心血管内科

支架术后为什么不能停用他汀和阿司匹林？做了支架或搭桥，和即使未支架、未搭桥的冠心病患者也应常年坚持服用这两种药物。小剂量（75--100mg/日）阿司匹林是预防心脑和下肢动脉内发生血栓的重要预防药物。而动脉内血栓形成是导致急性心肌梗死、卒中、甚至心脏猝死的根源。他汀类药物通过降胆固醇，尤其是降“坏胆固醇”稳定动脉粥样硬化斑块，使之不易破裂。斑块不破裂，就不会发生血栓。他汀类药物及早应用，坚持使用，降坏胆固醇达标（降至1.8mmol/L以下），还可能逆转动脉粥样硬化斑块。所以，他汀表面看是一类降胆固醇的药物，实质是抗动脉粥样硬化，即预防、稳定、延缓，甚至逆转动脉粥样硬化的药物。支架和搭桥都是解决一时问题（急症或缓解心绞痛病状的权宜之计）——医学上称姑息疗法。不少冠心病患者在导致心肌梗死或心绞痛症状的完全闭塞或狭窄严重的病变处放了支架，往往同时在其他血管分支也存在程度不重，尚无需支架的血管狭窄。支架内不但长期存在发生血栓，导致再次心肌梗死的风险，而且支架内也可能会复发动脉粥样硬化，使血管再次发生狭窄。如果在这么小的血管里支架再套支架，近远期疗效都会受到影响，而且风险更大。他汀类药物可以预防支架内再发生动脉粥样硬化，同时预防其他血管分支狭窄程度不重的病变加重。再戒烟限酒，管住嘴，迈开腿，做好心脏康复，这才长治久安。为什么这么多支架患者把阿司匹林停了呢？最常见的原因有两个：一是怕伤胃。阿司匹林确有这方面的副作用，如果有溃疡病或食管返流，应认真治疗。在认真治疗胃病基础上，可选用有效的小剂量阿司匹林。如我国有每片25mg、40mg、50mg剂型的阿司匹林。如果实在不能耐受阿司匹林，可更换为另一种预防血栓的抗血小板药物——氯吡格雷，原研药物商品名为波立维每片75mg，每日一次，每次一片。不敢坚持用阿司匹林的第二个原因是怕出血。有严重后果的是消化道出血与脑出血。做了支架的患者中不少人有高血压，一定要把血压降平稳，才能预防阿司匹林引发脑出血的严重后果。前面已讲过，有溃疡病患者要认真治疗胃病，或同时服用保护胃的药物。但不少患者用阿司匹林，皮肤出现出血点或淤斑，就害怕不敢用阿司匹林，皮肤出血点与淤斑并不预示脑出血与消化道出血。如出现这种情况，并非不能用阿司匹林。为什么很多支架患者停用了他汀呢？1.不了解他汀抗动脉粥样硬化、稳定逆转斑块的重要意义。2.一看化验单，胆固醇和坏胆固醇项目的指示箭头朝下了，认为可以减量停药了。尤其坏胆固醇降到1.2、1.3mmol/L或再低的水平时，认为胆固醇太低了，于是就停药或减量了。做过支架的患者，要把坏胆固醇降到1.8mmmol/L以下，注意“以下”二字！实际上1.8mmol/L是个最基本标准，降的更低一些，只要无副作用，效果更好，逆转斑块的希望更大，更安心放心了。有人怕他汀伤肝，也怕伤肾。他汀不是肝毒药！因他汀导致不可逆肝病不是少见，而是极为罕见。肝脏是人体合成胆固醇最大的器官。他汀类药物降坏胆固醇的作用机制就是作用于肝脏，抑制肝脏合成胆固醇。少数患者服用他汀6—8周的早期可能出现一过性肝酶升高，这时应查一下肝酶与血脂。如肝酶明显升高（升至化验值正常上限的3倍或更高）可暂停药物，待肝酶恢复正常后，再更换一种他汀，从小剂量开始，逐步调剂量。如果肝酶升高仅几个单位或十来个单位，可继续用药，复查肝酶。用他汀前应查一下肝酶。脂肪肝十分常见，有些脂肪肝患者也会有肝酶轻度升高，这些患者如同时有冠心病或放了支架，可以用他汀。用药过程中，有些患者肝酶平稳，甚至下降了，可能这些患者放了支架，更注意改变生活方式，多运动，严禁喝酒。

