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腹膜炎
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肝硬化腹腔感染一定会发热吗？肝硬化患者细菌感染发生率比普通人群高约5倍，常见的感染类型为腹腔感染。腹腔感染是肝硬化常见并发症，一般会出现发热、寒战、腹痛、腹泻等。那么，肝硬化腹腔感染一定会发热吗？答案是不一定。有以下两种情况肝硬化腹腔感染可不出现发热：1、普通腹腔感染，患者没有发热，但有其他临床表现和实验室检查支持腹腔感染；2、严重腹腔感染，尤其是革兰氏阴性杆菌感染，感染太严重体温反应不起来，表现精神萎靡、心率快、四肢湿冷或花斑、休克等。具体可进一步咨询专业医生、门诊就诊或住院治疗。北京地坛医院肿瘤内科科普号
原发性腹膜炎和继发性腹膜炎腹膜炎可以分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。此外，还有一种第三类腹膜炎。一、原发性腹膜炎原发性腹膜炎又称为自发腹膜炎，是临床上一种相对少见的急性或亚急性弥漫性细菌性腹膜炎，而腹腔内无明显的感染源。原发性腹膜炎多见于儿童，成年人以女性相对多见。容易发生原发性腹膜炎的几种情况有：（1）肾病综合征：引起的腹膜炎占儿童革兰阳性菌腹膜炎的三分之二，3%-5%的肾病综合征的患儿发生原发性腹膜炎。（2）肝硬化腹水：这是成年人原发性腹膜炎最多见的原因。（3）免疫缺陷：包括恶性肿瘤以及使用免疫抑制剂，或进行器官移植者。（4）系统性红斑狼疮。（5）其他部位的感染引起菌血症者。二、继发性腹膜炎继发性腹膜炎是由腹腔内脏器炎症、外伤、梗阻、血管栓塞或术后并发症引起。继发性腹膜炎可分为两种亚型：内脏游离穿孔（最常见于急性阑尾炎穿孔，其次为胃、十二指肠溃疡穿孔）及无穿孔的包裹性脓肿（如肾周脓肿等）。三、原发性腹膜炎和继发性腹膜炎临床上有何异同点？原发性腹膜炎起病突然，有腹痛、发热及呕吐，体温常高达39摄氏度以上，疼痛和压痛为全腹性，但以中下腹部为显著，腹肌紧张常不明显。因此，原发性腹膜炎一般具有全身中毒症状重而腹部体征相对较轻的特点。继发性腹膜炎患者急性腹痛是最常见的症状，多始于原发病变处，呈持续性剧痛而后涉及到邻近部位乃至全腹，但仍以原发病变处最为显著。空腔脏器穿孔引起弥漫性腹膜炎时，为急剧强烈的全腹疼痛。深呼吸、咳嗽及改变体位时腹痛会加剧。多有食欲缺乏，并常伴有恶心和呕吐；发热常见，一般在38-40摄氏度，伴间歇性寒战。重症弥漫性腹膜炎有低血压或休克表现。因此，继发性腹膜炎时往往会有典型的腹膜炎三联征：腹部压痛、腹壁肌肉痉挛和反跳痛。局限性腹膜炎时，三者局限于原发病变处，而在弥漫性腹膜炎，全腹有压痛和反跳痛，甚至出现“板样强直”，但是极度衰弱患者腹膜刺激征可以很轻微或者缺如。继发性腹膜炎的诊断一般不是很难，但在老年人与儿童、肥胖者、全身免疫功能低下者、原发感染病灶在盆腔者以及术后仍在使用镇痛药物者，由于症状和体征不明显，应该特别注意以免误诊。诊断性腹腔穿刺对于腹膜炎的诊断极为重要。