血管外科

大动脉炎( Takayasu’s Arteritis TA) 是以累及主动脉及其分支为主的系统性血管炎性疾病,其临床表现为全身炎性反应及其受累脏器缺血症状。在不同种族、不同性别和不同年龄均有发病，但最好发于内分泌不平衡最显著的青少年和步入成年早期的女性,男性发病时年龄大于女性，出现急性炎症反应的相对较少，病情活动性及严重程度较女性为轻。大动脉炎疾病是目前治疗颇为困难的疾病，此文报告了我们对22例大动脉炎患者进行外科技术治疗的情况。研究对象及方法本研究收集了我院血管外科自2006年1月至2008年3月收治的22例大动脉炎患者，具有完整的病史、体检、影像学检查和实验室检查。 方法:主要观察指标: (1)临床表现:肢体偏瘫、头疼、头晕、高血压、无脉、视力障碍等。(2)实验室检查:血沉（Erythrocyte Sedimentation Rate，ESR）、C 反应蛋白（C-reactive protain，CRP）及免疫指标等 。(3)血管造影检查：主动脉弓、全脑动脉、腹主动脉、双肾动脉造影。(4)辅助检查：术前、术后经颅多普勒超声（Transcranial Doppler, TCD）检查或CTA检查。(5)手术治疗或介入治疗的具体方法及并发症,药物治疗方案及病情活动指标监测结果。疗效判定：含主观症状改善和客观检查指标，后者主要是治疗前后组织灌流改善情况确定。结果：一般资料： 22例患者，男性5例，女性17例，男:女=1：3.4 ,平均年龄26.3岁,其中30-45 岁10例( 45%)，20-30岁7例( 32%)，10-20岁4例( 18%)，<10岁1例( 5%)。病程10天-22年。实验室检查：ESR>20mm/h者占27.2%（6/22），CRP>0.8mg/dl占31.8%（7/22），纤维蛋白原（Fibrinogen）>4g/l者占31.8%（7/22），血小板计数（platelet count, PLT）>300G/L占59%（13/22）。临床分型及病史特征: 全部患者进行了动脉造影检测，临床分型主要根据造影结果，采用Lupi-Herre综合法分型。其中Ⅰ型15例(68%)，为主动脉弓及分支受累，Ⅱ型5例(23%)，为降主动脉、腹主动脉及分支受累，Ⅲ型2例(9%) ，为兼有Ⅰ型、Ⅱ型病变特点，均为头臂血管和肾动脉受累病例。（表1）发病特点：所有患者中, 因突发性脑梗塞就诊6例，最终在病史中确定有眩晕、头痛等脑部症状患者共19例；以高血压病就诊6例，最终诊断并发高血压病患者13例，在后期诊断高血压7例患者中，5例为头臂型，双侧锁骨下动脉受累，其余2例为伴有头臂血管病变的混合型。治疗方案及转归：本组病例全部给以正规的糖皮质激素治疗，同时应用扩血管药物及抗血小板药物作为常规基础治疗，其中7例患者加用免疫抑制剂。本组22例病人全部进行了外科干预治疗，根据病情分别进行介入治疗（15例次）（表2）和手术治疗（9例）。介入治疗的技术成功率为93.3%（14/15），1例患者开通闭塞颈动脉未成功，后接受手术治疗；另有1例患者颈动脉全程狭窄，成功扩张后脑部症状缓解，但术后第3天，出现颈动脉急性血栓闭塞，因经济原因放弃后续治疗。介入治疗前目标动脉管径为1.13±0.63mm，治疗后动脉管径为3.78±2.17mm，治疗后管径狭窄率均<50%。配对t检验统计学分析，管径有显著性改善（P<0.001）；常规手术治疗技术成功率100%（9/9），7例患者进行手术后同术前TCD检测比较，无论术式如何，脑血流均有所改善，出院时旁路血管通畅良好。全组病人围手术期无死亡，全部病例治疗后主观症状和客观检查均有不同程度的改善。病理检查：本组9例常规手术治疗病人中取得组织活检3份，病理报告其中2例符合大动脉炎活动期病理改变。