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疾病: 子宫腺肌症
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子宫腺肌症科普知识 查看全部

子宫多大算正常?最近有位多次复诊的患者因月经量多咨询,说,这次月经第6天,量还很多,过去是量多的时候也就2-3天,5-6天就干净了,这次6天了还没有干净的意思。怎么回事啊?我问,这次月经是不是按时来的?病人说,是。我说,根据您既往的检查结果,还是考虑子宫腺肌病的表现。如果月经超过7天还不干净,就要复诊。有可能合并内分泌失调。病人说,查啥啊?我说,一要查血性腺六项,必要时查血常规和凝血相;二要还查血CA125;三要做妇科彩超检查,必要时做子宫附件磁共振检查。病人说,我经常做B超,都没事,还要必要再做?我说,您过去的妇科彩超检查提示子宫偏大,查体道格拉斯窝有触痛,另外,您也有痛经史。临床疑似诊断为子宫腺肌病、子宫内膜异位症。病人说,我没有痛经、子宫不大,我也没有过子宫腺肌病哦!还要做磁共振检查啊?!你看看我的B超,子宫不大。你记错了吧,大夫?!我说,您看,您多次妇科彩超检查报告都记录着子宫体大于56×50×48毫米,接近球型,提示子宫增大。结合您的病史,考虑存在子宫腺肌病可能。需要进一步做磁共振检查才能明确是不是存在子宫腺肌病,以及了解腺肌病的具体情况;也可以了解子宫内膜情况,以及宫腔形态;还可以了解卵巢输卵管情况。病人说,B超大夫也没说我子宫大啊!我说,妇科彩超检查报告描述子宫的数字和形态,已经表示出来了。只是超声检查对早期子宫腺肌病(子宫腺肌瘤)不敏感,缺乏特征性的超声影像表现。病人说,你看这是最近的一次查体报告,说子宫大小形态未见异常。那子宫多大是大啊?我说,正常子宫长7-8厘米(包括宫颈长3厘米),宽4-5厘米,厚2-3厘米,形似倒置的扁鸭梨,对吧?!您的子宫没那么扁,就说明厚度增大了,长度、宽度,从数值上来看也有所增大。病人说,生过孩子的子宫不都得大一些吗?那么大个孩子,还不把子宫撑大了!我说,是有一个诊断名词,叫子宫肥大。特指没有任何症状和体征的子宫增大,仅有子宫平滑肌细胞体积增大,没有数量的增多,才称为肥大。就像您说的产后子宫肥大,不过,绝大多数产妇产后都会在一定时间内逐渐恢复到正常大小的,这个过程,产科叫子宫复旧。如果没有按时恢复到正常大小,就叫子宫复旧不良。病人说,什么原因会导致子宫增大啊?我说,导致子宫增大的因素很多,可以分为产科因素和妇科因素两大类。产科因素包括妊娠物残留导致的子宫复旧不良、感染导致的子宫复旧不良、多胎导致的子宫复旧不良、胎儿过大导致的子宫复旧不良、羊水过多导致的子宫复旧不良等。妇科因素包括炎症导致的子宫增大(包括宫腔积液)、子宫畸形导致的子宫增大(如双子宫、双角子宫等)、子宫腺肌病(子宫腺肌瘤)导致的子宫增大、盆腔静脉充血综合征导致的子宫增大、子宫内膜息肉导致的子宫增大、子宫肿瘤(包括良性肿瘤和恶性肿瘤)导致的子宫增大等。病人说,哇塞,那么多原因啊!我还以为子宫大点不是病呢?可我也不痛经啊!不是说痛经才是子宫腺肌病吗?我说,子宫腺肌病有多种临床表现,其中痛经是其临床表现之一,且并非此疾病独有。仅有一半子宫腺肌病患者有典型的痛经,另一半则没有典型的痛经,仅表现为月经量过多,或月经期延长。典型的痛经,是指继发性痛经、进行性加重,且是月经期下腹痛。非典型性痛经,是指上述症状以外的,与月经周期相关的下腹痛、盆底刺痛和或颠簸痛、同房深部疼痛、下腹部不适(如坠胀感)、腹泻伴腹痛等胃肠道症状,以及阴道深部疼痛、大腿根部疼痛等等,伴有或不伴有咯血、鼻纽、发热、乏力、头痛、尿血、便血、阴道异常出血等等。长期得不到确诊者,还伴有情绪不稳定。病人说,原来我同房疼痛也是这个病的原因啊!我就是月经前小腹痛、乏力、情绪不稳定,月经期就缓解,觉得跟大部分女性一样,一直认为是正常现象,不认为这是病症。病人接着说,那我这个病应该得了很久了吧?!那以前你怎么没看出来啊?