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眼眶骨折
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孩子伤后脑震荡？不，可能是眼眶骨折了！6岁的阿豪（化名）操场上踢完足球回来就蔫蔫的萎靡不振，还时不时地呕吐，完全没了平日里生龙活虎的状态。细心的妈妈发现阿豪的左眼眶下有一块淤青，追问下阿豪才说出是抢球时不小心撞到了小朋友的脑门上。原来是受伤了，爸妈赶紧带阿豪来到社区医院，医生为阿豪急诊安排了检查，颅脑CT显示颅内并没有出血，症状符合“轻微脑震荡”。既然没有颅内出血，一家人悬着的心终于放了下来，可以带阿豪回家了，临走前急诊医生叮嘱父母，回家后要密切观察阿豪的反应，有恶化及时就诊。谁知一家人悬着的心没有放松多久就又提了起来，阿豪不但呕吐没有停止，反而又开始出现了新的症状——看东西开始歪头，更奇怪的是，看大人的眼神似乎也不对了。不明所以的家长又赶紧将阿豪带来了上级医院的眼科就诊。眼眶病的专家看到阿豪的第一眼，没等家长诉苦，就主动问了一句话：“孩子眼眶撞伤多久了”？激动的妈妈一下就哭了出来，赶紧一股脑地把阿豪的受伤和就诊过程全部讲了出来。眼眶专家告诉父母，阿豪的情况是典型的儿童眼眶活门骨折，国际上称为Trapdoor骨折，这是常发生在儿童眼眶外伤后的骨折。儿童骨质与大人骨质的成分不同，虽然承受力量不大，但是坚韧不容易碎裂，就像是春天的柳树枝不容易被折断而是容易劈裂回弹一样的道理：外力不大就能使得儿童的眼眶骨壁发生劈裂，所以外观上看起来伤情不重，仅有一点甚至完全没有淤青，跟大人外伤后极度肿胀甚至血肉模糊的外观完全不同，所以这种骨折又叫“白眼骨折”（眼睛是白白的没有出血）；但是，类似于青柳树枝，儿童眶骨壁不是碎裂而是劈裂，可以回弹复位，在回弹的过程中劈裂口的骨茬会卡住周围的肌肉或脂肪，负责眼球运动的肌肉被卡后，眼球的运动就会收到不同程度的限制，阿豪正是左眼的肌肉被骨折夹住了，眼球才不能上转的（图1）。孩子看高大的大人需要往上转眼球，转不上去自然就是“眼神不对”了；一只眼能转上去而另一只眼转不上去，两只眼睛看东西不同步，孩子看东西就会有重影，为了消除这种重影，孩子会本能地歪头调整成一个影子，从而表现为“歪头视物”；再有，眼睛的肌肉被卡住后会产生恶性呕吐，脉搏变慢，心律失常，这在医学上被称为“眼心反射”，很容易被误认为脑震荡或者胃肠炎。阿豪的表现几乎涵盖了活门骨折所有的典型表现，这就是有经验的眼眶专家能一眼就能识别出这种外伤的原因。?“~看这里，这就是孩子骨折缝隙里卡住的肌肉”，医生指着眼眶CT上的一个“小水滴”（图2）对阿豪的父母讲到，“这种被缝隙死死卡住的肌肉会缺血，缺血时间太久甚至会坏死，眼球的运动就不能完全恢复”。“~那就抓紧做手术吧大夫！”“~对，您也听懂了，孩子这种情况我建议抓紧做手术，手术越早做，术后恢复的概率就越大”眼眶医生为阿豪安排了急诊手术治疗，手术中解除了被骨折缝隙卡住的肌肉组织（图3），半个小时后，手术顺利结束。回到病房再看阿豪，眼球上转明显恢复了（图4），那个生龙活虎的阿豪又回来了。要点、关键词：儿童，外伤，呕吐，歪头视物，眼球上下转不到位，“白眼”，CT“水滴征”，急诊手术。眼科医生周吉超