随访：全组病例中，随访19例，随访率86.3%（19/22），其中有8例手术治疗患者和11例介入治疗患者，随访时间为3月-30月。1例24岁女性患者，接受胸主动脉至左颈总动脉、左锁骨下动脉旁路手术，术后一般情况较好，术后3个月因急性脑出血死亡，其余患者未发现明显并发症，病情较稳定。讨论： 大动脉炎是我国重要的动脉炎性疾病，常见于年轻女性。大动脉炎是原因不明的非特异性动脉全层炎症，外源性刺激可能激惹局部炎性反应或免疫反应，加重或加快疾病进程，因此治疗困难。该病变最常累及锁骨下动脉、降主动脉、肾动脉、颈动脉、肠系膜动脉、升主动脉、腹主动脉等。临床表现包括头晕、头痛、视力改变、肢体疼痛及间歇跛行、无脉、高血压、血管杂音、肢体血压差异以及全身症状、发热、乏力等。公认DSA是大动脉炎最佳检查标准，能确定受累血管的部位及范围，能显示大动脉及其主要分支的狭窄、阻塞和扩张性改变的程度以及侧支循环的形成情况等，从而有利于临床的早期诊断、准确分型、判断预后及指导治疗[1、2]。本组所有病例全部行主动脉弓、全脑动脉、肾动脉、降主动脉血管DSA检查，结果符合大动脉炎的总体特征，以头臂血管受累为最多（77%，含2例复合型）。一般认为，大动脉炎治疗以内科药物治疗为主，而外科干预应尽量处于静止期或炎症相对稳定后实施，或者出现严重的组织或脏器缺血后方实施[3]。由于本病的复杂性，临床对疾病是否处于活动期尚无统一判断标准，也缺乏准确的检验指标标定疾病活动程度[4]。组织活检病理检查对是否处于活动期具有权威判断价值，但大多数病人并没有接受手术治疗，或者术中因纤维化明显，为了减少组织损伤，并不强行活检。本组9例手术病人中仅3例进行组织活检，其中2例患者术前根据经验判断已处于大动脉炎静止期，但活检结果显示：血管周围组织有大量的中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞浸润，按病理特征仍应诊断为活动期大动脉炎。本组病例中其他的临床检验结果对是否处于疾病活动期并无特异性作用，不具有指导意义，同部分文献研究所得结论有不同。无论I型或III型大动脉炎，最突出的表现是脑缺血症状[5]。本组资料中，有6例患者因突发脑梗塞就诊，平均年龄仅28岁。对全组病例仔细检查后发现：有脑部症状的病人占86%（19/22），主要包括口齿不清、头痛、头晕、视物不良等症状，此数值超过了本组中疾病分型中头臂干病变（77%）比例。本组另外一个就诊原因是高血压：其中直接以高血压就诊的病人为6例，而最终发现有高血压的患者达到13例。发现的这7例患者均有不同程度的锁骨下动脉病变，在远离病变部位进行有创血压监测后发现血压增高。我们认为，在相对年轻的患者中发现高血压病变，除了传统理论上肾血管性高血压解释外，头臂干病变引起脑缺血而引起的反应性血压升高，可能也具有重要的意义。而高血压引起的脑部症状可以解释有高达86%的不同分型患者均出现不同的脑部症状。目前CTA、MRI等无创检查技术发展相对快，但我们仍然认为动脉造影对本疾病的诊断治疗具有无可替代的作用[6]。本组患者全部进行了动脉血管造影检查，对患者的脑血流情况进行评估，这也是本组病例治疗效果较好的一个保障。一些研究认为，大动脉炎是慢性缺血病变，发生脑缺血或直接导致死亡的比例较低，其中仅10%的患者需要外科治疗[3、7、8]。而病死原因主要为心功能衰竭、大动脉炎所致动脉瘤破裂和脑栓塞。我们认为早期诊断和早期治疗，对于大动脉炎患者，尤其是重型头臂型大动脉炎患者有积极作用，在血管未发生完全闭塞前利用介入治疗技术进行单纯的血管扩张、成型，可以在一定程度上减少灾难性缺血症状的发生。