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膀胱瘘
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科普十二：膀胱阴道瘘的处理膀胱阴道瘘是一种罕见但严重的妇科疾病，它指的是膀胱与阴道之间异常的通道形成。这种情况会导致尿液从阴道里不断流出，每天内裤和裤子湿哒哒的，内裤和裤子换了一条又一条，尿不湿或者护垫不离身。患者可能会感到尴尬和困扰，影响到日常生活和社交活动。此外，由于尿液漏出，患者还容易患上尿路感染和皮肤炎症等并发症，给患者带来诸多不便和困扰。虽然此疾病较罕见，但是前来我们团队就诊的患者还是比较多的。前来就诊的李女士，因为宫颈癌行广泛子宫切除后，出现阴道内持续漏尿，一年前在徐州某三甲医院做了膀胱阴道瘘修补失败，当地医院推荐来找傅教授。检查见膀胱颈部偏右侧两处瘘口，并且膀胱内多发结石（如图1）。另外还有很多原因能引起膀胱阴道漏。总结其原因，主要是产后损伤和手术操作失误。在分娩过程中，胎儿头部对膀胱和阴道组织的压迫可能导致损伤，进而形成瘘道。此外，盆腔手术中的错误操作也可能导致膀胱阴道瘘的发生。其他原因包括感染、放射治疗和肿瘤等。膀胱阴道瘘的症状主要包括尿液漏出、尿频、尿急、尿道刺痛和感染等。诊断膀胱阴道瘘通常需要进行详细的病史询问和体格检查。医生可能会询问患者的症状、分娩史和手术史等。此外，尿液分析、尿流动力学检查和影像学检查（如膀胱造影和核磁共振）也是常用的诊断手段。我院采用的尿道软镜检查，很直观的能发现并确诊膀胱阴道瘘（如图2），评估瘘口的大小，位置，性质，再决定合适的手术方案。治疗膀胱阴道瘘的方法取决于瘘道的位置、大小和患者的整体情况。对于小型的瘘道，保守治疗可能足够，包括使用导尿管和阴道塞等方法来减少尿液漏出。然而，对于较大和复杂的瘘道，手术治疗通常是必要的。手术可以通过修复瘘道或重建膀胱和阴道之间的正常解剖结构来恢复尿液的正常排出。常见的手术方法包括瘘道修复术、膀胱修补术和阴道修补术等。在手术后，患者需要密切关注伤口愈合情况，并遵循医生的建议进行康复护理。此外，术后的康复期也需要避免性行为和过度用力，以减少伤口的张力和感染的风险。总之，膀胱阴道瘘是一种严重的妇科疾病，给患者带来很大的困扰。及早诊断和治疗对于患者的康复至关重要。因此，对于有相关症状的患者，应及时就医并接受专业的诊断和治疗。同时，加强妇科健康教育，提高公众对膀胱阴道瘘的认识和了解，也是预防和控制该疾病的重要措施。此类疾病比较罕见，可能有些地方医院经验不足，造成手术失败的可能性。我院傅强教授团队在此方面具有非常丰富的经验，为很多患者带来福音，欢迎前来就诊。邓超医生的科普号
医疗界的雨污分流工程
—直肠膀胱瘘的外科治疗直肠膀胱瘘就是直肠与膀胱相通，小便中夹有粪便或者气体，肛门间断流出尿液。病人经常会发生尿路感染，苦不堪言。直肠膀胱瘘发病率低，发病原因：（1）手术损伤。如直肠癌手术、前列腺手术，不慎造成直肠膀胱瘘。（2）放疗损伤。（3）外伤，尤其是车祸伤。南京医科大学附属逸夫医院肛肠外科在手术治疗直肠膀胱瘘方面积累了一整套成熟的手术方法和经验，让尿液排出和粪便排出分属二种管道，互不干扰，互不影响，所有的手术病人均获得治愈。黄平医生的科普号
一例输尿管阴道瘘合并膀胱阴道瘘手术病例汇报患者40岁，女性，因“全子宫术后15天，阴道流液2天”入院。现病史：因“子宫多发肌瘤”，故2023.02.18外院行全麻下行“腹腔镜下全子宫+双侧输卵管切除术”，术后切口愈合好，无不适，术后第4天出院。入院前2天无明显诱因出现阴道不自主流液，无法控制，色澄清，量中，再次就诊我院，拟“输尿管阴道瘘？”收住入院。既往：发现“高血压”10余年，规律口服“络活喜1#qd”左侧输尿管及左侧肾盂轻度扩张积水，左侧输尿管盆段可见一窦道与阴道相连，阴道内可见造影剂。超声：左侧输尿管扩张，内径约0.6cm。右侧输尿管未见扩张。膀胱未见明显异常回声。子宫未探及。检查期间见阴道腔逐渐扩张，最大时范围约5.9cm（长径）×4.4cm（宽径）×2.3cm（厚径），阴道上段前壁似见连续性中断，径约0.3cm，向膀胱后壁后方延伸可见一液性区，范围约1.7cm×0.8cm，待排除膀胱阴道痿。