产科

近日，在河南省人民医院、阜外华中心血管病医院，一个仅28孕周的胎儿，以在母体内接受心脏手术的方式，实现了命运逆转。胎儿被查出患有严重肺动脉瓣狭窄，右室发育不良，重度三尖瓣返流。如果等着足月诞生，期间随时可能发生心衰，终止生命。儿童心脏中心、产科、超声科、麻醉科多学科专家团队协力，成功通过年轻妈妈的身体，为尚处于萌生阶段的胎儿实施了超声引导下胎儿重度肺动脉瓣狭窄介入手术。值得一提的是，手术仅用时41分钟，就宣告成功！这也是全国第五例、华中地区首例胎儿宫内心脏介入治疗手术，标志着河南在胎儿心脏病治疗领域迈入世界先进行列。媒体报道为未出生胎儿矫正心脏疾病杏仁大小心脏上穿刺9月20日，26岁的郭女士躺在河南省人民医院手术台上，一个超声探头，紧贴着她孕28周的肚皮，娴熟地游走。一旁的超声显示屏能看到她肚子里的胎儿。小家伙漂浮在羊水中，面朝妈妈肚皮，一颗小心脏砰砰跳动。探头捕捉到小心脏的位置后，一枚锋利的穿刺针，直直地朝着胎儿心脏的位置刺了进去！这一针揪住的，不仅是胎儿一家的心，也让医护人员捏了一把汗。孕28周的胎儿，心脏仅有杏仁大小。这针的“目的地”，是胎儿心脏狭窄的肺动脉瓣膜，好用米粒大小的球囊扩张后撑开肺动脉瓣膜。明代“奇巧人”王叔远，能在核桃上雕刻出一条船；当天，专家团队隔着肚子把球囊放入胎儿心脏，精细程度堪比“核舟”。阜外华中心血管病医院（河南省人民医院心脏中心）知名专家、河南省儿童心脏中心主任范太兵，超声科副主任刘琳、麻醉科副主任邱林、结构性心脏病病区韩宇博士、宋书波主治医师，河南省人民医院麻醉科首席专家孟凡民、产科主任武海英、超声科副主任王睿丽，经验丰富的护士孟照岭、刘子杨，以及应邀前来的青岛妇女儿童医院国内著名先心病介入专家泮思林教授等专家严阵以待，为手术做好了充分准备。调皮宝宝的意外插曲万事俱备后，调皮的小家伙却给专家们开了一个玩笑，漂浮在羊水中的胎儿一直背部朝外，无法顺利进行手术。在超声引导下，专家尝试用手法轻推孕妇肚子，帮助宝宝调整到合适的体位。与此同时，安排医护人员陪伴孕妇在手术室走廊里“散步”。1个多小时后，宝宝终于配合地转过身，正面朝外，体位符合手术要求。隔着妈妈的肚皮为胎儿手术，听起来像“蒙眼”操作，但实际上，超声影像是手术医生的眼睛。穿刺针从哪里进入孕妇的肚皮，穿过子宫进入宫腔，每一步都需要超声医生丰富的经验和精准的判断。1毫米，2毫米，穿刺针缓慢前行。从准妈妈肚皮到胎儿心脏，几厘米的距离，成了世界上最远的距离！1秒钟，2秒钟，时钟滴答作响。从开始麻醉到完成手术，41分钟的时间，成了世界上最漫长的跋涉！超声专家王睿丽、刘琳应用超声引导，范太兵、泮思林、武海英等专家精准操作，穿刺针准确地穿过妈妈的腹壁、子宫、羊膜腔、胎儿胸壁、胎儿心尖、右心室，到达右室流出道。随即，专家们将导丝及扩展球囊准确送达近闭锁的肺动脉瓣，成功扩开了近闭锁的肺动脉瓣膜。霎时，所有器械迅速撤出。专家团队的视线凝聚在了超声屏幕上。胎心的动态，左右着他们此刻的心跳。“胎儿心率正常，肺动脉瓣张开，经肺动脉血流明显增多，三尖瓣返流减轻。”手术成功了！轻快的掌声在手术室内响起。幕后揭秘高难度的手术，离不开医患彼此的信任医患相互信任和支持为妈妈腹中的胎儿做先心病手术，在全世界都是最高水平的技术，在国内只有4例，整个华中地区此前没有先例。手术是在患者郭女士和家人强烈要求下开展的。就在3周前，郭女士到阜外华中心血管病医院做胎儿心脏超声检查，发现胎儿患有重度肺动脉瓣狭窄，右室发育不良，重度三尖瓣返流。这意味着胎儿血液循环系统异常，如果心脏停止发育，孩子很难有机会出生。果然，经3周观察后，胎儿右心室几乎停止发育。