心电图、心超、冠脉造影3种心脏检查，心电图、心脏彩超及冠脉造影是截然不同的检查方法，它们分别检测心脏不同方面的结构和功能。经常会有人去心脏内科咨询或就诊，诉说着自己心脏方面的各种问题，包括胸痛、胸闷、心慌、憋气、头晕等，随后接诊医生会开出相关的检查。有患者抱怨：我的症状很简单，不过是胸闷和胸痛，“我做了心电图，为什么还要做彩超？”“我一会就要做造影，还有必要做彩超吗？”······还有些患者嫌做这么多检查太麻烦了，还“浪费”钱，为啥要做这么多检查？其实，心电图、心脏彩超、冠脉造影这三个检查各有用途，不能相互替代。有位心内科专家比喻的很形象：如果把心脏看成是一座房子。那么，心电图是看房子的电路通不通；心脏彩超是看房子多大，漏不漏水；冠脉造影检查水管堵不堵，这管子里锈成啥样。接下来，就详细的和您说一说最常见的3种心脏检查——心电图、心脏彩超、冠脉造影，这3种检查都预示哪方面疾病？它们各自的临床意义分别是什么？一、心脏电活动改变，心电图当场捕捉先说一下心电图。心电图是检查心脏电活动的，比如心律不齐、早搏及急性心肌梗死都可以靠心电图诊断。这些病都伴随着心脏电活动的改变。但是心电图的诊断依赖于发病与否。比如心慌这个症状，在发作期可能心电有改变，而缓解期心电完全可以恢复正常。所以有心脏不舒服，比如感到胸闷、心慌、胸痛的时候，首先要解决的问题不是去大医院找专家，而是就近立刻在发病时捕捉一份心电图，捕捉好发病时的心电图再找专家也不迟。常见的心电图有以下3种：1、常规心电图即静息心电图，是最常用的无创检查方法。这种检查方式在患者症状发生时检出率比较高，如果错过发作期进行检查，可能显示为正常心电图。主要用途：①判定早搏、房颤、室上速等各种心律失常；②了解是否有心肌缺血及缺血血管的初步定位。缺点：在疾病不发作时可能无法捕捉到异常的心电图，出现漏诊。例如，有些冠心病患者，在无胸痛发作时，心电图可表现为完全正常。2、动态心电图（Holter）与普通心电图相比，动态心电图于24小时内可连续记录多达10万次左右的心电信号，可以说是普通心电图的“强化升级版”，提高了心律失常的检出率。Holter使用方法简便，在病人的胸前贴上数个电极片，然后接在一个像随身听大小的机器上，配挂在腰际。里面有录音带和电池，外壳有一个按钮，不舒服时就按一下，算是做一个记号。它一般可连续记录患者24—48小时内的全部心电图。背Holter做心电图检查，可以适当的活动，比如吃饭、走路、爬楼梯等。主要用途：① 提高了心律失常的检出率；②提高了一过性心肌缺血的检出率；③对起搏器功能的评价；④对抗心律失常药物效果评价。缺点：①Holter的操作比较繁琐，会限制日常生活的很多活动，比如洗澡等。②贴在身上的电极片一旦脱落，会影响监测的连续性，从而导致漏检，比如阵发性的房颤可能就查不出来；③电极片脱落后，需要重新回到医院由医生粘贴，比较麻烦。3、运动平板心电图：就是让受测者在平板上运动以增加心脏负荷。在此过程中，如果测试者胸痛发作，且监护的心电图出现明显改变并达到相应的诊断标准，就可为疾病诊断提供依据。用途：临床高度怀疑冠心病，但在安静状态下心电图正常的患者。需要注意：负荷试验是通过各种方法诱发心肌缺血，这对病情较重的患者很危险，因此，为了安全起见，属于以下情况的患者不适合做运动试验：①不稳定心绞痛；②急性心肌梗死急性期；③严重心律失常；④心功能不全；⑤血压高于180/110毫米汞柱。二、心脏结构改变，心脏彩超看得见说完心电图，接下来给大家说说心脏彩超。有些心脏病会引起心脏电活动的改变，但是有些心脏疾病却不影响心电活动，而只影响心脏本身的结构。比如心脏扩大了，心脏收缩无力了，心脏的闸门关得不严密了，这些疾病的诊断及发现都更多的依赖于心脏超声的检查，这种病变一般不随症状的缓解而缓解，所以可以随时检查。心脏彩超，就相当于彩超医师的“透视眼”，不需要开胸，就可以看到心脏的大小、内部结构、运动情况等。除了探头压迫可能会有疼痛或不适感外，对患者没有任何创伤。主要用途：①用于对各种先心病、心脏瓣膜病的诊断；②用于各种心肌病、心包疾病的诊断；③对心功能的评估。缺点：①部分严重肺气肿、胸廓畸形等患者可影响图像质量；②主观性强，特别是对先心病的诊断最好找三级医院心内科心超医生检查。需要注意：在检查近期不要剧烈运动，避免感冒。