如果为脓性渗液，腹膜炎的诊断即可确立，但是仍然要做细菌学检查；如果是血性则需要考虑有肠坏死、脾破裂、肝癌结节破裂等。影像学检查有助于确定腹膜炎的原发病变。原发性腹膜炎与继发性腹膜炎临床表现相似，但治疗措施迥异，需要注意鉴别。l原发性腹膜炎主要见于肝硬化腹水、肾病综合征等免疫功能减退的患者以及婴幼儿，尤其是10岁以下的女童。而继发性腹膜炎则多无此特点。l原发性腹膜炎腹部体征中的“腹膜炎三联征”不及继发性腹膜炎明显。l腹腔内有无原发感染病灶，是原发性腹膜炎与继发性腹膜炎区别的关键。影像学检查如发现膈下游离气体则是继发性腹膜炎的证据。l首次腹水检测极为重要，原发性腹膜炎都为单一细菌感染，而继发性腹膜炎几乎都是混合性细菌感染。l恰当的抗生素治疗48小时后，随访腹水中性粒细胞计数对两者鉴别诊断也有帮助。原发性腹膜炎中，治疗后中性粒细胞计数较前明显降低；而继发性腹膜炎尽管已经治疗，中性粒细胞计数仍然升高。四、原发性腹膜炎与继发性腹膜炎治疗上有何异同?原发性腹膜炎以非手术治疗为主，一旦临床考虑原发性腹膜炎，即开始给予经验性抗菌药物治疗，治疗前应询问近期抗生素的使用史，首选第三代头孢菌素或第三代喹诺酮类药物，再根据腹水细菌涂片及培养结果选择或改用合适的抗生素，同时应积极加强支持治疗。并应积极治疗原发疾病。难以与继发性腹膜炎区别时可进行剖腹探查，术中如确定为原发性腹膜炎，可在腹腔灌洗后关闭腹腔而不做引流。继发性腹膜炎一旦诊断明确以后，一般已经查明或已经推测到原发病灶之所在，如果患者情况许可，应尽早施行手术治疗，并同时冲洗、引流腹腔脓性渗出物。对已经有局限化或局限化趋势的腹膜炎患者，或年老体衰、中毒症状严重者，则可行内科支持治疗，并密切观察病情变化，必要时仍需要进行手术治疗。继发性腹膜炎常为需氧菌与厌氧菌的混合感染，因此，为覆盖可能的病原菌，可选择碳青霉烯类抗生素，而第三代头孢菌素与奥硝唑联合在目前临床上也是一个常见的组合。如能获得病原菌，依据药敏试验结果选用抗生素效果更佳。五、第三类腹膜炎一部分腹膜炎患者经过积极治疗，腹腔感染症状仍然持续存在，并伴有低热、心血管动力参数和代谢亢进，但剖腹探查时并没有继发性腹膜炎的局限性脓肿，而仅有散在的或未全局限的血清脓性液体积聚，称之为第三类腹膜炎。这类腹膜炎常发生于重危患者，由于宿主免疫功能低下，常导致多脏器功能衰竭以致死亡。其病原菌主要来源于肠道菌群易位，以肠球菌、念珠菌和凝固酶阴性的葡萄球菌最为常见。主要治疗措施包括全身支持治疗、控制感染与污染源及有效的抗生素治疗。因此，预防是关键，最重要的措施是在第一次剖腹引流时控制感染源、尽量去除坏死组织和感染源；其次，选择抗生素时应针对肠球菌和耐药的革兰阴性杆菌，对于高危患者可考虑预防性抗真菌治疗。总之，对于原发性腹膜炎和继发性腹膜炎我们应该严格鉴别，只有搞清楚诊断，才能做到真正意义上的治疗。原发性腹膜炎通常不需要手术，而继发性腹膜炎通常需要手术。感染的病原菌也有差异，原发性腹膜炎通常为单一细菌感染，肠杆菌科细菌最为常见，单一抗生素治疗即可，而继发性腹膜炎则以混合感染为主，通常需要联合使用抗菌药物。蒋卫民医生的科普号