如果不马上手术，胎儿的心脏会变成单心室，出生后无法进行双心室矫治。另外，严重的三尖瓣返流可能导致宫内胎儿水肿和死亡。怀着一线希望，郭女士和丈夫找到范太兵主任。范太兵联系超声专家刘琳会诊发现，心脏病变已危及胎儿生命，在超声引导下，经母体穿刺实施“胎儿介入手术”，或有保胎希望。可是手术谈何容易？胎儿的整个心脏仅有杏仁大小，在那个狭小空间里面手术，难度极大。而且，手术介入导丝想要达到胎儿心脏，必须要先后穿过孕妇腹壁、子宫壁、胎盘、羊膜腔、胎儿胸壁、胎儿心尖等十几层隔膜……期间稍有偏差，就会导致手术失败。手术难度极高。整场手术的手术器械，仅是15厘米长的穿刺针、头发丝粗细的导丝和米粒大小的球囊。由心脏中心专家借助超声科专家的“眼睛”，找到胎儿心脏病变位置，一针到位。稍有闪失则胎死腹中，需要引产。关键时刻，郭女士和家人把信任交给了手术团队。高超技术为同类先心病手术带来机会手术团队没有辜负信任，集中优势力量，付出了全部智慧与技巧。术后2小时，复查心脏超声显示，胎儿心包积液完全消失，再次确定手术成功。术后第三天，郭女士就出院了。目前，胎儿的心脏跳动正常，小家伙将在妈妈腹中继续发育，迎来新生。专家团队还将继续密切观察胎儿发育情况。范太兵介绍，胎儿的生命非常脆弱，心脏经不起多次穿刺，最好能够一次成功。此次手术穿刺目标位置实际不是右心室，而是狭窄的肺动脉瓣膜，目标更小，难度更大。不仅如此，肺动脉瓣膜和右心室还有一定夹角，胎儿体位稍有改变，穿刺角度稍有偏差，都有可能刺破胎儿大动脉，造成胎儿死亡的严重后果。据了解，先心病位列出生缺陷首位。去年公布的一份先心病现状大样本调查显示，中国胎儿先心病发病率为7.4‰。其中，肺动脉瓣狭窄发病率约占先天性心脏病的8%～10%。此次手术的成功实施，为同类疾病胎儿带来了生存机会。

1F D A 妊娠期孕妇用药分级 美国食品和药物管理局( F D A ) 制订的妊娠期孕妇用药的药品安全性分类标准，涵义明确、科学客观。F D A 将药品妊娠安全性分为A 、B 、C 、D 、X 五级，现将F D A药物妊娠分级中的 5 个等级分类标准叙述如下： A级 妊娠期患者可安全使用 在设对照组的药物研究中，在妊娠首3个月的妇女未见到药物对胎儿产生危害的迹象（并且也没有在其后6个月具有危害性的证据），该类药物对胎儿的影响甚微。 分类A等级的药物极少，如正常范围剂量的维生素A、维生素D，叶酸、左甲状腺素钠、氯化钾等，而大剂量的维生素A，如每日剂量2万IU即可致畸，而成为X级药物。维生素D、维生素E、维生素B1如剂量超过美国的每日推荐摄入量则为C级。 B级 有明确指征时慎用 在动物繁殖研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到药物对胎儿的不良影响。或在动物繁殖性研究中发现药物有副作用，但这些副作用并未在设对照的、妊娠首3个月的妇女中得到证实（也没有在其后6个月具有危害性的证据）。 大部分β内酰胺类、大环内酯类抗菌药物属于此类药物，此外，还有甲硝唑、乙胺丁醇、对乙酰氨基酚、胰岛素、二甲双胍、阿卡波糖、苯海拉明、地氯雷他定、氯苯那敏、孟鲁司特钠、氯吡格雷、乙酰半胱氨酸、雷尼替丁、艾司奥美拉唑、兰索拉唑、硫糖铝、甲氧氯普胺等。 在此，有必要对甲硝唑和苯海拉明作一些介绍，甲硝唑是一种优良的治疗厌氧菌感染疾病的药物，虽然在动物实验中，它对啮齿类动物可以致畸，不过对于人类，长时间积累的大量临床资料中证实在早期妊娠时应用并未增加胎儿的致畸率，所以在FDA妊娠期药物分类中甲硝唑置于B级中。