神经内科

轻松的退休后生活却被头晕、昏沉反复打扰，哪里出问题了？ 近期，鼓楼医院江北国际医院神经内科开展首例重度颈动脉狭窄球囊扩张并支架植入手术，重塑狭窄动脉形态，显著恢复腔内血流，有效改善患者症状。 01 如此不适为哪般 老王今年60岁，刚办理退休准备好好放松，但近两年来一直受困于头晕、头昏，整天昏沉感、头脑不清晰，尤其近两周症状加重。老王就来到鼓楼医院江北院区神经科门诊就诊，医生开具头颅MRA检查发现，双侧额叶、顶叶多发亚急性梗死灶及陈旧性腔梗，并且右侧颈内动脉已经闭塞了。于是，老王被安排住进A82病区神经内科病房。 02 规范检查寻究竟 尽管老王的梗死病灶很小，却呈现新旧交替、多发、双侧分布的特点。虽然没有引起重要的神经功能丧失，比如没有肢体乏力、言语不清及口角歪斜等，但却存在极大的安全隐患，如果不及时干预，未来发生中-重度脑梗死的风险非常高。 为此，神经内科邱树卫副主任医师为老王制定了规范的诊疗计划，以查明老王多发脑梗死与颈动脉闭塞的原因。结果陆续反馈：老王大部分抽血化验正常，只有血脂-低密度脂蛋白胆固醇-是升高的；心脏彩超与动态心电图是正常的，从而排除心源性病因；头颈部CTA检查发现，老王的颈动脉狭窄远比头颅MRA所显示的要严重的多，他的左侧颈内动脉同样存在重度狭窄。 红箭头表示颈动脉开口处略呈扩张形态，黄箭头表示左侧颈动脉重度狭窄，白箭头表示右侧颈动脉闭塞、狭窄。 经过仔细梳理，老王有高血压、糖尿病，常年没有规律服药，控制不佳，工作又忙于应酬，抽烟、饮酒，本次检查发现血脂高，这些都是引起颈动脉粥样硬化的危险因素，可谓“五毒俱全”，长此以往，导致颈动脉斑块形成、狭窄、闭塞。老王的头昏与视物模糊，是真正的脑供血不足症状。 03 药物干预做配套 更要命的是，磁共振发现的新的点状梗死灶，提示老王的颈动脉斑块是“活动性”的，不稳定的，不断地有小斑块脱落或微栓子形成，从而导致新旧交替形成的脑梗死。显而易见，老王的颈动脉狭窄需要积极干预。 老王接受药物强化治疗，包括双联抗血小板聚集、强化他汀稳定斑块等，调控血压、血糖。有症状的颈动脉颅外段重度狭窄患者，存在明确的血管内治疗指征，也就是所谓的支架治疗。医疗团队随即向老王及家属交代病情，充分告知脑血管造影及支架植入治疗的安全性和有效性，老王表示充分信任鼓楼医院的医生与技术，欣然签字同意手术。 04 重塑形态解头晕 颈动脉成形及支架植入治疗的目的是固定动脉斑块，重塑血管形态，从而恢复血管腔内血流，鼓楼医院神经内科已广泛开展此项技术。伴随着江北院区复合手术室条件的成熟，经神经内科徐运主任统筹安排，老王将无需跨江辗转即能接受最佳的支架治疗。介入组负责人李敬伟主任专程到江北院区与老王进行二次术前谈话，并与院区医疗团队进行了密切对接。 手术当日，邱树卫副主任医师与端光鑫医生首先进行脑血管造影检查，证实左侧颈内动脉与颈外动脉开口处严重狭窄，颇有一线天的既视感（视频1），有明确支架治疗指征。随后李敬伟主任医师亲自主“刀”，采用球囊对狭窄处进行快、稳、准的扩张，达到满意程度后，再植入支架一枚，随即复查造影显示，狭窄处腔内血流恢复（视频2）。回到病房，老王没有任何不良反应，他非常高兴，“现在头脑终于恢复清清爽爽的感觉，眼睛也明亮了（血供增加的缘故）。” 视频1 视频2 本文发表于南京鼓楼医院江北国际医院公众号，作者：邱树卫。 https://mp.weixin.qq.com/s/QcZJx1V1wb2af65W_I1QPg