我说,看您的门诊病历,疫情前查体那次就发现您子宫稍大、道格拉斯窝触痛,疑诊子宫腺肌病和子宫内膜异位症,建议您月经期口服散结镇痛胶囊或达英-35,您没有按时复诊,也不知道您是不是按时服药没有?病人说,你没告诉过我有这个病啊!我说,门诊病历上有记载您服用过这些药,应该是告诉过您。您没有重视吧。病人说,药是吃过,我以为前边那个药是止痛的,后面那个药是避孕的,就没怎么吃。我说,散结镇痛胶囊不仅仅止痛,更重要的是活血化瘀攻坚软癖的,中医认为子宫腺肌病(子宫腺肌瘤)属于癥瘕癖症,凡是活血化瘀攻坚软癖的中药都可以软而化之。达英-35则是依据西医理论调整内分泌平衡、抑制排卵,从而达到规律月经周期、减少月经量、缓解痛经的目的。病人说,其实我从小来月经就有些痛经,是不是从小就有这种病啊?我说,也不是从小就有,不过,像您这种情况,叫原发性痛经。原发性痛经指初潮即出现的痛经,临床无阳性体征者,因此,过去认为,原发性痛经不算病,只是对症治疗即可。新近研究认为,原发性痛经者未来罹患子宫内膜异位症的,显著多于无痛经者。所以,自青春期开始就应当重视痛经、预防子宫内膜异位症的发生,早期发现子宫内膜异位症的发病、早治疗、早干预,才不至于影响患者生育能力,才能降低其对生存质量的影响。
坚持保留子宫背后的心理-社会因素(案例)今日遇到一位患者43岁,口腔科医生,已婚未育。因多发性子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、卵巢囊肿,建议行子宫切除术+卵巢囊肿剔除术入院。入院后患者坚持保留子宫,经过主治医师反复沟通强调保留子宫的缺点后,依然坚持保留子宫,哪怕再次手术。今日查房与患者,及其妹妹、母亲、配偶亲自沟通,首先我提醒患者,沟通的目的不是要求患者切除子宫,也不是反对患者保留子宫,而是想让患者清楚保留子宫的缺点和不足,如果患者能够接受保留子宫的缺点和不足,就可以保留子宫。我说,鉴于您罹患疾病(与患方同时阅读子宫附件磁共振检查影像学资料),肌瘤多发,且存在一些小的肌瘤,还有靠近子宫内膜的小肌瘤,这些小的肌瘤很有可能会残留;另外,即使是都挖除干净了,病因没有祛除,还有复发的机会,这是其一。其二,是子宫腺肌瘤位于子宫左后壁中下段和宫颈左后壁中上段,很难挖除干净,尤其是宫颈部位的腺肌瘤,如果挖除过多,导致宫颈狭窄、月经潴留,引起痛经,所以,残留病灶是必然的,因此,挖除术后的治疗也是必要的,首选注射促性腺激素释放激素激动剂。其三,左侧卵巢囊肿,如果是卵巢子宫内膜异位囊肿,术后复发率相当高,鉴于患者年轻,也不能切除卵巢;如果是其它类型囊肿复发率相对会低一些,要视术中快速冰冻病理组织学检查结果而定。综合来说,如果保留子宫,保留的越多,再次手术的可能性越大,症状缓解的可能性越小;保留的越少,手术效果越好,同时生育功能、月经功能也就难以保留。当然,切除术子宫也有复发的可能性,但相对于保留子宫要小很多;无论是否切除子宫,都不影响卵巢囊肿的复发率。患者说,保留子宫!我说,即使近期(3-5年)再次手术,也要保留子宫?患者说,保留!患者妹妹说,不切子宫会不会发生变化?我说,患者血CA125检测值有升高的趋势,也就是说,疾病在较为快速的发展阶段,如同开车踩油门,车速是加速阶段,但并不等同于恶变。患者妹妹说,疾病发展意味着什么?我说,疾病进展意味着:1.盆腔粘连越来越严重,手术难度越来越大;尤其是患者目前就有子宫后壁与直肠的粘连,手术治疗时损伤肠管的风险也就会越来越大。2.未来恶变的可能性在增加,目前患者病史超过10年,年龄大于35岁,有子宫肌瘤剔除术和卵巢囊肿剔除术史,且存在不孕不育史,都是恶变的高危因素。所以,如果患者选择保留子宫,还要看术中快速冰冻病理组织学检查结果,如果快速冰冻病理组织学检查不好,我们肯定是保命,而不是保子宫对吧?!患者说,嗯!