如果简单遵循以往的原则，一味等待或因无法判断动脉炎症是否活动期而犹豫，可能贻误了手术治疗的时机，引起不可逆的组织病变，使外科干预的预后不佳，本组患者中有6例年龄平均为28岁患者出现了极为严重的偏瘫，严重干扰了其生活质量。在我们治疗中1名23岁年轻女性，因头痛、头蒙1年就诊，诊断为大动脉炎，血管造影证实：患者仅头臂干血管通畅较好，左颈动脉呈线状同心狭窄，左锁骨下动脉闭塞，右锁骨下动脉椎动脉以远闭塞。我们对患者进行了介入治疗，恢复了包括左颈动脉、左锁骨下动脉、左椎动脉、右锁骨下动脉血管的通畅性，半年后怀疑左颈动脉再狭窄，二次行左颈动脉球囊成形术，同时复查其它病变动脉通畅良好，此患者坚持服用激素药物，目前随访一年，生活工作均正常，而没有出现因严重缺血导致的偏瘫等症状。我院从上世纪七十年代开始，在国内率先开展了大动脉炎肾动脉狭窄球囊成型手术[1]。随着介入技术的发展，已成为大动脉炎治疗的重要手段[9]。由于此技术的微创和可重复性，适合应用于大动脉炎的慢性病程。根据我们的经验，早期诊断、早期应用介入技术治疗，在标准药物治疗的基础上可以获得较好的疗效。由于本疾病的特点，支架作为异物可引起较为严重的血管炎性反应，因此我们对应用血管内支架极为慎重，除非病变血管具有不可替代的决定性作用。本组病例中有3例进行了血管内支架治疗。1例为24岁女性头臂干型患者，仅无名动脉通畅，伴有重度狭窄，已发生脑栓塞。在成功开通左侧颈动脉1月后，进行了无名动脉的支架成型，保证了脑血供； 1例为32岁女性，大动脉炎肾动脉狭窄球囊成型术后24年，进行肾动脉支架植入治疗，目前两患者随访20月，血管内支架通畅。1例为男性患者，主动脉至右颈动脉和锁骨下动脉搭桥术后2年，病理证实为静止期病变，因左锁骨下动脉狭窄严重，左椎动脉窃血，进行左锁骨下动脉支架成型，术后3个月随访出现明显内膜增生，给与二次球囊成形治疗，维持血管通畅。对于介入治疗失败或预测无法进行介入治疗的患者，逐步控制激素用量，进行动脉旁路手术，同样具有良好的治疗效果[10]。本组病人中有9例患者进行了主动脉向颈动脉或锁骨下动脉搭桥手术，其中1例为介入开通血管失败患者，其余为判断介入手术不能成功病例。手术技术成功率为100%，为手术期患者症状均有不同程度好转。1例患者术后3月，因急性脑出血死亡。相比较而言，介入治疗可重复性高，创伤小，适合早期治疗；而常规手术治疗创伤较大、可以回避主要病变血管，适合晚期患者或静止期患者。总之，大动脉炎的病情复杂、治疗困难、并发症后果严重。药物治疗是基础，但外科治疗应根据病情实施，特别是微创的介入球囊成型治疗，如早期实施，可以维持病变血管通畅，减少严重并发症，对患者预后较为有利。 患者：女性，23岁，主因双上肢无脉，头晕1年来诊。诊断为大动脉炎。动脉造影检查示，右侧头臂干内膜尚光滑，右颈内动脉有同心性狭窄，右锁骨下动脉于椎动脉以远全程狭窄至肱动脉，左颈总动脉线状全程狭窄，左锁骨下动脉闭塞。介入技术开通了左锁骨下动脉和左椎动脉，对双侧颈动脉、右锁骨下动脉行球囊扩张成形术。术后患者症状迅速缓解。

随着老龄社会的快速进展,动脉硬化等疾病称为严重影响人群健康的疾病,肾血管性高血压及缺血性肾病的发病逐渐升高,有研究报道65岁以上的老年人中约7%发生肾血管缺血病变[1]，在确诊为动脉硬化疾病的人群中，大于50%的患者可发生肾动脉狭窄（renal artery stenosis RAS）[2]。国外研究显示90%的RAS由动脉粥样硬化所致 [3]，在中国近年来报道由动脉硬化为病因的RAS为72%[4]。动脉硬化性肾动脉狭窄（ARAS）作为RAS的主要病因，可引起药物难以控制的高血压，如长期缺血影响血流动力学可引起缺血性肾病，增加心血管疾病恶化的风险。然而对肾血管病变处理存在大量争议[5,6]，需要更多的研究证据验证治疗结果。