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浙江大学医学院附属第二医院

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疾病： 阵发性室上性心动过速
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阵发性室上速、预激综合征，射频消融：男多还是女多？年龄多大？程宽医生粗略统计了近一年半时间（2023年6月至2024年11月），主刀射频消融的阵发室上速、预激综合征患者近700例的性别和年龄分布。其中阵发性室上速，占80%-90%，预激综合征10%-20%。[一R]从性别分布来看，男性占40%，女性占60%，女性明显多于男性。这倒不是因为女性更勇敢，更敢于接受射频消融，主要是因为阵发性室上速的患病率有性别差异，女性的患病率要高于男性（预激综合征的患病率，则无明显性别差异）。[二R]从年龄分段来看：呈枣核型分布，以10年为一个年龄区间的话，高峰集中在20-70岁，最常见的年龄段是41-60岁，其次是20-40岁。当然，70、80岁的老年患者也有，说明射频消融技术创伤小（微创），恢复快，适用范围很大，老年人完全可以耐受。以下是各年龄段的患者分布情况。10-20岁，约40位。年龄最小的11岁，有2位。21岁-30岁，约100例。31岁-40岁，约100例。41岁-50岁，约140例51岁-60岁，约160例61岁-70岁，约80例71-80岁，约30多例80岁以上，2例，最大年龄85岁。
一例永存左上腔静脉合并阵发性室上速的导管射频消融一、病例介绍1、患者27岁，男性，“阵发性心悸15年，射频消融失败史10年”，拟再一次行射频消融术，入住复旦大学附属中山医院心内科。2、患者于10年前，在当地医院诊断为“阵发性室上速（室上速）”，行心脏电生理检查+射频消融微创手术。据说，当时手术进行了大约1个小时后，主刀医生和患者以及患者的父母谈话沟通，具体情况不是很清楚，当时的出院小结和手术记录也均未保存，难以还原当时的情形。不过，大致的意思是，当时主刀医生说，患者心脏存在什么特别的情况，医生没有把握完成射频消融术，建议放弃。此后，患者仍间断反复发作心悸、心动过速，且变频繁，故此次来中山医院心内科就诊，拟行第二次射频消融术3、患者本次入院后，中山医院的心脏彩超提示：存在“永存左上腔静脉”。二、术前预判、分析1、关于永存左上腔静脉及其合并的心律失常：永存左上腔静脉（PLSVC）是一种先天性心脏血管异常，可引起冠状窦（CS）扩张，可合并出现室上速、房性心动过速、心房颤动等各种快速心律失常，且其导管消融过程要难于常规病例。本人在2021年曾总结发表一篇“合并永存左上腔静脉的室上性心动过速导管消融结果”中文文章。在本人完成的2260例室上速病例中，有17例（0.75%）合并永存左上腔静脉（PLSVC），其中绝大多数为房室结折返性心动过速（AVNRT），占13例（76.5%）；另有3例为左侧旁道（其中2例为双旁道），1例为右侧游离壁旁道。另外，17例病例，有12例（70.6%）经术前常规心脏彩超（心超）可被检出，但也有5例（约三分之一）术前心超未能检出，至术中操作过程中才被发现。这也提示，电生理术中，有可能会被这种术前未能检出的异常结构而带来操作上的难题。2、术前根据心动过速的心电图，有时可对心动过速的类型，进行初步预先判断。但遗憾的是，该患者未在心动过速发作时，及时去进行心电图记录，也未保留好当年的心电图资料，故难以根据术前心电图进行初步判断。顺便在此提醒心动过速患者，务必保存至少一份清晰的心电图证据。3、不过，本例患者术前心超已经提示存在永存左上腔静脉，根据之前总结的经验，推测其心动过速的类型，有较大概率是房室结折返性心动过速（AVNRT）。因冠状窦窦口较大，预判其消融的难点，可能是慢径区相对毗邻靠近快径区、以及消融导管的稳定性欠佳，为操作带来难度。4、关于永存左上腔静脉合并房室结折返性心动过速（AVNRT）的射频消融，除了上述提到的2021年的文章外，我还于2021年6月，写过一篇微信公众号：“跟我学射频：一例合并永存左上腔静脉的室上速导管消融”，具体可见：跟我学射频：一例合并永存左上腔静脉的室上速导管消融(qq.com)两年后，2023年的时候，一位微信好友，突然在凌晨发信息给我，原来他们的团队在射频消融手术过程中，遇到了类似的病例，消融了很多次，效果仍不太理想，可能他们急中生智，在网上搜索，碰巧看到了我的微信公众号文章，于是现场向我询问建议。