急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、副霍乱、细菌性痢疾、钩端螺旋体病、新生儿败血症等。 （4）寄生虫病：钩虫、血吸虫、恙虫病及阿米巴痢疾等。 （5）食物过敏：如牛奶蛋白过敏。 （6）中毒：植物中毒、化学毒物、尿毒症等。 （7）结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、皮肌炎及结节性多动脉炎等。 （8）药物不良反应：最常见的为止痛药，如阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、吡罗昔康（炎痛喜康）、布洛芬等。 2. 上消化道疾病 （1）食管疾病：食管静脉曲张破裂出血、食管炎、食管癌等。 （2）胃十二指肠、胆道疾病：胃十二指肠溃疡、急性胃炎、胆道出血、肿瘤出血等。 3. 下消化道疾病 （1）肛门疾病：痔、肛裂、肛瘘等。 （2）直肠疾病：直肠炎症（溃疡性大肠炎、放射性直肠炎等）、直肠肿瘤（癌、类癌、乳头状腺瘤、息肉等）、直肠损伤（异物、刺伤、坚硬粪块擦伤、器械和活组织检查致损伤等）。 （3）结肠疾病：感染与寄生虫（细菌性痢疾、阿米巴肠病、血吸虫病等），炎症（溃疡性大肠炎、克罗恩病、放射性结肠炎、结肠憩室炎和憩室溃疡等），肿瘤（结肠癌、恶性淋巴瘤、平滑肌瘤、纤维肉瘤等）。 （4）小肠疾病：感染（伤寒与副伤寒等），炎症（急性出血性坏死性肠炎、克罗恩病、憩室炎及憩室溃疡），肿瘤（恶性淋巴瘤、癌、平滑肌肉瘤、血管瘤等）。 PS：引起便血的十大疾病 （1）痔核或肛裂、肛瘘 血色一般为鲜红，且与粪便不相混，也不含有黏液，表现为大便后滴鲜血，尤在硬结大便时更易发生。　　 （2）细菌性痢疾 大便常为脓血样，每次量不多，常伴有里急后重感；慢性期为间断性发作的黏液、脓血便。 　　 （3）阿米巴痢疾 大便多呈果酱样，或呈暗红色，量较多，常伴有脓性黏液，患者多有发热、腹胀、腹痛及里急后重表现。 　　 （4）血吸虫病 有疫水接触史，常表现为慢性腹泻，大便呈脓血样或为大便带血。 　　 （5）溃疡性结肠炎 发作期有腹痛、腹泻，常伴有里急后重。大便一般为黏液脓血样便，重者可为血水样便。 　　 （6）肠套叠 排出黏液血便，常不含大便。 　　 （7）直肠癌 患有慢性腹泻或有反复发作的黏液脓血样便，伴有里急后重，经一般抗炎等治疗无效时，应考虑有直肠癌的可能。 　　 （8）结肠癌 大便变细，粪便伴有黏液脓血时应疑及结肠癌的可能，少数患者可仅表现为固定性的腹部疼痛。 　　 （9）直肠、结肠息肉 直肠、乙状结肠或降结肠息肉时，表现为大便外附有新鲜血液，血液与粪便不相混为其特点。 （10）胃癌、胃及十二指肠溃疡、急性糜烂性胃炎等，全部或部分粪便多为柏油样。 如何快速鉴别？ 便血一般会分为三种形态：大便带血，或全为血便，颜色呈鲜红、暗红或柏油样。这三种颜色形态，就像是现实生活中的“红黄蓝”三原色一样，我将它称之为“便血三原色——黑、暗、红”。 1. 柏油样便（黑） 要出现在上消化道——胃部与十二指肠附近。之所以将其称为“柏油便”，是因为上消化道或小肠出血后在肠内停留时间较长，红细胞被破坏，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使得粪便呈黑色，有时粪便附有黏液而发亮，类似柏油。 （1）持续疼痛+呕血+黑便可能是胃癌 早期胃癌少数病人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。病人常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。晚期胃癌病人常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。 （2）周期性上腹痛+黑便可能是胃溃疡 胃溃疡是常见的消化道疾病，上腹部疼痛是它的主要症状。痛感多位于上腹部，也可出现在左上腹部或胸骨、剑突后。常呈隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样痛。胃溃疡的疼痛多在餐后经1～2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复现上述节律。