本文对我院处理的 ARAS患者围手术期高血压及肾功能病情变化进行总结。对象与方法一、 对象2006年8月至2010年5月我院确诊的80名肾动脉狭窄患者作为研究对象，共108例肾动脉病变进行分析。患者平均年龄64.8±11.1岁，其中男性51例，平均年龄64.3±12.0岁；女性29例，平均年龄65.7±9.4岁。二、 方法1. 临床资料收集和辅助检查：（1）临床资料：临床表现，吸烟史，高血压史，合并糖尿病、高脂血症、脑血管病、冠脉病、外周血管病等疾病情况及治疗情况。（2）实验室检查：术前及术后1周血清肌酐，尿素氮，血糖，血脂，尿蛋白等。（3）确定诊断：选择性肾动脉造影结果作为确诊肾动脉狭窄及狭窄程度的标准。2. 诊断标准： （1.） 肾动脉狭窄:根据选择性肾动脉造影结果判断 ,以肾动脉狭窄程度 ≥50%作为诊断肾动脉狭窄的标准。肾动脉狭窄根据狭窄度分为50%～69%（轻中度）、 70%～99% (重度)和 100% (闭塞) 3个等级。 （2.） 高血压病诊断标准:既往有高血压病史或在不同时间 2次以上血压 ≥140 /90mm Hg 诊断为高血压。 （3.） 肾功能不全诊断标准:血肌酐值>133umol/L诊断为肾功能不全。3. 治疗方式：分为外科治疗和药物治疗，根据患者病情及患者和家属选择决定治疗方式。建议行外科治疗的原则为：肾动脉狭窄大于70%-75%，无手术禁忌证；或肾动脉狭窄<70%，但病变为溃疡性斑块、斑块形态不稳定易脱落、有动脉夹层形成等情况。手术方式包括：单纯球囊成形术、支架成型术、肾动脉旁路术和肾切除术。如患者不接受或有明确手术禁忌症者给以药物治疗。4. 肾动脉狭窄疗效判断标准: (1)高血压转归标准:包括高血压治疗显效、好转、无效。1显效 ,指不服用降压药物，血压 < 140 /90 mm Hg；2好转 ,指服用降压药种类减少，或种类相同但降压药物剂量减小，血压 < 140 /90 mm Hg，或服用相同/减少剂量降压药物收缩压和 /或舒张压较前下降 ≥15mm Hg。3无效，指病人服用相同药物及药量，血压无变化或不能达到以上标准。(2)肾功能转归评价：以肾小球滤过率进行评判，包括显效、好转、无效。1肾小球滤过率较基础值上升> 15%为显效，2上升值<15%为有效，两者相加为获益, 肾小球滤过率下降为无效。肾小球滤过率以内生肌酐清除率和血清肌酐变化情况估算：GFR =[(140-年龄)×体重(k g)]/[0.818×Scr(umol/L)]×[0.85（若为女性）]；以血肌酐浓度进行评判， 血清肌酐下降≥16. 7μmol/L为肾功能改善；血清肌酐变化< 16. 7μmol/L为稳定；血清肌酐上升≥16. 7μmol/L为恶化。三、 统计学方法：所有数据采用SPSS16.0统计学软件包进行统计分析，个人数据行配对t检验或配对秩和检验，所有的统计检验均采用双侧检验，p≤0.05将被认为所检验的差别有统计学意义。四、 结果1. ARAS患者术前基本情况（表1）： 全部患者均行选择性肾动脉造影，肾动脉硬化狭窄表现为内膜欠光滑，多发内膜斑块、偏心性狭窄等表现，共发现108条肾动脉狭窄病变，其中单侧病变52例，双侧病变28例。根据造影结果对肾动脉进行病变分级，肾动脉轻中度狭窄（50%-69%）20条，重度狭窄（70%-99%）82条，肾动脉闭塞6条。全部患者均有高血压（表1）。根据血肌酐对肾功能分类，肾功能不全13例，平均血肌酐浓度181.0±44.6μmol/L，最高为265μmol/L。其中肾动脉轻中度狭窄2条，重度狭窄15条，肾动脉闭塞1条。本组外科治疗73例79条肾动脉，其中肾动脉支架成型术67例71条（轻中度狭窄6条,重度狭窄65条，）。