后来他们这个病例获得了成功（图1）。其实，我写的这篇公众号的浏览量是很少的。但没想到的是，在它发布2年后，却派上了一点用场。这说明，任何看似微不足道的知识传播，可能都有其潜在价值。三、本例电生理检查和射频消融过程1、本病例，在术中进行了冠状窦造影，提示冠状窦口极其粗大畸形（图2），与术前的心超结果一致，符合永存左上腔静脉的表现。2、通过电生理检查，发现他的“室上速”并非是最常见的“房室结折返性心动过速（AVNRT）”，而是右侧前间隔希氏束（His）旁旁道。这是一种难度系数相对更大、更难的类型，患者多数为18岁-35岁之间的青年人（正如本例），其难点就在于病灶的位置与心脏正常电流传导路径的位置靠得非常近，稍有操作不慎，有导致引起完全性房室传导阻滞、心动过缓而被迫安装永久性心脏起搏器的风险和后果，而此类患者又恰恰以年轻人居多，因此，要成功完成此类病例，医生和患者要承担的心理压力特别大，对医生技术上的要求也高得多。很多室上速患者失败或复发的原因之一即在于此。现在回想起来，患者当初在其他医院进行第一次消融手术时，之所以失败，不但是因为存在永存左上腔静脉的畸形，更可能就是因为这个His旁旁道的原因，使得当时的主刀医生被迫选择了放弃。3、在此之前，我虽多次遇到合并永存左上腔静脉的室上速病例，也曾遇到更多例的His旁旁道，均都成功搞定。但是这两种情况合在一起的病例，于我而言也是第一次碰到。本次术中，联合三维建模（图3）、经验、勇气等多种因素，顺利完成了该病例的导管射频消融。
室上速的导管射频消融，也有难缠病例-本周感想经导管射频消融微创手术，是治疗各种快速心律失常的有力武器，其中，对阵发性室上速的根治效果最佳，历史悠久、技术成熟，成功率极高。大多数情况下，医生在向“室上速”的患者，推荐射频消融微创手术时，通常都会说：一次的“成功率98%-99%”。的确，说起来成功率是很高。但实际上，如此之高的成功率，并不宜广而概之到任何一个病例。它只是在当前技术手段下，业界的“天花板成绩”。打个比方，就像是男子百米比赛，众所周知，9.6-10.0秒是世界级的极优异成绩，但并非所有的百米运动员都可达到这个能力高度。限于运动天赋、训练手段、刻苦程度、临场发挥等因素，有些运动员充其一生，也无法企及这一成绩。导管射频消融治疗“室上速”的成功率，也是类似的道理。这些年来，我接手过很多有室上速射频消融复发或失败的病例，来找我进行二次甚至三次消融术。问起第一次消融的情形，患者经常会说：当时医生讲，室上速，很简单，很快就能做好，没想到真的到了手术台上，做了好几个小时，最后说太难了，没成功。室上速就是这样一类疾病，它是“绝大多数病例的确很简单、但少数就是极其困难”的这种情形。对于某些预激综合征、某些有反复射频消融失败病史的患者，有可能通过术前的资料，大致推测出难度可能比较大。但对于绝大多数的病例而言，特别是对于那些初次做射频消融的病例而言，在真正到了台上做射频消融前，多数情况下是很难判断它的难易程度的。在这种情况下，医生的技术和经验，就决定了他的“兼容性”是高还是低。恰如，越是在路况不好的时候，越能体现出好司机的技术和价值。在简单病例时，医生的技术经验的优势，显示得并不明显，但在遇到复杂病例的时候，“兼容性”强的医生，就能拿下手术，而兼容性弱的，则可能结果相反。因此，一些有难度的病例，初次手术时遇到哪位医生主刀，也许就决定了他（她）这次手术的效果。在室上速这个病例群体中，有一种类，叫“希氏束（His）旁旁路”，大约占比1%-2%。此种类型室上速，是有相当的难度，也是导致一些病例失败或复发的原因。通俗讲，难点就是旁路非常地靠近“正常传导通路”，因为消融旁路而有损伤正常通路的风险，但消融又要求尽可能不损伤正常通路，一旦损伤，有可能面临终生安装永久起搏器的后果，更麻烦的是，此类患者年纪一般都比较年轻，通常在20-30岁左右，因此，这个任务是让医生倍感压力的。就像是狙击手，要击中挟持人质的坏人，但又不能误伤人质，要想成功完成任务，狙击手必需修炼心理素质和狙击技术。我此前主刀的超过50例His旁旁路，曾有过射频消融失败史或复发史的，竟然占到一半左右，因为很多患者是在其他医院失败后，慕名而来找我，所以这个占比是显得比较高的。