引 言 近期，鼓楼医院江北国际医院（江北院区）神经内科A82病区收治了一位年仅35岁却有脑梗死病史的女性患者。在历时两年多、辗转多家医院的诊疗过程中，一直未能明确患病原因。 忧心忡忡的小丽，担心脑梗死复发 小丽（化名）是一位30多岁的年轻女性。两年前，她出现了脑梗死，虽经多家医院详细检查，却并没有明确病因。也正是因为这样，小丽一直悬心度日。 近日，小丽再次频频出现头晕，赶紧来到了鼓楼医院江北国际医院神经内科就诊，入院后快速完成了头颅磁共振检查：幸运的是小丽脑血管检查结果显示正常，并没有新发脑梗死。 虽然小丽此次没有出现脑梗，但她还是和神经内科的医生说起了这两年艰辛的求医经历：她先后在多家医院就诊，甚至到了上海的医院检查，都没有明确原因。小丽不知道，为什么自己年纪轻轻会得一个“老年病”，还需要长期服用防治脑梗死的药物？ 经颅多普勒（TCD）发泡试验来揭秘 面对小丽的疑问，鼓楼医院神经内科邱树卫副主任医师也想尽快找到答案。因为如果不能及时准确找到病因，也许会隐藏着更大的风险！ 在反复翻阅小丽各项检查报告、重新梳理小丽各项病史资料后，邱主任发现小丽虽此前住院期间已经进行过很详尽的病因筛查，但却没有做过一个重要的项目：经颅多普勒（TCD）发泡试验。职业的敏感性让他意识到，经颅多普勒（TCD）发泡试验可能就是解开谜题的关键。这是一种有助于明确心脏结构是否存在异常的通道的检查，且敏感性高于心脏彩超。 邱树卫副主任医师立即与管床医生张佳慧联系安排进行发泡试验。第一步在患者安静状态下，TCD没有发现异常，第二步采用发泡试验，随即让患者深吸一口气憋住，显示器立马就显示出密集的栓子，高度提示患者心脏结果存在异常通道。小丽脑梗死的原因就要“揭秘”了。 罪魁祸首——卵圆孔未闭（PFO） 发泡试验显示小丽心脏存在异常通道，由此，神经内科医生又联系相关科室，再次完善经食道超声与右心声学造影，结果证实小丽存在一种先天性心脏疾病——“卵圆孔未闭”。至此，困惑小丽两年多的卒中病因终于揭开神秘面纱：“病变”在脑，但“病根”在心脏，那么小丽下一步诊疗就由心内科医生接力了。 不能忽视的要点 青年卒中 脑梗死，也叫缺血性脑卒中，是由于颅内、外动脉血流突然中断而引发的严重神经功能障碍，通常是由于脑动脉狭窄、闭塞或者心脏来源的栓子堵塞血管所导致，常见于中老年患者。一般将40岁以下人群发生卒中，称为青年卒中；青年卒中的病因类别有别于老年性的卒中患者，需要进行系统的、正规的筛查，才能有助于确认脑梗死的病因。 经颅多普勒（TCD）发泡试验 经颅多普勒发泡试验是一种有助于明确心脏结构是否存在异常的通道的检查，敏感性高于心脏彩超。这个检查创伤很小，只需要在胳膊上留置一根管径略粗的输液针和两个注射器即可完成。 鼓楼医院神经内科近两年来已经用这项技术为诸多患者开展病因筛查，包括不明卒中、偏头痛、头晕患者的病因筛查等。 卵圆孔未闭（PFO） 卵圆孔未闭（PFO）是指心脏上存在的小裂隙，在某些特殊情况下，比如咳嗽、用力憋气，若静脉系统或心腔内存在血栓，即可通过未闭合的卵圆孔跑到脑内，引发脑梗死。研究表明，近50%原因不明的脑卒中是由于卵圆孔未闭所导致。因此，对于青年卒中患者，系统、标准化的病因筛查有助于发现病因，从而接受最根本的预防与治疗。 本文发表在南京鼓楼医院江北分院公众号，作者：邱树卫。 https://mp.weixin.qq.com/s/rnLvlhDzajIH9Dx7g2vppQ