单纯球囊成形术3例5条肾动脉(均为重度狭窄)，其中1例肾动脉狭窄发生在二级分支处。开放手术3例3条肾动脉，1例因右肾动脉闭塞，右肾萎缩并伴有严重高血压，行右肾切除术。自体大隐静脉肾动脉旁路术2例，其中1例重度狭窄，1例完全闭塞，均伴有肾功能不全。药物治疗7例9条肾动脉，3条为轻中度狭窄，5条重度狭窄，1条完全闭塞。双侧病变患者，选择狭窄较重一侧进行治疗,28人中26人接受治疗，18人单侧支架治疗，6人双侧支架治疗，2人双侧球囊扩张，2人保守治疗。2. 治疗结果：全部手术治疗均顺利完成，其中3例支架成形治疗患者发生肾周血肿，均保守治疗成功。余围手术期无明显并发症，无患者死亡。手术前后比较，以肾小球滤过率评价肾功能，获益率38.4%（显效15.1%+有效23.3%），术前后无明确统计学意义；高血压治疗有效率73.9%（治愈8.2%+好转65.7%）（表2），术前/术后收缩压及舒张压差异有统计学意义（p=0.000）（表3）。肾功能不全患者13例，1例双侧肾动脉重度狭窄，单侧治疗后肾功能恢复正常，3例患者术前单侧病变且肾功能正常，术后3天发现肾功能不全，保守治疗后恢复。本组28例双侧肾动脉病变，2例保守治疗，26例外科治疗，其中6例双侧同时进行PTA/PTS治疗。其余20例双侧肾动脉狭窄行狭窄较严重侧肾动脉支架成型术（表4），术后一周肾小球滤过率增加明显优于单侧肾动脉病变PTS治疗后（P=0.038）。表1 ARAS患者术前基本情况基线资料统计值年龄（岁）64.76±11.10体重（kg）65.45±10.37男性人数51（63.8%）吸烟人数39（48.8%）冠心病人数21（26.3%）脑血管病人数25（31.3%）外周血管病人数38（47.5%）高血压病人数80（100.0%）糖尿病人数39（48.8%）高脂血症人数52（65.0%）表2 ARAS术后一周疗效血肌酐（mol/L）肾小球滤过率（ml/min）高血压（mmHg）改善稳定恶化显效有效无效治愈好转无效人 数364611174564819百分比4.1%87.7%8.2%15.1%23.3%61.6%8.2%65.7%26.0%统计值171.00±61.0593.52±36.27179.56±47.5768.26±30.7767.56±34.8460.81±26.80123.00±15.76/68.83±10.32129.04±12.82/70.13±14.41152.75±9.27/75.90±12.94表3 手术前后对比肌酐尿素氮肾小球滤过率血压服药种类收缩压舒张压1种2种3种4种5种术前99.84±44.906.46±2.5266.40±29.35152.93±23.6180.17±13.8514331620术后103.88±47.226.35±2.7864.17±28.94134.76±16.4271.53±13.8520251611P值0.1030.6300.1540.0000.0000.391 aa．使用配对秩和检验表4 单、双侧ARAS解除一侧狭窄后一周疗效比较肾功能（mol/L）肾小球滤过率（ml/min）高血压（mmHg）改善稳定恶化显效有效无效治愈好转无效双侧（人数）11906591145单侧（人数）24054113252913P值a0.2140.0380.897a．使用两独立样本秩和检验五、讨论本研究总结了2006年8月至2010年5月于首都医科大学宣武医院血管外科收治的80例动脉硬化性肾动脉狭窄患者诊疗情况，平均年龄64.8±11.1岁，其中83.8%（67例）的患者行支架成型术；3.8%（3例）的患者行单纯球囊扩张术，3.8%（3例）患者行开放手术，8.8%（7例）的患者行保守药物治疗。