回顾刚刚过去的一周，我完成了10余例的室上速射频消融，巧合的是，有3例就是这种His旁旁路，是单周时间内His旁旁路例数最多。3例中在其他医院失败或复发的，有2例。第一例是2020年外院消融后，很快复发。根据当时外院的手术记录，提示是His旁旁路。其实，His旁旁路射频消融，也不是全那么难，但此次第二次做射频融时，我感觉这例的确有难度，在His旁旁路这个亚群中，算是极富有难度的。好在手术最后拿下了。第二例，是个11岁的小朋友，和前一例是隔了一个手术日。术前只知道他是室上速，经常发作。术中做了电生理检查，初步判断是His旁旁路，上了消融导管，进一步细致标测，更加证实就是。因为他是小朋友，给我的心理压力最大。好在虽然是局部麻醉，小朋友神志清醒，但他总体hold住了紧张，加之我和我的团队医生，和他东拉西扯，说说话，分散紧张心理，他还算很配合，不哭不闹的。我硬着头皮也就拿下了。第三例，是紧接着前面的11岁小朋友上手术台的，年纪也不大，17岁女孩。一天连续遇到两个His旁旁路，对于我也是首次经历。这例之前在2023年，也有一次射频消融史。之前的手术记录写着“房室结折返性心动过速”，没有提及His旁旁路，上次消融后，10天就复发了。这次一上手术台，电生理一诱发，我看了一眼多导电生理仪的屏幕呈现出的心动过速，就说，怎么又来了一个His旁旁路。这种感觉太熟悉了！随后，上消融导管细标测，果然是。这一例的消融，在3例中，难度相对最小。最后验证，不存在房室结折返性心动过速。这个His旁旁路，第一次被外院当成了房室结折返性心动过速，进行了消融，也许就是她复发的原因。其实，这也是“室上速”这类疾病的特点，它不会主动告诉医生，病灶在哪里。它很狡猾，它等医生去动脑子，去判断，去寻找，去定位，在这个过程当中，如果医生的大脑CPU不够用，就会绕不过弯来，输出不精准的甚至是错误的判断结果。?这例17岁的女孩，2023年第一次在外院射频消融术后复发，在各种因素作用下，陷入了焦虑，甚至休学一年。这次是在妈妈的“危逼利诱”下，加之平时女孩仍有心动过速发作，终于才下定决心，利用2024年的暑假，来上海找我再做第二次。?其实，早在2023年10月，孩子妈妈就在某网络平台给我留言：您好！程医生，我有个室上速群里有好多病友推荐找您！我闺女15岁初三，今年五月份做的手术，但术后十天室上速就复发了，最近特别频繁，孩子害怕担心，就引起了焦虑抑郁了，没法去上学了，一去学校就复发，现在已经不去学校上学了，我特别焦虑，孩子初三啊，想找您再做一次，就是比较急点，能麻烦程医生百忙中看到信息尽快回复联系一下好吗？?2024年7月，妈妈终于带孩子来上海了，来之前在平台给我留言：程主任，抱歉刚看到信息，孩子不是生理期，就想今天入院，不然我们来回太远了，这会我们还在诊室外面等着，程主任辛苦您了！非常感谢您！孩子大概二三年级开始，孩子说当时跳大绳突然感觉心跳突突快两三秒，以为是累的，后来又有几次但时间短，一直都没检查出来，六年级就时间长一点，但去到医院就好了，到七年级时有一次一个多小时才检查出来室上速，比较频繁就到八年级时去XXXX医院去做手术了，医生说我们的很简单，就晚上最后很晚了给我们手术了，可是回来第十天就复发了，比之前更加的频繁，孩子心理压力很大，同学们就背后议论孩子，欺负孩子孤立孩子，最后孩子就抑郁焦虑了，没办法就休学了，真的很心疼孩子，可是只能慢慢修养调理心理和身体，现在好多了，没之前那么频繁了，发作时间也短一点了，半小时之内，但是快开学了，孩子因为有室上速还是很焦虑，真希望孩子室上速彻底好，我们室上速群里很多朋友都找您做过手术推荐我来，我也是只相信您！我们也属于二次手术了，所以孩子有点害怕担心，不过孩子也是很相信您的，这次要辛苦程主任了！麻烦您了。?说实话，看了这段留言，我很感动，也有说不出的难过和遗憾。一次效果不太理想的手术，可以给一个患者、一个家庭，带来那么大的压力和苦恼。我也无法想象，这位妈妈，面对叛逆期的女儿，曾做了多少思想工作，费了多少口舌。可怜天下父母心！最后一段，算是与射频消融同道们共勉：诊断室上速以后，患者从排斥心理，到接纳，到犹豫做射频消融微创手术，到下定决心做，期间是要有多少纠结。这就需要射频消融医生，必需要刻苦修炼，锤打技术，尽一切可能提高“射击”技术，用狙击手的高标准、严素质要求自己，尽一切可能做到精准消融，射出必中。