我说,如果既不能接受子宫切除术,也不能接受保留子宫的缺点和不足,那就暂时不要选择手术治疗,可以选择注射促性腺激素释放激素激动剂治疗,尽管这种治疗属于人工绝经疗法,让您提前感受一下更年期症状,但这是一过性的,待月经恢复后,更年期症状也就消失了,不过,月经恢复也就意味着疾病要“复燃”了,所以,注射促性腺激素释放激素激动剂只是推迟手术治疗时间,一般来说,可以推迟2-3年时间。另外,注射促性腺激素释放激素激动剂期间,要定时观察血CA125和卵巢囊肿变化,如果其检测值逐渐降低、卵巢囊肿缩小,那就说明治疗有效;如果CA125不降,反而继续升高,和或卵巢囊肿不缩小,反而增大,就意味着治疗无效,甚至有恶变可能,就别无选择了,只有手术治疗了。患者妹妹说,还有其它药物吗?我说,有,不过,都不太适合她这个年龄。如,地诺孕素,属于假孕疗法之一,其副作用在于形成血栓的风险随年龄增加而增加,如下肢静脉血栓、肺栓塞、脑血管栓塞等。另外,还有丹那唑、孕三烯酮,目前缺药,也有其副作用(如雄激素样作用引起痤疮、闭经等)。患者说,吃中药效果怎么样?患者妈妈说,你吃的中药还少啊?我说,您感觉效果如何?患者说,不好。那做消融效果怎么样?我说,射频消融是一种热损伤疗法,就是让病灶热凝固坏死、吸收。您看您最大的肌瘤位于浆膜下、腺肌瘤位于子宫左后壁中下段和宫颈左后壁中上段,后面粘连的是肠管,消融过程中肠管容易被热损伤,那是比较严重的并发症。所以,不太适合。即使有丰富经验的大夫为您做,也只能消融50%以内。另外,还有子宫动脉栓堵术,有效率也不是百分之百,大约是60%有效,且有1%受术者会出现永久绝经的后果。患者配偶说,最好的治疗方案是什么?我说,最有效的治疗方案是子宫切除术,也是最经济的治疗方案。不过,患者心理上接受不了啊!有个别病人来了就说,不能切我的子宫,切了子宫,我会得精神病的。这样的病人,不是劝导就能解决问题的。咱们考虑的是疾病,她考虑的是疾病以外的事情。你们有孩子吗?患者说,有一个。我问患者配偶,你们是初婚?患者配偶说,是。有个闺女。我说,还想要个儿子?患者配偶说,还能要吗?上次手术后都7年多了,也没要上啊!?闺女是领养的,身体要紧啊。附属看了、省立看了,你也看过,都让切除子宫,一说切子宫就不干了。我说,我翻看了就诊病历,是,2024-3-12我在门诊病历上清楚地写着建议腹腔镜下子宫切除术,或注射促性腺激素释放激素激动剂。明白了。即使保留子宫没有生育功能,她心存那一线希望,她认为只要有子宫在,就还有生的希望,哪怕是不要孩子了。尽管她也清楚子宫切除效果最佳,术后也不影响夫妻生活,甚至能够改善夫妻生活,那也不能替代保留子宫那点希望。此时,我发现患者哭了,还哭的很伤感。我说,让她好好想想吧!你们四位再商议一下,反正,离手术开始时间还有3个多小时呢,只要手术开始前能够想好就行。患者说,打针吧!患者配偶说,不手术,你来干嘛来了?!我说,别焦急!你们再好好商量商量。1个小时后患者决定出院,准备接受药物治疗(注射促性腺激素释放激素激动剂)。可见,患者清楚子宫切除术对生理上并无大碍,主要是心理上难以承受。其主要原因还是来自于传统民间文化影响,至今未育已经让患者“抬不起头来了”,如果再缺失了子宫,唯一的一点希望也就破灭了。按照农村的说法,不如一只下蛋的母鸡。自尊心和自信心也就全部随子宫的缺失而消失,这是一个人难以承受的。根本原因在于患者也认同此观点,所以,才会有自尊心和自信心的丧失。深受其害的患者会说,即使我不认同这个观点,周围的人存在这样的观点,我也难逃那些人的“指指点点”,依然会伤害到我的自尊心和自信心。这说明,她看重他人的评价,甚至是极少数人的评价,也会影响到她的情绪、她的心境,从而伤害到她的自尊心和自信心。在她看来,生育是证明生育能力的唯一证据,生与不生不是最重要的,最重要的是她能不能生。她不允许自己不能生,至少,别人没有实证她不能生,这是支撑她自尊心和自信心的唯一支撑点。这样的执着,唯有夺命的疾病才能改变。其实,生与不生,是个人的意愿,也是个人的权利,与他人无关;能不能生,与其它能力比较,也没有高下之分。有生育能力者,不意味着高人一等;无生育能力者,也并不意味着要低人一等。只要想生育,现代辅助生育技术,完全可以让无自然生育能力者生育。