肾脏内科

血液透析是终末期肾病维持生命的一种重要治疗方法，随着医疗技术水平的进步，血液透析质量较前显著提升，但透析并发症还是时有发生，主要发生在医疗依从性差、自己爱做主的透析患者和部分基层医院透析不充分导致心脏病变的肾友中。低血压是血液透析过程中常见的并发症之一，透析过程中血压下降，可表现为疲乏无力、胸闷气短、出汗、坐起初或站立初头晕、恶心呕吐，可导致透析中断或失败，严重的则导致患者出现残余肾功能进一步下降、缺血性脑病和肠病等不良事件，危及生命安全，那么血液透析中低血压的常见原因有哪些，又应该如何防治呢？ 1、有效循环血量不足 超滤脱水过多过快是导致透析患者有效循环容量不足的常见原因，一般以透析水分量超过体重5%人群为多。干体重评估不正确，比如过低，也会导致低血压。如透析前患者存在血容量不足（血管内容量相对不足、肾性中重度贫血和营养不良等），或血透间歇体重明显增加等都会导致超滤量增加，进而引发低血压。因此对于营养及身体状况较差或存在严重贫血的透析患者，应积极改善营养状况、及时纠正贫血。不仅如此，透析间期应控制水分摄入，避免饮水过量，如实在口渴，建议小喷壶喷口腔或50ml小杯子泡苦丁茶喝等；若体重增长过多，可延长透析时间或增加透析频率，以达到防治低血压的目的。透析间隙体重增加尽量控制在干体重的3%。 2、降压药物的服用 透析前或透析中服用降压药或镇静剂是引起透析相关性低血压的常见原因，镇静剂能降低透析患者的交感神经兴奋性，使患者对血容量减少的反应减弱，外周血管阻力降低，产生低血压。因此对于透析前高血压合并透析中低血压的患者，应选择透析可清除的降压药物，若必须使用透析不能清除的降压药物，患者透析前可暂停服药，透析后根据血压水平追加使用。透析可清除的降压药物包括多数ACEI类(药名多为“**普利”)及β受体阻断剂类(药名多为“**洛尔”)；透析不能清除的降压药物包括钙离子拮抗剂(药名多为“**地平”)、ARB (药名多为“**沙坦”)和α受体阻断剂(如酚妥拉明、哌唑嗪等)； 3、透析中进食 透析期间进食会影响迷走神经活动，增加腹腔脏器的血液从而导致低血压，因此尽可能使患者透析中少进或不进食，这样也会减少透析中低血压的发生。 4、糖尿病肾病 糖尿病肾病患者存在广泛的植物神经病变及血管病变，血管顺应性降低；且部分患者长期使用胰岛素控制血糖，而透析过程中透析液基本为无糖透析液，且机体对胰岛素反应性显著增强，因此容易出现透析中低血糖，低血压发生率会随之而增加。处理方法：透析日减少胰岛素用量甚至不用胰岛素，或者，透析前静脉推注50%高糖1-2支。 5、心源性低血压 老年性高血压、动脉硬化、瓣膜病等引起的心肌收缩力降低、心充盈不足时，心输出量减少而导致低血压。这类患者处理，主要还是积极治疗原发病，合并心率快或房颤的患者，可使用地高辛。降压药调整为诺欣妥类或ARB/ACEI等药物。 6、透析液相关因素 有研究表明，低血压的发生与透析液温度、透析液钠浓度密切相关。若透析液钠浓度过低，待血液中的钠离子、尿素氮、肌酐等溶质被清除后，血浆渗透压会明显降低，有效容量减少，引起低血压的发生。而过高的透析液温度可使血管反射性扩张，容量血管大量开放，外周血管阻力下降，也会引起低血压。因此选择低温、高钠透析法可防止透析过程在低血压的发生。 7、老年患者 在维持性血液透析患者中，随着年龄的增长发生低血压的发生率会明显增加，其发生原因可以从以下几个方面分析：未能对老年患者的干体重进行正确评估；老年患者机体血容量的自身调节机制受损；老年患者心血管代偿能力减低；老年患者在长期透析过程中，自主神经功能紊乱；以上情况易造成透析过程中发生低血压。 东南大学附属中大医院肾内科 汤日宁 主任医师、博士、博士生导师；张媛媛，硕士研究生

