放疗科

浙江大学医学院附属二院肿瘤放疗科 王连聪 主任医师胸腺瘤是最常见的前纵隔原发肿瘤之一，是一组来源于不同胸腺上皮细胞，具有独特临床病理特点和伴有多种副肿瘤症状的疾病。胸腺肿瘤中90%为胸腺瘤，其余是胸腺癌、淋巴瘤及类癌等。胸腺瘤在全部成人恶性肿瘤中不足1%，在成人前纵隔肿瘤中约占30%。据美国国家癌症研究所报告，美国胸腺瘤的发病率为0.15/10万，我国尚无相关数据报告。胸腺瘤的好发年龄为50岁-60岁，中位年龄为56岁，男性发病率高于女性，儿童罕见。胸腺瘤的病因尚不明确，有些学者证实部分患者既往有放射治疗、EB病毒感染史。一、临床表现:绝大多数胸腺瘤位于前上纵隔的胸腺部位，极少数可异位发生在后纵隔、下颈部、肺门周边、胸膜或肺实质内。 较小的胸腺瘤可没有任何症状；肿瘤生长到一定体积时，会产生周围组织压迫、刺激症状如胸痛、胸闷、咳嗽及前胸部不适等。临床上1/3胸腺恶性肿瘤患者表现为无症状的前纵隔肿物，多在影像学检查时发现；1/3表现为局部症状，如：咳嗽、呼吸困难、胸痛、咯血、吞咽困难、声音嘶哑、上腔静脉压迫综合征、膈神经麻痹等；还有1/3患者表现为副瘤综合征，最多见的为重症肌无力，约30%-50%胸腺瘤患者伴重症肌无力，而单纯性红细胞再生障碍、低球蛋白血症、肾炎肾病综合征、类风湿性关节炎、皮肌炎、红斑狼疮、巨食管症等，其中以重症肌无力最为多见（约有30%左右的重症肌无力患者合并胸腺瘤）。二、影像学检查近80%胸腺瘤患者在正位胸片上表现为纵隔轮廓异常或肿物。胸部增强CT是诊断前纵隔肿物的首选影像检查方法，CT不仅能显示病变大小、密度、边缘，而且能提示病变与胸腔内周围器官包括大血管、肺、心包、心脏、胸膜等的关系，肿块内钙化、出血、坏死常提示肿瘤侵袭性高。MRI对评价病变是否侵犯血管更有优势。三、临床分期与组织学分型目前采用最广泛的胸腺瘤分期方法是Masaoka于1981年制定， 1994年修改后的胸腺瘤Masaoka分期定义是：I期：肿瘤局限在胸腺内，肉眼及镜下均无包膜浸润；II期：IIa期：镜下有包膜浸润，IIb期：肉眼可见周围脂肪组织浸润，但局限于纵隔胸膜内；III期：侵犯周围器官，IIIa期不侵犯大血管，IIIb期侵犯大血管；IV期：IVa期：胸膜腔播散（胸膜或心包转移）；IVb期：淋巴或血行转移，胸腔外播散（以骨转移最为常见）。I期为非侵袭性胸腺瘤，II期及以上为侵袭性胸腺瘤。组织学分型多采用WHO（1999）胸腺瘤分型：A型胸腺瘤：即髓质型或梭型细胞胸腺瘤。AB型胸腺瘤：即混合型胸腺瘤。B型胸腺瘤：被分为3个亚型；B1型胸腺瘤：即富含淋巴细胞的胸腺瘤、淋巴细胞型胸腺瘤、皮质为主型胸腺瘤或类器官胸腺瘤； B2型胸腺瘤：即皮质型胸腺瘤； B3型胸腺瘤：即上皮型、非典型、类鳞状上皮胸腺瘤或分化好的胸腺癌。C型胸腺瘤：即胸腺癌，组织学上此型较其他类型的胸腺瘤更具有恶性特征。四、治疗手术、放疗和化疗是胸腺瘤主要的3种治疗方法，胸腺癌的治疗与胸腺瘤相似。4.1 手术手术是胸腺瘤最有效的治疗方法，所有可能切除的病例均应得到专业团队的仔细评姑：I期患者手术切除率为95%-100%，II期疾病切除也较为容易，完全切除率为85%-100%，其中分类为B2型、B3型和胸腺癌的患者复发率高。III期患者完全切除率为65%-80%，即使术后接受放疗，将近50%患者5年内会复发，复发多在胸膜或肺内，极少扩散至胸腔外。