苯海拉明作为常用的抗过敏药物，其分组虽然为B级，但由于可能引起腭裂等不良反应，因此，仍需谨慎使用苯海拉明。 C 级 在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用 动物研究证明药物对胎儿有危害性（致畸或胚胎死亡等），或尚无设对照的妊娠妇女研究，或尚未对妊娠妇女及动物进行研究。本类药物只有在权衡对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后，方可使用。 对C级药物的使用要谨慎，如果有可以替代的药物则选用替代的药，否则在权衡利弊后，向患者或患者家属说明选用该药的理由。以抗结核药为例：由于常用抗结核药物中仅乙胺丁醇一种B级药，而抗结核治疗往往数药联合治疗，故考虑应用吡嗪酰胺、异烟肼等C级药时，就应该向患者说明情况。 属于此类的药物有喹诺酮类、克拉霉素、万古霉素、吡嗪酰胺、维生素B12、别嘌醇、奋乃静、格列吡嗪、格列美脲、那格列奈、罗格列酮、氨氯地平、地尔硫卓、维拉帕米等。 D级 避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用 明确证据显示，药物对人类胎儿有危害性，但尽管如此，孕妇用药后绝对有益（例如用该药物来挽救孕妇的生命，或治疗用其他较安全的药物无效的严重疾病）。 由于已有实验和临床上的证据，对分级属于D的药物在妊娠期特别是在早期妊娠阶段尽可能不用。 属于此类的药物有氨基糖苷类、四环素类、伏立康唑、替加环素、秋水仙碱、碳酸锂、苯巴比妥、苯妥英钠、丙戊酸钠、丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等。 X级： 禁用 对动物和人类的药物研究或人类用药的经验表明，药物对胎儿有危害，而且孕妇应用这类药物无益，因此禁用于妊娠或可能怀孕的患者。 大部分雄激素、孕激素、雌激素及促性腺激素属于此类药物，另外还有利巴韦林、沙利度胺、甲氨蝶呤、丝裂霉素、戈舍瑞林、曲普瑞林、比卡鲁胺、阿托伐他汀钙、前列地尔、华法林钠、米非司酮、米索前列醇、维A酸、异维A酸、来氟米特、艾司唑仑、二氢麦角碱等。 2用药时的胎龄与妊娠分级 有些药物在妊娠早期是D级，随着时间不同，晚期可能会变成C级或B级。如地塞米松、泼尼松三个月以内是D级，三个月之后就是C级。因此，在不同的胎龄用药也会产生不同的影响。 也有的药物在妊娠早期是C级或B级，随着时间不同，晚期可能会变成D级。如双氯芬酸钠、吲哚美辛在孕早、中期属于B级，在孕晚期或临近分娩时用药则属于D级；卡托普利、厄贝沙坦、比索洛尔、美托洛尔等在孕早期属于C级，如在妊娠中、晚期用药则属于D级。因此，并非所有的药物在孕晚期用药的安全性都增加。 3用药途径与妊娠分级 相同药物，其用药途径不同，亦会造成妊娠分级发生变化。如四环素，皮肤外用时为B级，眼部或口服途径则为D级。 4用药时间与妊娠分级 有些药物随着使用时间的延长，其妊娠分级也产生变化。如吲哚美辛用于妊娠早期时，其妊娠分级为B级，但如持续使用超过48小时，则妊娠分级从B级改变至D级。 5用药剂量与与妊娠分级 药物如维生素C、维生素E、维生素B1、维生素B2、烟酰胺、叶酸在不超剂量时为A级，如剂量超过美国的每日推荐摄入量则为C级。有些药物如阿法骨化醇、骨化三醇在不超剂量时为C级，如剂量超过美国的每日推荐摄入量则为D级。因此，在不同的用药剂量其妊娠分级也不一样。 6特定疾病与妊娠分级 吲达帕胺、氢氯噻嗪用于非妊娠高血压患者为B级，用于妊娠高血压患者则为D级；呋塞米、螺内酯用于非妊娠高血压患者为C级，用于妊娠高血压患者则为D级。 