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北京新世纪儿童医院

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疾病： 性早熟
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什么是性早熟一、定义与概述性早熟是指女孩在8岁前、男孩在9岁前出现第二性征发育的异常性疾病。第二性征包括女孩的乳房发育、阴毛生长、月经初潮等，男孩的睾丸和阴茎增大、阴毛出现、变声、遗精等。这是一种由于下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA）功能提前启动所导致的生理现象，其发育的顺序与正常青春期发育顺序相似，但年龄提前。二、病因（一）中枢性性早熟（真性性早熟）特发性因素大部分中枢性性早熟找不到明确原因，被称为特发性中枢性性早熟。这可能与遗传因素有关，研究发现，如果家族中有性早熟的病史，个体发生性早熟的概率会相对增加。这种遗传可能是通过影响下丘脑-垂体-性腺轴的功能来促使性早熟的发生。器质性病变下丘脑、垂体的病变，如肿瘤、囊肿等，可能会刺激下丘脑-垂体-性腺轴提前启动。例如，下丘脑错构瘤是引起中枢性性早熟的常见原因之一，这种肿瘤会异常分泌促性腺激素释放激素，从而导致性激素分泌增加，引起性早熟。此外，脑部的炎症、外伤等也可能影响下丘脑的功能，引发性早熟。（二）外周性性早熟（假性性早熟）外源性性激素摄入这是外周性性早熟的常见原因。如孩子误食含有性激素的药物、保健品或食物。一些含有激素的营养品，家长可能会给孩子食用，希望能促进孩子生长，但却可能导致性早熟。另外，某些化妆品中也可能含有雌激素，如果孩子经常接触并吸收这些物质，也会引起性早熟。疾病因素肾上腺疾病，如肾上腺皮质增生症，会导致肾上腺分泌过多的性激素，从而引起性早熟。还有性腺肿瘤，例如卵巢肿瘤或睾丸肿瘤，这些肿瘤细胞本身可以分泌性激素，使得孩子出现性早熟的症状。三、症状表现（一）女孩症状乳房发育女孩最早出现的性早熟症状通常是乳房发育。一般先从乳头下的硬结开始，表现为一侧或双侧乳房的隆起，可伴有轻微的胀痛。这种乳房发育可能会让孩子感到困惑或害羞，而且发育速度可能因人而异。有些女孩的乳房可能在短时间内迅速增大，而有些则是缓慢地逐渐发育。阴毛生长和外生殖器改变随着乳房的发育，女孩会逐渐出现阴毛。阴毛开始比较稀疏、柔软，颜色较淡，之后会变得浓密、卷曲。外生殖器也会逐渐发育，大阴唇变肥厚，小阴唇变大且有色素沉着，阴道黏膜增厚等。月经初潮月经初潮是女孩性成熟的重要标志，但在性早熟的女孩中会提前出现。一般正常女孩的月经初潮年龄在10-16岁之间，而性早熟女孩可能在8岁前就出现月经。不过，刚开始的月经周期可能不太规律。（二）男孩症状睾丸和阴茎增大男孩性早熟首先表现为睾丸容积增大，超过4ml（正常儿童一般在青春期前睾丸容积小于3ml），随后阴茎增粗、增长。这种变化可能会让男孩在生活中，如洗澡或上厕所时发现自己与其他同龄人不同，从而产生心理压力。阴毛、腋毛生长和变声男孩会出现阴毛和腋毛，起初较细、淡，之后逐渐变粗、变黑。变声也是男孩性早熟的一个重要特征，声音变得低沉、沙哑。这个过程可能会让男孩感到不适应，尤其是在唱歌或说话时会比较明显。遗精遗精是男孩性成熟后的正常生理现象，但性早熟男孩会提前出现。一般正常男孩首次遗精年龄在12-18岁左右，性早熟男孩可能在9岁后就会出现遗精，这可能会让他们感到紧张和困惑。四、诊断方法（一）病史采集生长发育史医生会详细询问孩子的生长发育情况，包括出生时的身高、体重，以及后续的身高增长速度、体重变化等。了解孩子之前是否有生长加速的阶段，这对于判断性早熟是否影响了生长发育很重要。例如，如果孩子在短时间内身高增长明显超过同龄人，可能与性早熟有关。第二性征出现时间重点询问第二性征出现的具体时间和发展顺序。对于女孩，要问清楚乳房发育、阴毛生长和月经初潮的时间；对于男孩，要了解睾丸增大、阴茎增长、阴毛出现、变声和遗精的时间。这有助于区分是真性性早熟还是假性性早熟，以及判断性早熟的严重程度。