单纯手术不是IVa期胸腺瘤患者的最有效治疗，完全切除率仅为30%-40%。近年来的扩大手术范围治疗及多学科治疗模式明显提高了IVa期患者的生存率，目前资料显示IVa期患者的5年生存率为40%-78%，切除不完全的胸腺癌患者未能从手术获益。4.2 放疗胸腺瘤细胞对放疗敏感，放疗在胸腺瘤治疗中起着重要作用，包括术后辅助治疗、局部晚期、不可切除及复发 病人的放疗。肿瘤分期是决定术后是否放疗的主要依据，但还应考虑肿瘤的WHO类型。I期胸腺瘤完全切除后复发率极低（0.9%），术后无需放疗。II期胸腺瘤有肉眼包膜、纵隔周围脂肪侵犯，或胸膜粘连，术后复发危险增加，II期5年生存率为98%，复发率为4%。对于II期患者术后是否行常规放疗曾存在争议，迄今为止，越来越多的研究 证实完全切除的II期胸腺瘤患者不会从放疗中获益。而III期、IV期胸腺瘤及胸腺癌术后复发率高（28%、34%），术后应行放疗以控制局部复发。对于手术边缘足够大的I期胸腺瘤不推荐放疗，但如果为B3型，则应行放疗。对于II期患者，B型患者的复发率高于A型，B2型、B3型和胸腺癌即使无胸膜的镜下侵犯，也会从辅助放疗中受益，这些患者放疗和不放疗的纵隔复发率分别为0%、36.4%。Utsumi等分析324例完全切除的胸腺瘤患者预后，单纯手术切除后的A型、AB型、B1型患者不需放疗，B2型、B3型患者的最佳治疗策略尚需探索。如果病灶紧贴邻近器官，建议行放疗以降低局部复发风险。对于切除不完全的II期、III期患者应行术后放疗，控制病灶，降低复发率。一般来说，术后胸腺瘤放疗的推荐剂量为45 Gy-55 Gy；对于术后残存病灶，剂量可达60 Gy。目前推荐的放疗方法有：三维适形放疗或调强放疗，临床靶区包括整个胸腺体积、肿瘤部位、前、上、中纵隔（放疗量至50 Gy-55 Gy时缩野），不推荐预防性锁骨上淋巴结放疗。胸腺癌的放疗剂量尚无一致的结论，放疗剂量多采用40 Gy-70 Gy，1.8 Gy/次-2.0 Gy/次。胸腺瘤放疗的副反应包括急性心包炎、肺炎，晚期副反应有冠脉疾病及肺纤维化， 3/4度的放疗毒副反应发生率为5%-10%。4.3化疗 化疗可用于晚期胸腺瘤的姑息治疗、新辅助化疗及复发疾病的治疗。在与放疗联合时，顺序为序贯化放疗，以免增加治疗的毒副反应。胸腺瘤对化疗相对敏感，目前胸腺瘤的标准方案是以顺铂、蒽环类为基础的联合方案，有PAC、ADOC、PE、VIP等，但哪种化疗方案最佳尚未明确。4.4胸腺瘤伴重症肌无力治疗1/3胸腺瘤患者表现为副瘤综合征，最多见的为重症肌无力。约30%-50%胸腺瘤患者伴重症肌无力症，而重症肌无力症患者约有30%左右合并胸腺瘤。重症肌无力（MG）是一种由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与、主要累及神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体的获得性自身免疫性疾病。临床初期表现：眼睑下垂（73%）、复视、斜视，或四肢无力；晚期表现：吞咽困难，呼吸困难。过度劳累、病毒感染及药物使用不当会加重病情、甚至诱发重症肌无力危象，其中呼吸肌无力致使呼吸困难可使患者在短时间内窒息死亡。