以下本文整理了部分常用药品的FDA妊娠分级，以供临床用药参考（用药途径为外用有注明，其他分类为非外用途径）： 抗微生物药物 B 阿莫西林、头孢丙烯、阿奇霉素、克林霉素、乙胺丁醇、两性霉素B、特比奈芬、阿昔洛韦、替比夫定、替诺福韦酯、甲硝唑、美罗培南、吡喹酮 C 喹诺酮类、克拉霉素、万古霉素、吡嗪酰胺、利福平、异烟肼、氟康唑、卡泊芬净、更昔洛韦、恩替卡韦、拉米夫定、阿德福韦酯、亚胺培南/西司他丁、替硝唑、阿苯达唑 D 氨基糖苷类、四环素类、伏立康唑、替加环素 X 利巴韦林、沙利度胺、奎宁 C,D-如在临近分娩时使用 磺胺甲噁唑 作用于中枢神经系统的药物 B 对乙酰氨基酚、双氢可待因、硫酸镁、唑吡坦、美金刚、咖啡因 C 曲马多、普瑞巴林、巴氯芬、氯唑沙宗、别嘌醇、奋乃静、氯丙嗪、奥氮平、氟哌啶醇、拉莫三嗪、托吡酯、奥卡西平、氟伏沙明、氟西汀、阿米替林、多塞平、苯海索、左旋多巴、多奈哌齐、尼莫地平、桂利嗪 D 秋水仙碱、碳酸锂、苯巴比妥、苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平、阿普唑仑、地西泮、帕罗西汀、舍曲林 X 艾司唑仑、二氢麦角碱 B；D-如在妊娠晚期或临近分娩时用药 双氯芬酸钠、吲哚美辛、布洛芬、酮洛芬 C；D-如在妊娠晚期或临近分娩时用药 氟比洛芬、塞来昔布、美洛昔康 C；D-如孕晚期大量使用 阿司匹林 C；D-如在临近分娩时长期、大量使用 芬太尼、可待因、吗啡、瑞芬太尼、舒芬太尼、布托啡诺 麻醉药及其辅助药物 B 七氟烷、丙泊酚、氯胺酮、利多卡因、罗哌卡因 C 依托咪酯、布比卡因、丁卡因、阿替卡因、氯化琥珀胆碱、阿曲库铵 维生素类 A 维生素A、维生素B6 C 维生素B12、维生素K1 A；C-如剂量超过美国的每日推荐摄入量 维生素C、维生素E、维生素B1、维生素B2、烟酰胺、叶酸 A；D-如剂量超过美国的每日推荐摄入量 维生素D 影响骨代谢药物及钙调节剂 C 帕米膦酸二钠、阿仑膦酸钠、鲑鱼降钙素、氯化钙、葡萄糖酸钙 D 唑来膦酸 C；D-如剂量超过美国的每日推荐摄入量 阿法骨化醇、骨化三醇 激素及其有关药物 A 左甲状腺素钠 B 黄体酮、胰岛素、二甲双胍、阿卡波糖、西格列汀 C 甲泼尼龙、甘精胰岛素、艾塞那肽、格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、那格列奈、罗格列酮 D 丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑 X 丙酸睾酮、雌三醇、雌二醇、甲地孕酮、甲羟孕酮、炔诺酮、重组人促卵泡激素、氯米芬、尿促性素、重组人绒促性素、炔雌醇、环丙孕酮、屈螺酮、西曲瑞克 C；D-如在妊娠早期使用 泼尼松、氢化泼尼松、曲安奈德、地塞米松、倍他米松 抗肿瘤药及辅助治疗药 B 美司钠、曲妥珠单抗 C 利妥昔单抗、氨磷汀、达卡巴嗪、门冬酰胺酶、亚叶酸钙、放线菌素D D 环磷酰胺、奥沙利铂、巯嘌呤、阿糖胞苷、羟基脲、卡培他滨、表柔比星、长春瑞滨、多西他赛、依托泊苷、紫杉醇、阿那曲唑、依西美坦、他莫昔芬、氟他胺、吉非替尼、伊马替尼、右丙亚胺、伊立替康 X 甲氨蝶呤、丝裂霉素、戈舍瑞林、曲普瑞林、比卡鲁胺 抗组胺药 B 苯海拉明、地氯雷他定、氯苯那敏、氯雷他定、赛庚啶、西替利嗪 C 非索非那定、依匹斯汀、异丙嗪 作用于循环系统的药物 B 多巴酚丁胺、左卡尼汀 C 氨氯地平、地尔硫卓、维拉帕米、地高辛、单硝酸异山梨酯、硝酸甘油、硝普钠、多巴胺、间羟胺、肾上腺素、非诺贝特、依折麦布、环磷腺苷、 D 胺碘酮 