急性肾损伤（AcuteKidneyInjury,AKI）的诊治近年来在早期预警、多学科管理、新型治疗手段及预防慢性化方面取得了显著进展。以下从多个维度总结其最新进展：早期预警与诊断技术1.人工智能（AI）与电子预警平台通过AI技术构建了急性肾损伤电子预警平台，结合专病数据库和预测模型等，可早期识别高危患者并发出风险提示。显著提高了AKI的早期诊断率。此外，基于临床数据的风险评估模型（如AKI进展至慢性肾病模型）进一步优化了高危人群的筛查。2.生物标志物与影像学结合近年来，血肌酐、Kim1、Ngal和胱抑素C等监测，联合尿液中蛋白、泡沫尿等指标的应用，结合超声检查（如肾脏体积变大或者缩小、皮质变薄等），可更精准评估AKI的严重程度及慢性化风险。二、多学科协作与集束化管理1.心脏术后AKI的主动管理通过多学科团队（肾内科、心脏外科、重症医学科和麻醉科等）对心脏手术患者进行AKI风险评估，并实施集束化干预（如液体管理、避免肾毒性药物），显著降低了术后AKI发生率。2.重症AKI的早期肾脏替代治疗（RRT）研究表明，对于脓毒症休克合并AKI的患者，早期启动RRT（发生AKI后12小时内）可降低90天死亡率，而少尿型AKI则需个体化评估治疗时机。三、药物治疗与新型疗法1.SGLT2抑制剂的心肾保护作用SGLT2抑制剂（如恩格列净、达格利净等）通过多重机制（改善代谢、抗炎抗纤维化、调节血流动力学）展现心肾保护效果。EMPA-KIDNEY研究显示，其可使肾脏病进展风险下降29%，尤其适用于糖尿病肾病等高危人群。2.抗纤维化与干细胞治疗探索现有RAAS抑制剂（如…普利类、…沙坦类）在控制高血压和延缓纤维化中发挥重要作用。动物实验显示，干细胞疗法（如脐带血单个核细胞）可能抑制AKI后肾纤维化，但尚未进入临床。四、肾脏替代治疗的优化1.血液透析滤过（HDF）的推广2023年《新英格兰医学杂志》研究证实，高剂量HDF（置换液量＞23L）较传统血液透析（HD）显著降低终末期肾病患者的全因死亡率，并改善钙磷代谢紊乱。2.异种肾移植的突破猪肾异种移植在脑死亡受者中成功维持功能32天，为解决器官短缺提供了新方向，但仍需进一步临床验证。五、AKI慢性化的预防策略1.综合干预与随访AKI患者需定期监测肾功能、尿蛋白及血压，控制基础疾病（如糖尿病、高血压），并调整饮食（低盐、限钾、优质低蛋白）以减轻肾脏负担。2.抗纤维化与代谢调节吡非尼酮等新型抗纤维化药物进入临床试验，结合代谢干预（如低盐饮食、控制血糖），可延缓慢性肾病进展。六、未来方向与挑战1.AI与精准医疗的整合进一步开发基于AI的动态预测模型，结合基因组学和代谢组学数据，实现个体化治疗。2.多学科协作的深化推动“心-肾-代谢（CKM）综合征”的多学科共管模式，从整体角度阻断疾病恶性循环。总结急性肾损伤的诊治已从单一对症治疗转向早期预警、多学科协作和慢性化预防的综合管理。AI技术、新型药物（如SGLT2抑制剂）及替代治疗优化是当前研究热点，而未来需进一步探索精准医疗与异种移植的临床应用。

原创作者：高民近日，南京鼓楼医院肾科为进一步优化医疗服务，提升患者就医体验，特别设立了日间病房。这一创新举措专门针对血透患者，旨在高效解决复杂血管通路问题，让患者能够当天来院治疗，当天即可回家，极大地便利了患者及其家属。 血透治疗是许多肾功能衰竭患者维持生命的重要手段，而建立稳定可靠的血管通路是血透顺利进行的关键前提。然而，部分患者由于自身血管条件差、病情复杂等因素，面临着复杂血管通路建立的难题。鼓楼医院肾科一直以来高度重视这一问题，此次成立的日间病房配备了专业的医疗团队，他们在血管通路建立和维护方面经验丰富、技术精湛。 在日间病房中，医护人员为血透患者提供了从评估、手术到术后观察的一站式服务。针对每一位患者的具体情况，医生制定个性化的治疗方案，采用先进的医疗技术和设备，确保复杂血管通路的顺利建立。同时，护理团队也为患者提供了全方位的精心护理，密切关注患者的病情变化和身体反应，及时处理各种问题。 患者张先生就是日间病房的受益者之一。张先生因长期血透导致血管条件恶化，血管通路的建立面临诸多困难。在鼓楼医院肾科日间病房，医生为他进行了详细的检查和评估，制定了周密的手术方案。手术过程顺利，术后经过医护人员的悉心观察和护理，张先生当天便恢复良好，顺利出院回家。张先生激动地表示：“日间病房的设立真是太好了，不仅解决了我的血管通路问题，还让我不用住院，节省了时间和精力，真的非常感谢鼓楼医院肾科的医护人员。” 据了解，自日间病房设立以来，已有众多血透患者在这里得到了有效的治疗，并且均实现了当天来院当天回家。这种高效、便捷的医疗服务模式受到了患者们的一致好评。鼓楼医院肾科负责人表示，未来，他们将继续优化日间病房的服务流程，不断提升医疗技术水平，为更多血透患者提供优质、高效的医疗服务，让患者在舒适、便捷的环境中接受治疗，提高生活质量。 鼓楼医院肾科日间病房的设立，不仅是医院在医疗服务模式上的创新探索，更是对“以患者为中心”服务理念的生动实践。相信在鼓楼医院肾科医护人员的努力下，日间病房将为更多血透患者带来健康和希望。