重症肌无力发病原因可能与遗传因素有关：不仅与主要组织容性抗原复合物(MHC)基因有关而且与非MHC基因，如T细受体、免疫球蛋白、细胞因子、凋亡等基因有关；临床研究显示 胸腺增生肥大、胸腺瘤与重症肌无力有关系 ：约有30%左右的重症肌无力患者合并胸腺瘤，40%-60%的患者伴有胸腺肥大，75%以上的患者伴有胸腺组织发生中心增生。重症肌无力的临床治疗：（1）胆碱酯酶抑制剂：胆碱酯酶抑制剂是治疗所有类型MG的一线药物，用于改善临床症状。其使用剂量应个体化，一般应配合其他免疫抑制药物联合治疗，其中溴化吡啶斯的明是最常用的胆碱酯酶抑制剂。不良反应：恶心、腹泻、胃肠痉挛、心动过缓和呼吸道分泌物增多。国内临床一般最大应用剂量为480 mg/d。（2）糖皮质激素：糖皮质激素是治疗MG的一线药物，可以使70%～80%的MG患者症状得到显著改善。使用糖皮质激素期间须严密观察病情变化，40%～50%的MG患者肌无力症状在4～10 d内一过性加重并可能促发肌无力危象，同时应注意类固醇肌病，补充钙剂、维生素D和双磷酸盐类药物预防骨质疏松，使用抗酸药物预防胃肠道并发症。（3）静脉注射用丙种球蛋白：丙种球蛋白主要用于病情急性进展、手术前准备的MG患者，可与起效较慢的免疫抑制药物或可能诱发肌无力危象的大剂量糖皮质激素联合使用，多于使用后5～10 d左右起效，作用可持续2个月左右。在稳定的中、重度MG患者中重复使用并不能增加疗效或减少糖皮质激素的使用量。不良反应包括：头痛、无菌性脑膜炎、流感样症状和肾功能损害等。（4）其他：呼吸肌训练和在轻型MG患者中进行力量锻炼，可以改善肌力（C级、Ⅲ类证据）。建议患者控制体重、适当限制日常活动、注射季节性流感疫苗等。五、小结尽管胸腺瘤发展相对缓慢，但仍是一种具有侵袭性的疾病。I期、II期胸腺瘤应行手术切除，部分II期患者可从术后放疗获益。多学科综合治疗在III期、IVa期胸腺瘤中起重要作用。现有的多种化疗方案中大多数包括顺铂和蒽环类药物。今后应针对胸腺瘤开展多中心前瞻性临床研究、靶向治疗研究，探索更有效的治疗方法。

现在，癌症已成为人类主要杀手，我国居民一生患癌症的概率为22%，我国每年因癌症死亡的病例约270万人，平均每天约7300人死于癌症。据全国肿瘤登记中心发布的《中国肿瘤登记年报》显示：我国每年新发肿瘤病例约为312万例，预计2015年全国每年新发病例达到364万人。在今天，我们更注重的是治疗能让患者活多久，活的好不好? 因为癌症很难用单一的治疗方式治愈，需要将现代的新技术与常规手术、放疗、化疗等结合起来，针对具体病人制定个性化综合治疗方案，最大程度的提高疗效。立足“带瘤生存”，依据病情选择个体化治疗肿瘤治疗的主要方式有外科手术切除治疗，放疗（如3DCRT、IMRT、IGRT、伽玛刀或TOMOTHREAPY等放疗方式），内科治疗（包括化学治疗、生物治疗、中西医结合治疗等）。随着科技的进展，近年来陆陆续续涌现许多新的肿瘤治疗手段：如药物靶向治疗、微创外科、介入、基因治疗等等。但目前，我国许多的肿瘤患者无法得到规范化治疗，有些时候，新技术可以完成肿瘤局部手术切除，这除了能炫耀医生手术的“高难度”外，对病人几乎没有什么好处，甚至导致“瘤去人亡”的后果。避免“宁可错杀一千，绝不放过一个”的错误治疗理念，提倡‘带瘤生存、争取与肿瘤细胞“和平共处”， 使癌症也变成像糖尿病、心脏病等普通慢性病一样，让它们在体内与人“和平共处”。