外伤后的复视（视物重影）必须先排除骨折，尤其是年轻患者＆一例眼眶骨折后，两年方才手术病例的经验教训本例患者，年轻女孩，两年前外伤，之后曾经在多处就诊。虽然最终完善检查后发现眼眶内下方有骨折，但始终未手术。就诊时发现患者平视时第一眼位基本正常，右转、左转、及下转位尚可，但上转明显受限并伴有侧位偏斜。未进行积极治疗的原因包括：A：医生说法不一；B：患者后面也没有进一步刨根问底，寻求答案；C：时间长了孩子已经耐受这样的眼位，而生活中，上转动作相对少并且可以通过抬头代偿。眼眶CT可以看到：该例儿童眼眶骨折的部位与常见的眶下神经血管束旁的类型不同，主要表现为眼眶内下方组织嵌顿，累及下直肌、下斜肌及其周围组织，因此患者上传运动受限，还伴有眼位偏斜。核磁共振也提示软组织的移位，但没有眼眶CT显示的那么直观。骨折已经两年，做好手术眼位就能恢复吗？复视就能消除吗？医生不可能给出完全的承诺，但是有一点是明确的，必须优先松解嵌顿组织并给予复位然后经过功能锻炼，根据恢复情况决定，后期是否需要进行斜视矫正。未在第一时间完成手术，一定影响恢复，影响程度其实不确定，正确的心态是：不纠结于将来，把不可避免的手术先完成，走一步看一步！手术开始前可以见到牵拉试验阳性，软组织复位后，在手术结束时牵拉试验转为阴性。手术的过程同时矫正了轻度的眼球内陷，术后一周复诊发现，上转动作幅度已有加大，眼球运动的改善也给医患双方更多的信心。本例的启示在于：遇到任何外伤后的复视，首先必须经过眼眶CT以及相关专业的医生仔细读片排除骨折，通常越小的骨折越容易造成嵌顿，就像地震时，地板的缝越大往往是塌陷，而地板的缝小就容易卡住所谓的房间里的东西比如家具。这一点在儿童当中更为多见，因为骨壁更具有弹性，然而也遇到过成年人的病例。为避免漏诊，需要注意的是：1、盲目顾忌CT的放射性或者认知不足，选择核磁共振检查去排除所谓的神经肌肉损伤，因为不直接看到眶骨，只是观察软组织移位，很容易遗漏小范围的骨折。2、眼眶CT的检查的方位必须齐全，在综合性医院急诊或者神经外科中，只做头颅水平位CT排除脑外伤，而缺乏冠状位CT就容易漏诊骨折。3、医生需要独立读片，而不完全依赖于放射科的常规报告。然而分科越来越细使得非眼眶专业眼科医生有时并不完全知晓骨折的手术适应症和目的，认为可以自行恢复或者长好，从而忽略了复视和眼球内陷的治疗以及最佳时机。4、当医生说法不一的时候，患者倾向于选择“听上去更好”的非手术方法，这一点在需要全麻手术的儿童霰粒肿时屡见不鲜，往往错过最佳时机。袁一飞医生的科普号
眼眶骨折之眶顶骨折的神经外科联合手术治疗＆适应症和风险患者年轻男孩，外伤后因上睑下垂来诊。CT检查发现眶顶（相当于2楼“房顶”如果把眼眶比作2楼的房间），也就是颅底（3楼的“地板”)有明显的大范围骨折：1、部分骨折片进入颅内，但并没有引起神经系统的任何症状和表现；2、部分骨片进入眼眶内；3、眶内软组织的移位是造成眼球突出，眼球运动上转受限和上睑下垂的原因之一。临床上并非所有的颅底骨折都需要治疗，绝大部分骨折即使累及部位多，但移位不明显，不影响功能和外观，只需关注有无颅内出血、脑脊液漏以及感染等临床表现。本例患者因为影响到眼部的功能状态和外观，存在明确手术指征！此类治疗不可能由眼科，我们专业独立完成，就像你站在2楼试图去修房顶（3楼的底板漏水），总不如在3楼进行修理，更为方便、有效和安全。最终以神经外科开颅手术为主，完成：1、碎骨片的清理；2、脑膜的修补；3、脑脊液漏的防范。和眼眶专业的联合手术在眶内结构的识别和处理上更加准确到位！术后复查可见：1、钛网材料放置妥当；2、眼球上转运动3、和上睑下垂均有明显改善。如果运气好的话，上睑下垂未必需要再次手术治疗。今后会刊登一篇相关的科普文章，专门演示那些不需要处理的眼眶骨折！上海市五官科医院眼科科普号