X 他汀类如阿托伐他汀钙、前列地尔 B；D-如用于妊娠高血压患者 吲达帕胺 C；D-如在妊娠中、晚期用药 卡托普利、厄贝沙坦、比索洛尔、卡维地洛 作用于呼吸系统的药物 B 乙酰半胱氨酸、特布他林、异丙托溴胺、孟鲁司特钠、布地奈德 C 麻黄碱、右美沙芬、沙丁胺醇、氨茶碱、噻托溴铵、氟替卡松、沙美特罗、愈创木酚甘油醚 作用于消化系统的药物 B 雷尼替丁、艾司奥美拉唑、兰索拉唑、硫糖铝、甲氧氯普胺、恩丹西酮、洛哌丁胺、乳果糖、熊去氧胆酸、奥曲肽、柳氮磺吡啶、美沙拉嗪 C 奥美拉唑、酚酞、谷氨酰胺、硫普罗宁 D 枸橼酸铋 作用于植物神经系统的药物 C 新斯的明、溴吡斯的明、阿托品、东莨菪碱、酚妥拉明、艾司洛尔 C；D-如在妊娠中、晚期用药 美托洛尔、普萘洛尔 作用于泌尿系统的药物 B 托拉塞米、去氨加压素、坦索罗辛、阿夫唑嗪、西地那非 C 甘露醇、特拉唑嗪、多沙唑嗪、托特罗定、索利那新 X 非那雄胺、度他雄胺 B；D-如用于妊娠高血压患者 氢氯噻嗪 C；D-用于妊娠高血压患者 呋塞米、螺内酯 影响血液及造血系统的药物 B 达肝素钠、尿激酶、磺达肝癸钠、替罗非班、双嘧达莫、氯吡格雷 C 氨基己酸、人凝血酶原、鱼精蛋白、低分子肝素钠、阿替普酶、利伐沙班、右旋糖酐、羟乙基淀粉、重组人促红素、重组人粒细胞集落刺激因子、西洛他唑、人血白蛋白 X 华法林钠 调节水、电解质及酸碱平衡用药 A 氯化钾、枸橼酸钾 C 葡萄糖、氯化钠、碳酸氢钠 影响机体免疫功能的药物 B 英夫利西单抗 C 环孢素、他克莫司、人免疫球蛋白、胸腺肽、重组人干扰素、兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白 D 硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯 X 来氟米特 作用于生殖系统、泌乳功能的药物 B 利托君、溴隐亭、克霉唑(外用) C 咪康唑(外用) X 米非司酮、米索前列醇 临床各科用药(外用) B 莫匹罗星、喷昔洛韦、阿昔洛韦、妥布霉素、溴莫尼定、布地奈德 C 舍他康唑、酮康唑、哈西奈德、莫米松、他克莫司、阿达帕林、过氧苯甲酰、米诺地尔、卡泊三醇、新霉素、红霉素、布林佐胺、毛果芸香碱、曲伏前列素、卡替洛尔、醋甲唑胺、拉坦噻吗、卡巴胆碱、托吡卡胺、奥洛他定、氮卓斯汀、氟米龙、氟替卡松、莫米松、氮卓斯汀 D 金霉素 其他药物 B 碘普罗胺 C 钆喷酸葡胺、钆布醇、荧光素钠、破伤风抗毒素、A型肉毒毒素、乙型肝炎疫苗 X 维A酸、异维A酸

前置胎盘围产期管理简易流程 1、宫内孕28周前诊断为“胎盘低置/前置状态”，期间随着妊娠子宫的增大胎盘也会随之上 长，有可能变成正常，需常规产检。 2、宫内孕28周后则诊断为“前置胎盘”，需多注意休息，避免劳累，常规产检，如为瘢痕子宫或彩超可疑“胎盘植入”，我们会根据情况建议行核磁共振（MRI）检查进一步评估病情。 3、无痛性反复阴道出血为前置胎盘的典型症状，如出现少量出血，请及时与我们联系评估病情决定门诊或住院治疗；如出血量大（等于或多于月经量），请及时住院治疗。 4、无症状的完全性前置胎盘可至37周终止妊娠，建议36周后住院； 边缘性前置胎盘可至38周终止妊娠，建议37周后住院； 部分性前置胎盘根据胎盘覆盖宫颈口情况适时终止妊娠，建议36周适时住院； 前置胎盘合并胎盘植入或瘢痕子宫胎盘位于前壁者34-36周适时终止，建议34周适时住院。 本文系武海英医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。