在今天，我们更注重的是治疗能让患者活多久，活的好不好? 因为癌症很难用单一的治疗方式治愈，需要将现代的新技术与常规手术、放疗、化疗等结合起来，针对具体病人制定个性化综合治疗方案，最大程度的提高疗效。在治疗中患者首先要做的就是积极配合医生，根据病情，选择个体化的治疗手段，争取最好的结果，避免过度治疗。面对放化疗反应，需要患者及家属的有效配合脱发、呕吐、皮肤溃破等是放化疗期间可能会出现的一些副反应，许多癌症患者会害怕发生副反应而放弃放疗或化疗，实际上，现在放化疗副反应的辅助治疗药品非常丰富，如镇痛药、止吐药、升白药的广泛应用，完全可以使大部分肿瘤患者相对轻松渡过放化疗期。接受放疗时，避免将受照射区的皮肤暴露在阳光下，颈部放疗时不宜穿领口窄小的衣服，不要使用任何含刺激性或重金属的化妆品及外用药品，轻松锻炼、放松心情，短时打盹或歇息缓解疲劳，可以减轻放疗反应。化疗患者脱发通常在化疗开始后的几星期内发生，但这是暂时的，化疗结束后，会再长出来；开始掉头发时，可以用帽子或披巾保护头皮免受太阳照射；化疗期间宜喝大量温热的液体帮助稀释大便，并在医生指导下吃高纤维食物。患者保证充足的睡眠和营养素摄入也是轻松度过放化疗期间的主要法宝。科学抗癌需要家属们的积极参与癌症是慢性病，需要漫长的治疗过程。家属所扮演的角色不容忽视，既不能缩手无策，更不能一味“迁就”患者；依据患者性格、心态，坦诚地谈论疾病，关心休贴患者，转移病人对疾病的注意力，但不能过分迁就照顾，助长患者一味卧床静养的惰性；在不引起疲劳和不影响治疗的前提下，鼓励患者适当参加锻炼，如散步、打太极拳等，适当生活自理以分散注意力。家属有什么疑问应及时向医生或护士询问清楚，对癌症的正确认识是消除患者焦虑的良方。家属要首先树立“肿瘤就是慢性病”、“带瘤生存”、“适度治疗”的新观点，并用“自家人”的身份，引导患者正确认识癌症，多向患者灌输“肿瘤就是慢性病”、“带瘤生存”、“适度治疗”的治疗理念，树立患者积极治疗和战胜癌症的信心。在配合医生做好患者治疗过程中，家属的良好情绪和科学抗癌，又进一步影响患者，从用药治疗到家庭护理，都能使治疗效果更加明显。个体化给药镇痛是癌症患者的最基本需求癌痛是癌症患者最为恐惧的症状之一，像人饿了要吃饭一样，止痛是癌症患者最基本的一种需求。在患者预期生存时间有限时，过多关注治愈方法是错误的，肿瘤病灶的完全缓解有时并不等于病人有良好的结局。让患者默默忍受着剧痛，甚至带着严重疼痛离世更是人生的悲哀。常见的止痛观念的误区必须纠正，诸如“得了肿瘤哪有不疼的”、“止痛药用多了易成瘾”、“晚期肿瘤患者才用吗啡” 这样傻傻的问题更是要不得；对癌症患者进行疼痛治疗，力争达到“睡眠不受疼痛影响、白天安静时无疼痛、站立活动时无疼痛”的标准，让患者在最后有限的时间里要做许多事情，诸如处理好家人关系、安排好工作以及与家人团聚等等。止痛也是一门技术，开展个体化止痛治疗，把有效的药物混合在一起可以提高镇痛疗效；对特定的患者的超常规用药、体内或鞘内埋入式药物输注等手段，特别是对临终病人使用止痛药物，应当更个体化些。