总结发现，ARAS经外科干预后可获益，对高血压的控制获益高于肾功能改变获益，双侧肾动脉病变患者在肾小球滤过的改变的获益明显。理论上动脉硬化是动脉血管的同一个疾病，发生在不同部位则表现出不同的症状和体征，因此ARAS与其他部位的动脉粥样硬化具有共同的危险因素 ,如高龄、高血压、 糖尿病、血脂紊乱、吸烟等，诊断有冠心病、脑动脉硬化、周围动脉硬化的患者常伴发肾动脉硬化病变[9-11]。本组80例ARAS患者的发病年龄和性别分布符合ARAS的特征,合并冠心病、脑血管病、外周血管病、高血压病、糖尿病以及高脂血症的患者分别占26.3%、31.3%、47.5%、95.0%、48.8%、65.0%。此结果同国内外报道相近，各危险因素于ARAS发病前存在时间较久（4-10年，资料未显示）。目前诊断肾动脉狭窄的金标准仍然是二维肾动脉造影，平面狭窄>50%可诊断。实际上肾动脉是具有弹性和伸缩性管状结构，因此二维的解剖面狭窄同肾动脉血流动力学改变并非完全正相关。虽然3D血管造影可以更明确是否在血管截面上有狭窄，但受设备、费用、手术时间、造影剂肾病等因素影响难以推广。近年来多普勒超声、肾核素成像、血管显像和磁共振血管显像技术快速发展，建立了多种对肾动脉狭窄或血流动力学变化进行评价的方法，但评价标准还有争议[12-15]， 本研究全部诊断和分类依据来源于肾动脉血管造影。ARAS临床治疗包括药物治疗和手术治疗，一般认为轻、中度狭窄（50%-70%）可药物治疗；重度狭窄（>70-75%）时需动脉重建。而后者主要以PTA和PTS治疗为主。本文83.8%（67例）的患者均行此治疗手段，但此技术是否应推广应用仍有争议[16-18]。争议的焦点在于实施PTA或PTS后肾功能并没有像想象的那样迅速恢复。多数情况下肾功能没有明显变化，只有少数明显好转，而约1/3的患者肾功能恶化[19-22]。一些研究对比了药物治疗同PTA/PTS治疗结果对比，并未发现后者的优势，结论并不支持积极外科干预。从本研究观察到的数据来看，术后 肾功能改善的患者占4.1%（3例），大部分患者肾功能稳定86.5%（64例），少数患者肾功能恶化9.5%（7例），与国内外类似研究基本相符。我们认为这种治疗“技术成功”同“肾功能变化”分离的现象可能是因为肾动脉狭窄造成血流动力学改变，通过肾素-血管紧张素及多种细胞因子引起高血压、水、钠潴留等，并引起逐级放大的狭窄后效应，肾实质损害及纤维化可能是造成此现象的根本原因。本组中有28例双侧ARAS病变，其中20例治疗是遵循先处理严重狭窄一侧病变的原则，对比单侧病变PTS治疗的患者结果发现，肾小球滤过率增加明显优于单侧ARAS病变患者（P=0.038），获益最大，类似报道并不多见[23-24]。单侧肾血管性高血压同双侧肾血管性高血压机制不同：单侧ARAS前者为血管紧张素依赖型，表现为血浆肾素活性增加；双侧为容量依赖型，表现为血浆肾素分泌正常。当双侧ARAS解除一侧狭窄之后，血浆肾素水平可迅速升高，而肾动脉狭窄修复后肾脏灌注增加，容量性高血压改变对肾脏灌注的依赖性可能高于血管紧张素依赖的高血压，表现为肾小球滤过增加。ARAS病变治疗后肾功能改善并未呈现正相关，可能是长期高血压等情况已造成肾内动脉硬化或肾实质病变，除肾组织活检外，目前尚不存在可以明确判断肾组织纤维化的指标，因此术前无法对预后进行准确预测。尽管如此，从最直观的角度，狭窄解除后缺血肾脏的血流灌注得到恢复，这对肾实质的营养支持无疑是有好处的。特别是保证肾血管通畅，可以维持即使很少的肾脏滤过功能，而一旦肾动脉闭塞发生，将难以治疗。本组中6例病人就诊时已发现一侧肾动脉闭塞，仅1例在介入技术下成功开通，1例肾动脉无法开通行旁路手术，1例因肾萎缩且伴有难以控制的高血压行肾脏切除。