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浙江大学医学院附属第二医院

公立三甲综合医院
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疾病： 眼外伤
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退而求其次之结膜囊狭窄合并眼睑畸形的义眼手术＆外伤后眼球失去后规范治疗很重要本例患者，中年男性，外伤后失去眼球多年，未予干预，也从未在结膜囊内支撑任何透明片或者义眼片。就诊时发现结膜囊高度狭窄，下睑内侧畸形，外伤一期伤口缝合并不到位，更加增加了治疗的难度。（临床上如果没有经过培训，眼睑这类特殊结构的清创缝合能够完全到位的并不多，即时是眼科也因为专科化的原因，水平参差不齐，更何况其他外科代劳。规范化的培训重点是眼球破裂伤，这一点不过关无法应对急诊，而复杂眼睑外伤的培训尚需加强。）当结膜组织大量缺失时，不宜通过义眼座植入来达到相对更好的效果，因为变数太多，涉及到多次手术、相关费用和时间，跨度至少要两年，其中变数很多、包括眼睑退缩，上睑下垂等。综合患者各方面的条件，最终“退而求其次”，采用结膜囊再造的方式加深上、下穹窿结膜囊，其中下方深度的增加有助于眼片的佩戴，不易脱落，而上方的加深有助于眼睛睁开。但即使补充的“组织”不少，但术后仍然难以闭合，因为缺的太多。手术时，同时矫眼睑畸形，最终眼片可以佩戴上。虽然离正常、完美相距甚远，但在患者自身条件下，达到这个程度其实已经非常不易。这类患者，由于后期组织的收缩和年龄增加后眼睑支持结构必然的松弛，仍存在变数，定期复查及时干预仍然重要，而作为辛苦的劳动工作者，生活的压力并不小，无论费用、时间往往都有限，疾病通常都是拖到不能再拖的程度再来就医，更加增加了后续治疗难度、费用，让疗效大打折扣。如果在外伤后，每一步都有专业的人员指导并且严格规范治疗，其实疗效要好的多，费用也少的多。在此过程中，患者对于医疗的正确认知和理解也很重要。
眼眶血肿的病因：外伤、术后和自发性＆手术指征 眼眶血肿属于本专业的急症，病因包括：1、外伤：最好理解。2、自发性，多数存在眼眶血管畸形，例如儿童的血管淋巴管瘤和成人的眼眶血管畸形，也可以因为血小板低下或者凝血功能不足而自发出血。；3、任何眼眶手术，包括眼眶肿瘤、异物，眼眶骨折，甲状腺眼病的眼眶减压等，4、眼睑手术包括眼袋手术，但凡眶膈打开，出血即可进入到眼眶内形成血肿，职业生涯中至少遇到两例因为眼袋手术而导致失明者。眶内出血一旦发生，必须到一定的量，形成局部压力增高方能使血管封闭，出血停止。多数眼眶出血量有限，不需要特别处理。只是表现：1、眼球轻微肿胀、胀痛、突出；2、皮下出血或者蔓延到眼白出血。而眶压高到一定程度，则会出现1、眼睑张力大，无法睁开；2、恶心、呕吐，食欲不振；3、视力下降，甚至丧失需要应对的措施包括1、及时的眼眶CT或者核磁共振检查；2、病变性质的明确：血肿、感染还是肿瘤性病变；3、血肿的位置：有时即使血肿并不大，但位于空间狭小的深部仍然可以导致严重后果；应急处理包括：1、甘露醇静脉滴注降低眶压2、局麻下外眦切开可以降低眶压，尽管操作并不复杂可以应急，但有实际操作经验者并不多；3、密切关注视功能，开始准备全麻下的眼眶血肿引流以防万一；4、出血量较大，形成骨膜下血肿有时疼痛难忍也有手术指征。需要特别提醒的是有时患者提供外伤史，但有经验的医生也不能完全被外伤的假象所迷惑，仍需警惕某些肿瘤性病变的存在。反之，即使没有外伤史，如果有迹可循，依旧需要深挖病史，尤其是年幼患者、病史不清者！！！本例患者考虑到血肿量大，眼球下移，上转受限，位于骨膜下，吸收缓慢，有机化风险，给予积极引流。前面提到的各种病因今后陆续展示。由于多数医院眼科缺少眼眶疾病从业的专业人员，因此眼眶血肿的正确判断和及时治疗依旧任重道远。
外伤后下直肌离断一例患者，男，38岁，左眼不慎被电频车电瓶炸伤1天入院。已在当地医院清创，当地医院诊断“左眼下直肌离断”，仅予以结膜缝合。患者因左眼无法下转，重影严重，遂来治疗。术中打开结膜囊，发现下直肌离断，顺着巩膜和筋膜间隙分离寻找下直肌。双套环肌肉，固定在原肌止点术后第一天，左眼下转明显好转，仍有重影，出院回家休养。术后2周复查，视力：右眼1.0，左眼：0.8。无重影，眼球转动正常，患者满意。外伤后眼外肌离断瘢痕导致的眼球转动困难、斜视、复视的情况并不少见，有人表现为上、下斜，有人是内、外斜。完善相关眼部检查后，如果CT上仍能看到肌肉就有恢复的希望。当然要越早治疗越好。春节将至，爆竹声声，爆竹炸伤也屡见不鲜。愿大家避免外伤，保护好我们的眼睛。