放疗作为治疗所有癌症的主要手段之一，治疗时不可避免会出现不良反应；虽然接受放疗会出现这些不良反应，但是乳腺癌放疗的效果是非常显著的，能有效控制癌细胞的扩散，避免病情继续恶化。乳腺癌放疗的早期局部不良反应会在放疗2～3周内出现，治疗区域皮肤会出现发红、干燥、刺痛、发痒等症状，随着治疗的进行，皮肤会变得潮湿、起泡，因此在治疗时应将放疗部位尽可能暴露在空气中，这样有利于皮肤恢复；局部皮肤发红及疼痛，可扩散到照射野外，常在1～2周后缓解；医师和患者最不愿意见到的是放疗6～7周后可能会出现淋巴水肿，导致手术后的上肢持续性水肿（多见于腋窝淋巴结区照射的患者）。乳腺癌放疗晚期会产生一些并发症、如皮肤变硬等，乳腺癌放疗还可引起心肌损伤、冠心病，或引起肋软骨炎，导致自发性骨折、关节僵硬、肺纤维化等。此外，大多数患者放疗后乳房外观、感觉与放疗前一样，但少数人乳房可能变硬、变大或变小，或皮肤变得更敏感或麻木。随着早期乳腺癌保乳手术加放疗疗效的明确以及进展期乳腺癌综合治疗的进展，放疗在乳腺癌治疗中的作用已不可忽视。乳腺癌患者的平均生存期较长，生存质量与疗效越来越受到重视。目前，乳腺癌适形调强放疗的优势主要体现在以下4点：（1）靶区剂量分布均匀：早、中期乳腺癌保乳术后放疗设野时多常规采用切线野加楔形板技术，但此技术存在放疗剂量分布不均匀的问题，尤其在乳腺上、下及两侧底部和乳头下方不可避免的存在高剂量区，最高处方剂量可达到115%～120%，放疗后上述部位出现较明显的皮肤反应及纤维化，严重影响美容效果。调强放疗作为一种精确放疗技术使高剂量区的剂量分布形状在三维水平与靶区的实际形状一致，且靶区内剂量强度可调，从而在达到相同靶区剂量的情况下减少正常组织照射剂量，降低正常组织损伤。（2）重要器官照射剂量减少：乳腺是一个形状高度不规则的器官，实施常规放疗时靶区内剂量很难做到均一，且由于胸壁野呈“凹”型，部分肺组织必然被包括在高剂量线内，形成非致死性放射并发症。若为左侧乳腺癌，心脏左前部分及冠状动脉和心包的并发症增加。而适形调强放疗等技术可以减少重要器官照射剂量。但对于已经行乳腺癌根治切除手术病例术后胸壁厚度仅有1-1.5CM，胸壁野适形调强放疗的应用是否优于常规电子线照射值得商榷，尤其在减少肺组织非致死性放射并发症上后者优于前者。（3）相关器官并发症减少：腋窝淋巴结解剖的临床研究表明，若给予腋窝淋巴结放疗可引起很多长期不良反应，如上臂水肿、感觉麻木、上肢活动及肌力的限制等。内乳淋巴链照射具有降低化疗耐受性、因心肌梗死或心血管疾病引起的病死率高等不良反应。乳腺癌适形调强放疗技术可避免不能耐受的组织避开射线的直接照射或使不能耐受的组织照射剂量更低，尤其左侧乳腺癌保乳手术后根治性放疗时适形调强放疗技术在心脏血管功能保护上优势明显。（4）放疗时间缩短：保乳术后67%～86%患者的复发部位均在瘤床周围。传统的常规全乳腺照射处方总剂量约5000CGy，一般需要长达5～7周。已有多项研究结果提示，在早期乳腺癌保乳术后开展加速部分乳腺照射（仅包括瘤床及周围组织），能获得与全乳放疗同等的治疗疗效，同时又有放疗时间短、毒副作用更小的优点；加速部分乳腺照射可在1～2周内完成，明显缩短了放疗时间。近年来，多中心前瞻性临床研究的结果和循证医学研究结果的应用，人们对乳腺癌生物学行为及影响愈后因素的认识不断深入。现代影像诊断技术、放疗新设备及三维治疗计划系统的研究发展，可较准确定位靶区与关键器官，设计和实现理想的剂量分布；乳腺癌放疗靶区、适应证与放疗技术 正在不断发展和改进中。