南京鼓楼医院

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胰十二指肠切除标本规范化大体解剖，可以明确看到胆总管，胰管，胃及十二指肠的毗邻结构，有利于肿瘤原发部位的确定。肿瘤发生部位1.壶腹部是胆胰壶腹部腺癌的最常见位置，原因是因为胆汁和/或胰腺流出物积液。为了确定肿瘤是否为壶腹起源（并排除胆管和胰腺紧邻区域的转移性肿瘤），胰十二指肠切除术标本，要根据解剖关系确定。壶腹部腺癌可以起源于壶腹部的不同部位，有的更偏向胰管，有的更偏向胆管，有的偏向十二指肠乳头。壶腹周围-十二指肠癌是指起源于壶腹部--十二指肠的癌(通常来自腺瘤恶变)，其特征是形成溃疡或息肉样；从十二指肠角度来看，壶腹内癌仅表现为微小溃疡、覆盖的黏膜隆起或明显的壶腹内颗粒样肿物。根据位置不同，分为两个亚型:(1)来自壶腹内乳头状、管状肿瘤，表现为局限于壶腹腔内的息肉样、结节状或颗粒状肿块；(2)起源于壶腹管，在壶腹管壁(胆总管和壶腹的远端)有一个浸润性的环状肿瘤。2.壶腹癌NOS是指明确来源于壶腹部的肿瘤，但是通过大体和显微镜鉴别，也不能将其归入以上两类。临床特征与小肠其他部分的腺癌不同，壶腹部腺癌由于胆管阻塞引起的症状和体征，常常在相对较早的时期被发现。壶腹部十二指肠形成溃疡，最初的表现往往是消化道出血（潜血）。偶尔，胰腺流出道阻塞引起胰腺损伤。流行病学壶腹部腺癌占所有壶腹周围恶性肿瘤的6-9%。大约15%的胰十二指肠切除术是壶腹癌，男性比女性稍多，患者的平均年龄在60岁。组织病理学1.肠型腺癌这些癌腺体(腺管)在形态学上与结肠腺癌相似，腺体内排列着高柱状细胞，细胞核拉长，假复层，可能散在杯状细胞、潘氏细胞和神经内分泌细胞，大部分与肠型腺瘤有关。2.胰胆管型或胃型腺癌类似于胰腺导管癌、胆囊癌和肝外胆道腺癌，这种类型的腺癌由相对较小的腺细胞组成，广泛地被促纤维增生性间质分开。上皮细胞通常是单层立方至低柱状细胞，没有大量的细胞核假复层化，但细胞核的多形性比肠型腺癌更明显。虽然胃粘蛋白肿瘤(组织学和免疫表型)被指定为胃型，但这两种类型似乎密切相关，通常被认为是一个亚型。3.具有混合特征的管状腺癌壶腹部癌常具有混合特征，难以明确地分类为胰胆管型癌或肠型癌。使用EMA(MUC1)、MUC2、CDX2、CK20和MUC5AC进行免疫组织化学研究可能有助于确定类型。4.非腺管特征除了常见的管状腺癌外，非腺管型腺癌也可发生在这一区域，但通常与普通的管状腺癌相关。在某些情况下，非管状型可能占优势。比如下面的类型。5.粘液腺癌粘液腺癌(间质粘液沉积至少占50%)多见于十二指肠。在壶腹部，15%的病例可见到一定程度的细胞外粘液沉积，其中三分之二的病例符合粘液腺癌的诊断标准。粘液池中漂浮的恶性上皮巢和腺体常呈柱状，并伴有肠道表型(同时伴有弥漫性CDX2和MUC2表达)，使这些病例更接近肠型腺癌。散在的印戒细胞可见于粘液中，但不是作为单个细胞或条索浸润间质，这是与真性粘附力差的癌的重要区别。壶腹部粘液腺癌最常起源于壶腹部十二指肠腺瘤，但也可见于壶腹内肿瘤。6.粘附性差的癌这些肿瘤在小肠中相对少见，通常缺乏腺瘤成分，更具有浸润性。7.髓样癌类似结肠的髓样癌可能发生在小肠，尤其是十二指肠和壶腹。它们占壶腹癌的3%，其特征是巨大的结节状肿块，边界隆起，合胞体生长，伴有相关炎症。8.未分化癌胰腺中描述的具有破骨细胞样巨细胞的未分化癌偶尔会发生在小肠中，最常见的是发生在壶腹或十二指肠中。这些肿瘤中的巨细胞是传统的破骨细胞样巨细胞(组织细胞和非肿瘤细胞)，CD68标记为阳性。但是肿瘤性单核细胞通常具有肉瘤样外观，角蛋白可能阳性，并通常显示突变p53染色模式。壶腹和小肠中具有明显横纹肌样表型的未分化癌是非常罕见的例子，肿瘤通常很大，并表现出典型的横纹肌样细胞，富含胞浆内嗜酸性横纹肌样小体。肿瘤细胞通常失粘附，并嵌入粘液样基质中。也可以看到多形巨细胞分化或梭形细胞分化，以及腺样分化区域。SARC/SNF染色质重塑复合体的核心亚基SMARCB1（INI1）缺失是特征性的。这些肿瘤似乎具有SWI/SNF蛋白家族的多个成员（包括SMARCA4，SMARCA2和/或SMARCB1）丢失/共激活，表明SWI/SNF缺乏与横纹肌样瘤表型之间存在关联，有些病例具有ARID1A异常。诊断分子病理学KRAS的突变已被鉴定出潜在的预后价值，但它们几乎没有诊断价值。最近，92基因信号被认为与分类金标准有显著的诊断一致性，并且具有客观的预后价值，特别是在低分化病例中。微卫星不稳定性似乎涉及约15%的壶腹癌，错配修复蛋白的免疫组织化学分析可能有所帮助。预后壶腹癌的5年总生存率为45%，独立的预后因素包括患者年龄、淋巴结转移、神经周围和血管侵犯、切缘情况、肿瘤出芽和MUC5AC表达；浸润性癌的大小、组织学类型和分级似乎起较小的作用。壶腹导管癌尽管体积小，但通常具有浸润性；值得注意的是，壶腹癌的胰胆管表型比胰腺对应表型(胰腺导管腺癌)预后好得多。