输尿管阴道瘘，待排除膀胱阴道瘘输尿管阴道瘘的诊断：①输尿管损伤妇科良性疾病术后。②阴道漏尿，术后第1～3周，出现尿瘘。③肾盂、输尿管扩张。膀胱阴道瘘的诊断：①阴道不自主漏尿。②超声检查阴道上段前壁似见连续性中断。两者鉴别：可通过临床症状进行鉴别，前者漏尿时间与体位无关，后者漏尿时间与体位和瘘孔的位置相关；可通过膀胱镜检查鉴别。行腹腔镜左输尿管膀胱再植术+膀胱阴道修补术+左输尿管留置DJ管+膀胱镜检查术1、膀胱镜检查术，术中诊断膀胱阴道瘘患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，经尿道置入输尿管镜：镜下见膀胱内尿液清澈，双侧输尿管口可见，喷尿清，输尿管间峭上方可见一瘘口，探查瘘口直通阴道，遂予以留置导丝，可见从阴道引出，诊断为膀胱阴道瘘，撤出输尿管镜，留置膀胱导尿管。2、建立气腹，暴露左侧输尿管取脐上2cm做一长约1.2cm横切口直视下进腹，置入12mm戳卡，接气形成气腹，置镜后分别于左（两个）、右下腹分别作5mm、5mm、10mm切口。并置入相应戳卡，探查；部分大网膜、乙状直肠及其系膜粘连于左侧盆壁，直肠及系膜粘连于阴道残端，钝锐性分离阴道残端及左侧盆壁粘连。暴露左侧输尿管，左侧输尿管下段见一破口，见尿液流出。3、腹腔镜左输尿管膀胱再植术+左输尿管留置DJ管①横断输尿管作外翻乳头超声刀打开左侧后腹膜，暴露左侧髂血管，于其前方找到左输尿管，分离左侧输尿管下段，于破口水平横断输尿管，近端进行剖开0.5cm作外翻乳头，内置Y7肿瘤支架管一根于输尿管内，膀胱注盐水200ml，分离上推腹膜反折，于左前壁切开一舌形。②乳头植入吸出膀胱内液体，将乳头连同双J管一端完全植入膀胱，予倒刺线将左输尿管末端乳头与膀胱切口吻合并缝合膀胱切口，最后在植入点上缘,再将腹膜及膀胱浆膜与输尿管外膜缝合两针,完成乳头植入。4、膀胱阴道瘘修补术①分离瘘孔沿膀胱阴道瘘孔边缘切开膀胱壁，在膀胱壁和阴道壁之间作潜行分离，距瘘孔缘约2cm；沿瘘孔边缘剪去瘢痕组织。②缝合瘘孔用可吸收线纵向全层间断缝合阴道壁；膀胱壁切口用可吸收线，行间断或连续双层缝合，第一层缝合全层，第二层加固，再次膀胱注入生理盐水300ml，未见吻合口及膀胱缝合切口盐水漏出。③留置导尿管留置盆腔引流管自左下腹穿刺口引出，逐个关闭穿刺口。嘱保持导尿管引流通畅2周，术顺，术中出血约150ml。输液1500ml，术毕尿管通畅，尿色清患者安返病房，予抗感染、补液、营养支持处理。输尿管吻合部位多选择在膀胱后顶壁，术中采用"插入式"输尿管膀胱抗反流吻合术。此法能形成最稳定的乳头，构建很好的抗反流机制。如下图：参考文献：中华泌尿外科杂志2018年9月第39卷第9期ChinJUrol,September2018,Vol.39,No.9吴伟培,徐桂彬,苏郑明.输尿管阴道瘘分析及治疗研究进展[J].现代医药卫生,2022,38(14):2427-2430.引用自：潘铁军.女性输尿管阴道瘘的外科治疗进展[J].中华泌尿外科杂志,2017,38(10).白遵光,王昭辉,代睿欣,朱首伦,潘俊,吴涛.乳头插入法在腹腔镜输尿管膀胱再植术中的抗反流效果[J].中国医药导报,2017,14(21):74-77.现任福建医科大学附属协和医院泌尿外科行政副主任、中华医学会泌尿外科分会青年委员、福建省医学会泌尿外科分会秘书、福建省医学会泌尿外科分会青年委员，福建卫生报健康大使。现为博士生导师。以第一作者或通讯作者在SCI引源杂志及国内核心期刊发表论文约二十篇。申请专利数项。熟悉各种泌尿外科疾病的诊治，已主刀完成手术数千例。近年来主要专注于泌尿系统肿瘤的诊治，尤其是前列腺癌、膀胱癌、肾肿瘤等疾病的微创手术治疗及其综合治疗。擅长机器人（腹腔镜）下前列腺癌、膀胱癌、肾癌等手术，以及前列腺癌和膀胱癌的保留血管神经束手术，复杂肾肿瘤的切除和保肾手术。通过优化手术流程，明显缩短了手术时间，提高了患者的快速康复水平。应患者病情需要，近年开展了多项复杂手术，如保留周围组织的前列腺癌手术、保留前列腺尖部的全膀胱切除+原位新膀胱手术、全机器人肾癌下腔静脉瘤栓取出手术、输尿管癌输尿管全切并肠代输尿管手术、机器人辅助结肠代膀胱等手术。撰写作者：蓝静媛指导老师：李梦强江绍钦终审：窦瑞玲李梦强医生的科普号