其他3例因肾动脉闭塞后再通率不高选择保守治疗。显然这部分患者的治疗结果不令人满意。术前肾功能不全患者共13例，1例双侧肾动脉病变行单侧支架成型术后1周肾功能恢复正常，其余病人肾功能变化不明显，而术前肾功能正常患者中有3例因单侧肾动脉病变行支架成型术，术后3天至1周出现肾功能不全。因此造影剂对肾功能的影响仍然需要时刻关注，介入治疗前后水化、选用等渗非离子造影剂可能有利于避免造影剂肾病的发生。本组中有3例出现较为严重的肾周血肿，其中1例有明确的导丝过深的情况，PTS后主动发现有造影剂外漏。另外2例手术结束前未发现有异常情况，术后出现严重的腰背部疼痛，血压降低休克，经超声诊断为肾周血肿。因此要求PTS治疗后一定进行确切的肾动脉造影，应明确显示肾实质后期图像，如有疑问应避免使用肝素，积极排除并发症可能。国内外的研究表明PTS对肾血管性高血压的短期疗效肯定 ,可以降低大多数 ARAS患者的血压[25,26]，本研究发现ARAS患者PTS后一周 ,口服降压药物种类无明显变化（P=0.391）的情况下，血压可由原来的 (152.93±23.61) / (80.17±13.85) mm Hg下降为 (134.76±16.42) / (71.53±13.85) mm Hg,差异明显（P=0.000），可见肾动脉血运重建术对改善局部的神经内分泌调节有一定的益处。本研究为非随机对照研究，治疗选择主要根据目前临床治疗原则结合患者和家属的意见进行，主体治疗方法是肾动脉支架成型术。仅对术前术后进行对比研究，经外科干预后患者在血压控制获益是显著的，而双侧肾动脉狭窄治疗后肾小球滤过增加也进一步说明外科治疗具有意义。然而肾功能改变同血流动力学改变不匹配的情况缺乏科学严谨的解释，也需要有合理的预期评测指标。如果结合高龄肾动脉患者治疗可能发生的较为严重并发症，如肾动脉夹层、破裂、肾周血肿（本组3例，保守治疗痊愈）、穿刺部位出血等情况，对肾动脉治疗应非常慎重，需有较严格的技术标准保证治疗的安全性。

小编：尊敬的种教授，您好，首先特别感谢您于百忙之中接受我们的采访！近一个世纪以来，对单纯性下肢静脉曲张，采用在硬膜外麻醉下行大隐静脉高位结扎剥脱术，此术式一直成为治疗大隐静脉曲张的金典手术方式。随着新科技新技术的发展，目前出现了新的微创治疗方式，也是对传统治疗的补充。您在下肢静脉疾病诊疗方面有着丰富的经验，能否请您根据您的临床经验给我们分享一下当下新的微创治疗方式都有哪些优势? 种振岳教授：静脉曲张是指静脉呈蓝色、膨胀且扭曲成团，其形成原因是原本防止血液倒流的单向瓣膜功能丧失，当这些瓣膜不再发挥作用时，静脉内的血液会淤积，继而使静脉壁扩张，静脉壁可能因不够强韧而无法承受其压力，由此导致了静脉曲张。静脉曲张治疗的目的是使曲张的静脉闭合或去除，从而使血液重新流向健康的静脉。 近几十年来，静脉专家们一直致力于探索一些能够在保证疗效基础上减少手术创伤的方法，即微创手术。近年来出现了以激光、射频、微波等为手段的热消融技术和硬化剂为手段的化学消融技术以及刨吸、剥脱导管为手段的切除技术等多种微创治疗的手术，为静脉曲张患者带来了福音，静脉消融和微创静脉切除术均属于静脉曲张的微创治疗方法。静脉消融，是将一根细管或导管插入曲张的静脉中，利用超声引导，一旦导管的尖端处于合适的位置，由激光纤维或射频波致成的热能，会施加到静脉内壁。其结果是静脉会闭合并最终消失。另外还有硬化剂注射，通过化学作用使曲张的静脉管腔闭塞并最终形成纤维条索。 应用静脉剥脱导管行微创静脉切除，也是近年发展很快的微创治疗方法。 微创治疗方法的优势：治疗有效；内镜下静脉消融术无须住院或住院时间短；不需要外科缝合；通常仅需局部麻醉即可。 