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浙江大学医学院附属第二医院

公立三甲综合医院
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疾病： 癫痫
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发作性跌倒一定是癫痫发作吗一天天，一位女孩回来找我复诊。我翻看着她的就诊记录，从初次给我看病到现在，已经过去两个月了。她刚发病时，并不是找我看病的。说起来很不可思议，在医院的预约公众号里，任何一位不认识我的病人，在神经内科的专家栏目里是找不到我的名字的。一些多年前甚至十几年前曾经给我看过病的病人，想找我看病，却苦于没有途径，只能干着急。一位远在茂名的病人就遇到这样的情形，他十多年前因为中风而找我治疗，一直控制很好。一年多前再度反复，虽然经过多家医院的治疗，血压总是控制不好，病人也感觉到全身不适。他对我说，为了找到我，他动员了所有的力量，在发病近一年后才找到我。现在，用他的话说，恢复很好，控制很好，感觉很好。说回这位女孩。她的初诊是给医院的一位教授看的，当这位教授听她说反复摔倒，并有短暂的意识丧失，便马上给女孩开出头部磁共振和动态脑电图检查。所有这些检查的结果都是正常的，但教授还是给她下了一个“癫痫”的诊断。当然，我不能因为这个诊断而说这位教授的不是。毕竟，癫痫诊断的“黄金”指标是病人或者亲历者描述的发作经过，然后由医生根据自己的经验和知识进行判断。女孩按照这位教授的意思，吃了一段时间的药。发作不仅没有停止，似乎还有加重的趋势。更让女孩不能接受的是，她感到吃这种药令她十分难受。于是，她便自行停止了服药。因为发作不止，女孩选择继续就诊。当然，这一次，她换了一位教授。这位教授显然是陷入了前一位教授的诊断中，在自己的脑海中形成定势思维。他认为，女孩发作无法控制，是因为没有按时服药所致。既然女孩说服用这种药不舒服，他干脆给她换成另外一种抗癫痫药物。吃了换过的药，女孩发作更加频繁了。用她的话说，吃这种药令她感到头晕，更容易摔倒。二楼的一位分诊护士听女孩诉说完后，对她说，要不，你到九楼找许教授给你看看吧，在这方面，许教授还是很有经验的。抱着一丝丝的希望，女孩在母亲的带领下，到九楼找到了我。刚好那天有一位病人退号（这个我在系统里是可以看到的），我便将这个号让给了她。不管她前面给过多少医生看，在我面前，她就是一个初诊的病人。对于初诊病人，详细的病史询问和体格检查是必不可少的，而且也是花费我最多时间的。对于这种年轻瘦弱的女孩，出现发作性晕倒的症状，我是高度警惕而且特别小心的。毕竟，一旦做出“癫痫”的诊断，病人将面临起码2年以上的不间断服药。所以，下这个诊断需要十分谨慎。我反复问女孩，她的摔倒的经历。她讲述的与陪她来的她的母亲讲述的是一致的。每次发作都是“刻板”的：在厕所蹲久后，站起来时，感觉眼前发黑，然后倒在地上。所幸的是，这么多次发作，她都没有受到大的伤害。我再给她检查血压，80/45mmHg。如果遇上体位的突然改变，特别是从卧位、蹲位、坐位突然站立起来，血压再低一点，很容易造成脑部短暂的供血不足而昏倒。我花了很多时间，详细告诉女孩，如何注意日常生活中体位改变时的处理方式；如何注意适当的运动；如何注意保持健康的饮食和作息习惯。最后，我告诉她，我并不认为她是癫痫，让她严格按照我说的去做，定期回来复诊一段时间。昨天是复诊的时间。从第一次给我看到昨天，两个多月过去了，再也没有晕倒发作。因为注意休息和饮食，整个人的身体看起来也好了一点。她说她下周要回校了，我便开了一些调节植物神经功能的药物给她。尽管昨天她是复诊，我还是花了不少时间给她。是因为我担心她故态复萌，好了疮疤忘了痛。从她的反应看，我相信，我的话她是听进去了。我从来不会对我的同行们炫耀，我一个上午能看八十个病人还准时下班。我更在乎的，是病人经过我的诊治是否能好起来。当然，对于一些不能治疗的疾病，我也是没有办法的。我前段时间看了一例“渐冻人”，我很明确告诉病人的儿子，我是没有办法治疗的。
服药期间怀孕了，怕不怕?一天，一位患者的母亲发微信问我，说女儿怀孕了，怕不怕。???这是一位癫痫的患者，上次来找我看病的时候，我已经将这个问题说得很清楚了。???关于这种疾病，关于女性患者服药期间能不能怀孕，怀孕的风险大不大，风险在什么地方，要注意什么情况，我都说的十分清晰明白。???对于这种常见病，这种常见的情况，我从来都是很耐心去解释和说明的。毕竟，这里面关系到两条生命的健康与安全。???可是，我一直遇到一些这样的人，他们为了提问题而提问题，至于我怎么回答问题，他们从来不关心，似乎问题问完了，事情也就完成了，我的回答也就不再重要了。???癫痫是神经系统疾病中发病率和患病率极高的一种疾病，仅次于中风。所以，在临床上，这样的问题经常遇到，所以，我才花心思写了几篇关于《抗癫痫药物副作用》的文章。在临床上，对于药物的安全性，一般而言，药物被分成A、B、C、D、E五个等级。A级的药物孕妇可以吃，B级的药物孕妇需要在医生指导下服用，C级以下的药物，原则上不主张孕妇服用。目前市面上所有的抗癫痫药物，都属于C级或者以下的药物，从理论上讲，是不建议孕妇服用的。当然，关于这样的结论，都是从动物实验结果上得出的。从伦理学的角度而言，任何一个国家，都不可能在病人身上进行药物试验。因为癫痫的病人很多，女性癫痫病人也很多。不少患有癫痫的女性甘愿冒所有的风险，也要去完一个做妈妈的梦。所以，临床上经常看见一些女性癫痫的患者一边服药，一边怀孕。这种“拼命怀孕”的情况，我见过不少，我所见过的病人，生产出来的小孩，都是正常的，也许，不正常的小孩，她们不会告诉我吧。国际上曾经有一个大规模、多中心、全球性的研究，针对的正是这样的女性癫痫。最终的结果分析表明，这些癫痫患者，一边服药，一边怀孕，据统计，他们生产出来的孩子，畸形的发生率与同时期正常女性生产的孩子畸形的发生率是基本一致的，其差别没有统计学上的意义。不过，因为只有一个研究，说明不了什么问题，也起不了指导性的作用。在临床上，如果还没有怀孕的、正在吃药的女性，我还是不建议在服药期间怀孕甚至生产的。而对一些在充分了解风险后，仍然决定甚至已经怀孕的女性，我都会对她们进行怀孕前，怀孕中和生产过程需要注意的事项进行指导。当然，产科也会密切跟进，定期对胎儿进行检测。以目前仪器设备的先进程度，一旦有问题，基本可以及早发现，当然，一些遗传性的问题，很难发现，除非，男女双方在准备要小孩前，一起去做基因检测，尽管基因检测也不能保证万无一失，起码上多一把“安全锁”。
我注意到氯硝西泮说明书上写一天不超过20mg/d，而您强调最好不要超过6mg/d，这是为什么呢？答：氯硝西泮6mg/d就己经量很大了，超过6mg/d，容易出现脱抑制兴奋，就像是醉酒闹事一样，变得什么都不怕，这可是容易惹祸的。你说的氯硝西泮说明书上写一天不超过20mg/d，那是针对癫痫发作的，精神科用不到这么大。