既往疾病史和药物使用史询问孩子是否曾经患过脑部疾病（如脑炎、脑肿瘤）、肾上腺疾病或性腺疾病等，这些疾病可能与性早熟有关。同时，了解孩子是否使用过含有性激素的药物、保健品或化妆品，如某些增高药、滋补品等，这可能是导致外周性性早熟的原因。（二）体格检查身高、体重测量测量孩子的身高和体重，并与同年龄、同性别儿童的正常标准进行比较。性早熟儿童通常身高较同龄人高，但由于骨骼生长加速，骨骺提前闭合，最终成年身高可能会低于正常预期。体重也可能会因为身体发育而增加。第二性征检查对于女孩，要检查乳房发育的分期（根据Tanner分期法）、阴毛的分布和发育程度、外生殖器的发育情况。对于男孩，要检查睾丸大小（用睾丸测量仪测量容积）、阴茎长度和直径、阴毛和腋毛的生长情况、有无变声等。通过这些检查，可以直观地了解性早熟的程度。骨骼检查检查骨龄是诊断性早熟的重要环节。通过拍摄左手腕部X线片来评估骨龄。性早熟儿童的骨龄通常大于实际年龄，这意味着骨骼的生长时间会缩短。例如，一个8岁的性早熟儿童，其骨龄可能已经达到10岁甚至更大。（三）实验室检查激素水平测定检测血液中的促性腺激素（如黄体生成素LH、卵泡刺激素FSH）和性激素（如雌激素、雄激素）水平。在中枢性性早熟中，LH和FSH水平会升高，且LH/FSH比值也会有相应变化；而外周性性早熟主要是性激素水平升高，LH和FSH水平可能正常或受抑制。这些检查有助于明确性早熟的类型。其他检查根据病史和临床表现，可能还需要进行其他检查。如怀疑有下丘脑-垂体病变时，需要进行头颅磁共振成像（MRI）检查，以排除肿瘤等器质性病变。对于怀疑有肾上腺疾病的儿童，可能需要检查肾上腺功能，如检测血皮质醇、醛固酮等激素水平。五、治疗方法（一）病因治疗中枢性性早熟如果是由下丘脑-垂体的器质性病变引起的，如肿瘤，可能需要手术切除或进行放射治疗。但对于特发性中枢性性早熟，主要是采用药物治疗来抑制下丘脑-垂体-性腺轴的功能。外周性性早熟对于外源性性激素摄入引起的，要立即停止接触相关的药物、保健品或化妆品等。如果是疾病因素导致的，如肾上腺皮质增生症，需要针对肾上腺疾病进行治疗，如使用糖皮质激素来抑制肾上腺雄激素的合成；对于性腺肿瘤，则需要手术切除肿瘤。（二）药物治疗促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）这是治疗中枢性性早熟的主要药物。GnRHa可以通过与垂体前叶的促性腺激素释放激素（GnRH）受体结合，抑制LH和FSH的分泌，从而延缓性早熟的进展。例如，曲普瑞林和亮丙瑞林是常用的GnRHa药物，一般采用皮下注射或肌肉注射的方式给药。治疗过程中，需要定期监测性征发育情况、生长速度和骨龄等。其他药物对于外周性性早熟，根据不同的病因可能会使用其他药物。如对于有高雄激素表现的外周性性早熟，可能会使用抗雄
性激发试验会不会引起“点火效应”？很多家长在行性激发试验前都会有这个担心。生怕“点火效应”导致真性性早熟。什么是“点火效应”，即在GnRHa治疗初期，第一次使用GnRHa后，垂体会短暂地释放更多的LH和FSH，导致卵巢分泌的雌孕激素短时间内升高。这种激素水平的波动可能会导致一些女性患者出现阴道少量出血，类似于月经来潮的现象。这种现象通常发生在第一次注射后的10-14天内，并可能持续7-10天。??性激发试验是用很小剂量的GnRHa，刺激垂体短暂地释放更多的LH和FSH，大约2-3小时后激素水平就会下降。正因为用的量很小，所以极少可能会引起“点火效应”。目前临床工作中也没有遇到过，家长们可以放心去做性激发试验。??性激发试验对于性早熟患儿是非常重要的一种检测手段，只有正确认识它，才会减少家长的焦虑。
2023《儿童性早熟中西医结合诊疗指南 （2023版）》性早熟的发病率逐渐增多。临床流行病学调查显示，世界范围内儿童青春期发育时相逐渐前移，性早熟的发病率逐年增加，儿童性早熟已成为发病率较高的小儿内分泌疾病。2011年、2012年我国先后发布了性早熟相关西医诊疗指南、中医诊疗指南。2023年中国中西医结合学会儿科专业委员会内分泌工作组，发表了《儿童性早熟中西医结合诊疗指南（2023版）》，详见附件。