有些患者可能没有症状，或以出血、黑便、胃穿孔等并发症作为首发症状。 （3）呕血+黑便可能是急性糜烂性胃炎 急性糜烂胃炎起病较急，有可能会导致突发上消化道出血。表现为呕血及黑便，单独黑便的人比较少见。出血常为间歇性。大量出血可引起晕厥或休克、贫血。出血时还会有上腹隐痛不适或有触痛。 （4）上腹部疼痛+饥饿痛+黑便可能是十二指肠溃疡 表现为上腹部疼痛，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，也可表现为仅在饥饿时隐痛不适。典型者表现为轻度或中度剑突下持续性疼痛。可以出现出血、穿孔、幽门梗阻等并发症，如果出现出血，会引起黑便。 2. 脓血便（暗） 暗色便即为脓血便，指的是排出的粪便中既有脓液，也有血液，血液外观较稀薄，有时含有大量黏液。暗色便或含有黏液的血便，往往见于直肠或结肠内的肿瘤及炎症，例如： （1）持续排便困难+里急后重+便秘/腹泻+暗色便可能是直肠癌 早期直肠癌多数无症状，但是随着大肠癌的生长，到一定程度上会出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘腹泻等问题。待到后期，直肠癌会使大便逐渐变细，晚期则有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。 （2）果酱式+排便困难+暗色便可能是结肠癌 分左、右结肠癌，结肠癌患者早期表现为腹胀、消化不良，而后出现排便习惯改变，便前腹痛，稍后出现黏液便或黏液脓性血便。肿瘤溃烂、失血、毒素吸收后，常出现贫血、低热、乏力、消瘦、水肿等中毒症状。 （3）疼痛+里急后重+腹泻+呕吐+暗色便可能是溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎的最初表现可有许多形式。血性腹泻是最常见的早期症状。其他症状依次有腹痛、便血、体重减轻、里急后重、呕吐等。偶尔主要表现为关节炎，虹膜睫状体炎，肝功能障碍和皮肤病变。发热则相对是一个不常见的症状，在大多数病人中本病表现为慢性，在少数病人中呈急性、灾难性暴发的过程。这些病人表现为频繁血性粪便，可多达每天30次的高热与腹痛。 （4）腹泻+腹痛+暗色便可能是多发性肠息肉 多发性肠息肉又称家族性腺瘤性息肉病，多发性息肉多与遗传、饮食、炎症刺激因素有关，且早期症状并不明显。常见的症状有腹泻、腹痛、便血。便血常持续，后期伴有恶变。若继发感染，以上症状则加重，大便稀软、味臭、带有泡沫，有时带粘液脓血。亦有大便秘结伴里急后重感。此外若位于直肠下端较大瘤体，便后可脱出肛外，呈暗红色、乳头状肿物。 3. 鲜血便（红） 红色便即为鲜血便，红色便大多为急性出血，血液流出血管外很短时间就经肛门随粪便排出，或便后直接流出。流出的血液外观类似外伤出血，颜色鲜红或紫红、暗红，时间稍久后可以凝固成血块。鲜血便一般来自肛管直肠疾病，例如： （1）喷溅/滴落+无痛+鲜红可能是痔疮 痔疮是肛肠科中最常见的疾病。不同分期的内外痔和混合痔均可引起大便出血，一般为粪便附有鲜血或便后滴血，严重时可能会有喷溅血出现。需要注意的是，外痔一般无大便出血表现。 （2）无痛+血与粪便不混合+鲜红可能是直肠息肉 直肠低位息肉的典型症状为无痛性大便出血。排便时出血，排便结束后停止，量多少不等，一般血液不与粪便相混。当然，如果息肉位置高、数量多，有时血液也会与粪便相混。 （3）擦拭/滴落+便时疼痛+鲜红可能是肛裂 表现为排便时肛门疼痛，便后持续一段时间。同时伴有便血，出血方式为粪便表面一侧附有血迹，不与粪便相混，部分患者便后滴血或擦拭见血。 （4）肿物+坠感+便秘+鲜红可能是直肠脱垂 直肠脱垂的主要症状为有肿物自肛门脱出。随着脱垂加重，引起不同程度的肛门失禁，常有黏液流出，导致肛周皮肤湿疹、瘙痒。因直肠排空困难，常出现便秘，大便次数增多，呈羊粪样。黏膜糜烂，破溃后有血液流出。 那么说是不是仅仅依靠疾病的常见特征来鉴别病症就足够了呢？并不是。不管症状如何明显，在确诊之前，仅仅依靠经验或者文字，都是不对的，还应该更加关注疾病本身的具体特质。文中等号只是为了便于表述，并非绝对，一旦发现身体健康出现症状，应当及时前往医院就医，甄别病症，以免延误病情。