三、冠脉造影，冠心病诊断“金标准”冠状动脉是给心脏供血的血管，当这个血管或者它的分支出现病变，我们就会患上冠心病(心肌缺血)。在心脏较轻病变的时候会没有症状，或者仅仅出现心绞痛。在严重病变的时候会有形成心肌梗死的风险。虽然心电图能间接反映心脏缺血时候的病变，但仍存在一定的误差或漏诊。所以对于有冠心病的患者，都应该做一下这个检查，以了解病变程度。这项检查费用相对高一些。冠状动脉的造影需通过介入技术，从患者的股动脉或桡动脉到冠状动脉建立一个通路， 向冠状动脉内注射造影剂，使心脏冠状动脉的主要分支显影，以判断冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等。注意事项：冠状动脉造影一般是在做完前几项检查后，基本判断是冠心病后，再次确诊的。检查前需要确认血小板含量和凝血功能，以及是否对碘过敏，因为做冠脉造影是需要用到碘制剂来帮助显影。主要用途包括用于确诊冠心病和冠脉支架术后复查。缺点包括有创伤性，有一定并发症的风险；无法对斑块性质进一步准确评估（斑块是否属于易损斑块）。提醒，心脏疾病无小事，如果出现心脏方面的不适，建议及时就医检查，以免错过最佳治疗时间。

在医院检查身体时，有时会发现血压、血脂、血糖偏高于正常范围，但是还达不到诊断高血压、高血脂、高血糖的标准，那么处在偏高这个范围内对身体有害处吗？血压对于健康人而言，正常血压是低于120/80 mmHg，超过这个数值就算偏高了。如果血压超过140/90mmHg就算高血压了。研究发现，当血压超过115/75 mmHg时发生心脑血管并发症的风险就会逐渐增加。所以只要血压偏高就会对心脑血管产生不利影响。所以说，对于没有高血压的健康人，同样应该关注血压，并努力把自己血压维持在120/80 mmHg以下。通过合理膳食、规律运动、维持理想体重、少吃盐、生活规律等措施，有助于避免血压升高。对于没有心脑血管疾病、慢性肾病或糖尿病者，如果血压不超过140/90 mmHg，不需要应用降压药物。如果患有上述疾病，则应咨询医生，视情况应用药物将血压控制在130/80 mmHg以下。实际上，血压为139 mmHg与血压为141 mmHg时，发生心脑血管病变的风险并无本质差别。将140/90mmHg作为高血压的诊断标准存在一定主观性。这个数值不是绝对的。因此不要以为血压没有超过140/90mmHg就不需要关注血压。血脂各项血脂指标中最重要的是低密度脂蛋白胆固醇。胆固醇是形成动脉粥样斑块的主要“原料”，而动脉粥样斑块是发生心梗、脑梗的基础。胆固醇越高就越容易形成动脉粥样斑块，也就越容易发生心梗、脑梗。所以说在一定范围内，低密度脂蛋白低一些更好。虽然从化验单上看你的胆固醇还在正常范围内，但是这不等于你的心脑血管就是安全的，特别是同时存在高血压、糖尿病、吸烟等危险因素时，更容易发生心脑血管病，因此胆固醇应该控制的更低一些。所以，胆固醇“偏高”当然是有害的，应该积极控制。血糖健康人的空腹血糖为3.9-6.1 mmol/L，如果超过6.1 mmol/L就算血糖增高（实际上空腹血糖超过5.6 mmol/L就算偏高了），但只有≥7.0 mmol/L才能诊断糖尿病。当空腹血糖处于6.1-6.9 mmol/L范围内时称作空腹血糖受损，在专业领域将其视为糖尿病前期，意思是说如果不及时处理，将来很可能会发展为糖尿病。健康人餐后血糖会高于空腹血糖，但不会超过7.8 mmol/L。当餐后血糖≥11.1 mmol/L后才能诊断糖尿病。当餐后血糖处于7.8-11.0 mmol/L之间时，称为糖耐量受损，这也属于糖尿病前期，是未来发生糖尿病的高危人群。应该加强预防，应该认真对待，以免发展成为糖尿病。如果继续胡吃海喝、继续懒得运动、继续大腹便便，血糖就会继续升高，很可能在几年之后发展成为糖尿病，发生心脑血管疾病的风险也会随之增高。所以说，血压、血脂、血糖“正常偏高”就会对身体产生危害了，就应该充分重视起来，把心脑血管病的风险降到最低水平。