微创治疗的不足之处：有的静脉曲张可能无法通过微创手术治疗；可能需要额外的治疗；一些常见的副作用包括出血，感染，静脉炎症；血栓也是静脉腔内治疗的一种很少见的并发症。 小编：静脉曲张传统剥脱术虽然相对简单，但是术后护理的难度增加。近年来，全新外套式剥脱大隐静脉的治疗方法逐渐被越来越多的应用，能否请您根据您的临床经验谈谈传统剥脱术与外套式剥脱的区别，以及全新外套式剥脱术在贵单位的施行现状如何？ 种振岳教授：传统治疗下肢静脉曲张的手术方法是高位结扎加剥脱术，具体方法是将大隐静脉从大腿根部高位结扎，阻断血液从此返流，再将大隐静脉主干及曲张的分支静脉剥脱。这一手术解决了静脉曲张手术的三个要点问题：一是阻断返流点，目前最可靠的方法是大隐静脉高位结扎和病变穿通支结扎；二是阻断返流通道；三是去除曲张的静脉团。手术方式的安全性和有效性经受了百余年的临床实践的检验，效果确实而持久，而且手术费用低。但是随着科技的发展及人们生活水平提高，对生活质量的要求越来越高，于是传统的治疗方法的缺陷就不可避免的暴露出来。首先，术后大多数患者会有疼痛活动受限。其次，手术创伤较大，切口不美观。再次，手术创面恢复慢，容易出现创面感染等并发症，术后护理难度大。另外，手术对麻醉的要求也相对较高。 美国医生Dr.Majlessi提出的VenoMerse治疗方式在一定程度上克服了以上不足，使下肢静脉曲张的微创治疗方式更加丰富多彩。其原理是在局麻下做微小切口，用剥脱导管套住需要切除的静脉，通过注射麻醉肿胀液使血管周围产生隧道效应，压迫血管防止出血，在充分静脉血管外剥离后，切除病变静脉血管。此技术为静脉剥脱的微创手术提供全新的解决方案，获得美国国家知识产权局专利授权，得到了国内外专家的临床认可。 手术操作方法：①大腿静脉支点（腹股沟下方一横指处）注射麻醉液②在腹股沟下方一横指处切一公分小口③找出大隐静脉让大隐静脉与周围组织分离、近端结扎、远端通过缝线结扎传入器械④打入麻醉稀释液、器械左右扭动与血管走向平行向前推进 ⑤遇到阻碍或者分支在打入麻醉稀释液然后在推进⑥到达预定位置，推下拨钮截断血管、血管与器械抽出⑦缝合小切口、清洗大腿、然后绷带缠绕大腿。（如下图） 外套式剥脱大隐静脉其优势在于：1.使静脉曲张手术治疗进入微创局麻时代，无需住院，减少医院占床率，契合国家推行的日间手术政策。2.手术除大隐静脉剥脱导管外无需特殊设备及药品。3.腹股沟小切口，腿上无任何切口，不会留下疤痕。4.手术安全、可靠，术后恢复快，操作及各项指标都优于传统內翻剥脱,有利提高患者手术耐受力，加速术后恢复，减少术后并发症。5.局麻替代椎管内麻醉或静脉复合麻醉，降低麻醉风险和成本，降低病人负担。6.外科医生开拓了思路，能掌握更多的手术方法，以便在临床上更加得心应手的选择手术，使患者得到更好的治疗。 2019年初，我们开始引进大隐静脉剥脱导管，在局麻下应用外翻式剥脱大隐静脉手术治疗下肢静脉曲张200余例，取得了良好的效果。 小编：随着全新外套式剥脱大隐静脉的诊治方法逐渐的应用于临床，能否请您根据当下现状，和我们谈谈此术式未来的发展趋势? 种振岳教授：静脉曲张是一类古老的疾病，近20年来，越来越多的微创技术应用于静脉曲张的治疗。治疗理念、治疗方法与技术都有了显著的进步，朝着更有效、更微创的方向发展。但是每种治疗方法各有利弊，每种方法都有其优缺点和适用范围，必须根据病情科学选择。最好的方式是根据患者的具体病情选择合理的治疗方式，尽量减少并发症及复发率。多种方法的联合使用是治疗静脉曲张的发展超势。大隐静脉剥脱导管的出现，实现了剥脱术从主干传统内翻到外套式剥脱的革新，完全改变了既往的剥脱理念，使剥脱术更微创，更便捷，让患者不再惧怕手术带来的痛苦与疤痕，具有良好的应用前景。 内容转载自365医学网