骨科

回顾2014年，我院脊柱外科发展迅速，新业务新技术不断开展，并在新业务新技术的基础上与传统手术方式结合，以下为您介绍我院目前成功开展的微创经椎间孔入路的腰椎椎间融合术。赵某，男，45岁，左下肢疼痛半年，加重2月左下肢直腿抬高40°阳性这是磁共振片子矢状位看到的腰5骶1椎间盘巨大突出这是在横断面上看到巨大突出位于靠左侧，与病人体征符合。CT横断面上看到突出的椎间盘位于左侧。我们给这个病人做了微创经椎间孔入路的腰椎椎间融合术，手术中间椎间盘彻底摘除，这是术后的片子这是手术以后的切口，针对于部分不能用椎间孔镜开展椎间盘切除的病人，通过这种微创方法可以最大限度减少对肌肉的剥离和损伤，术后第二天病人下地行走，一般住院一周左右就可以出院，并且与椎间孔镜方式相比摘除椎间盘更加彻底，恢复时间类似，更具有临床意义。

骨肉瘤又称为成骨肉瘤，是一种恶性骨肿瘤，多发生在20岁以下的青少年或儿童。骨肉瘤是从间质细胞系发展而来，由于肿瘤经软骨阶段直接或间接形成肿瘤骨样组织和骨组织使得肿瘤迅速生长。骨肉瘤在小儿骨恶性肿瘤中最为常见，约为小儿肿瘤的5%。骨肉瘤的突出症状是肿瘤部位的疼痛，因肿瘤组织浸蚀和溶解骨皮质所致。 1.病因骨肉瘤是骨恶性肿瘤中最多见的一种，是从间质细胞系发展而来，肿瘤迅速生长是由于肿瘤经软骨阶段直接或间接形成肿瘤骨样组织和骨组织。下肢负重骨在外界因素（如病毒）的作用下，使细胞突变，可能与骨肉瘤形成有关。典型的骨肉瘤源于骨内，另一与此完全不同类型的是与骨皮质并列的骨肉瘤，源于骨外膜和附近的结缔组织。后者较少见，预后稍好。2.临床表现骨肉瘤的突出症状是肿瘤部位的疼痛，由肿瘤组织浸蚀和溶解骨皮质所致。疼痛肿瘤部位发生不同程度的疼痛是骨肉瘤非常常见和明显的症状，由膨胀的肿瘤组织破坏骨皮质，刺激骨膜神经末梢引起。疼痛可由早期的间歇性发展为数周后的持续性，疼痛的程度可有所增强。下肢疼痛可出现避痛性跛行。肿块随着病情发展，局部可出现肿胀，在肢体疼痛部位触及肿块，伴明显的压痛。肿块增长迅速者，可以从外观上发现肿块。肿块表面皮温增高和浅表静脉显露，肿块表面和附近软组织可有不同程度的压痛。因骨化程度的不同，肿块的硬度各异。肿块增大，造成关节活动受限和肌肉萎缩。跛行由肢体疼痛而引发的避痛性跛行，随着病情的进展而加重，患病时间长者可以出现关节活动受限和肌肉萎缩。全身状况诊断明确时，全身状况一般较差，表现为发热、不适、体重下降、贫血以至衰竭。个别病例肿瘤增长很快，早期就发生肺部转移，致全身状况恶化。瘤体部位的病理骨折使症状更加明显。3.诊断在成骨性骨肉瘤的病例，可以在早期发现血液中骨源性碱性磷酸酶增高，这与该肿瘤的成骨作用有关。病理诊断是治疗的依据。当考虑到骨肉瘤的诊断时，进行活体组织检查，尽快得到病理学检查的确认，对明确诊断和治疗有重要的意义。[2]X线摄片典型的骨肉瘤的X线表现为骨组织同时具有新骨生成和骨破坏的特点。肿瘤多位于长管状骨的干骺端，边缘不清，骨小梁破坏，肿瘤组织密度增高，穿破骨皮质后，肿瘤将骨膜顶起，产生该病具有特征性的X线征象--考德曼套袖状三角（Codman-三角）。这种现象在部分骨髓炎和尤文肉瘤病人中可见到，在骨肉瘤中则是非常典型的。晚期可看到肿瘤浸润软组织的阴影，可在部分病例中见到病理性骨折。CT扫描和MRI检查CT扫描和MRI检查是判断骨肿瘤性质、范围和有无周围软组织浸润的有效手段，可早期发现肺部和其他脏器的转移病灶，是骨肉瘤临床检查的常规项目。核素骨扫描核素骨扫描是早期发现和晚期鉴别有无转移病灶的常用方法。4.治疗骨肉瘤仍是儿童和青少年恶性肿瘤死亡率很高的疾病，但早期发现和及时治疗已经从很大程度上提高了该病的生存率。骨肉瘤经病理确诊后，即开始前期的化学或放射性治疗，切除肿瘤组织是骨肉瘤治疗中重要的步骤。随着肿瘤外科技术的提高和内置物研究的发展，肢体保存疗法显示了较好的治疗前景。肿瘤组织切除后的巩固性化学或放射性治疗对控制肿瘤转移，提高生存率非常重要。治疗骨肉瘤应行根治性手术。有条件者可做局部广泛切除而保留肢体。此外，截肢前要做活体组织检查。免疫治疗为静脉输入淋巴细胞或用干扰素和转移因子，但疗效尚不肯定。5.预后肿瘤部位距躯干越近，病死率越高，至于肿瘤的类型和血管丰富的程度与预后的关系很难判断，对患者的免疫反应也应关注。晚期肿瘤做截肢手术，有的可长期存活，经放射治疗后不复发，肺部转移也可消散。，可能与免疫反应有关。影响预后的因素关键在于早诊断，肿瘤是否彻底切除，手术前后的化疗和放疗。此外，还与瘤细胞的组织类型、大小、手术前后血清碱性磷酸酶增加的变化以及是否累及局部淋巴结等有关。

股骨颈骨折有多种分型方法，因研究的角度和侧重点不同，每种分型方法与其治疗方法的选择和预后评估紧密相关。 （一）按骨折的解剖部位分型 Rockwood（1984）将股骨颈骨折分为头下型、经颈型和基底型，毛宾尧（1992）根据骨折的解剖部位增加一种头颈型，共分为四型： 1.头下型骨折线完全位于股骨头下，整个股骨颈均在骨折远端，股骨头可在髋臼和关节囊内自由转动。这类骨折在老年患者中最为多见，股骨头血供损伤严重，即使圆韧带动脉存在，也只能供给圆韧带凹附近小范围骨质血运；而圆韧带动脉随年龄增长而逐渐退化，甚至闭塞。因此，这类骨折愈合困难，股骨头发生缺血坏死发生率高，预后差。 2.头颈型即股骨颈斜行骨折。由于股骨颈骨折多系扭转暴力所致，故真正的头下型和颈中型均属少见，而多数头下型骨折均带有一块大小不等的股骨颈骨折块，使骨折线呈斜行。此型骨折难以复位，复位后稳定性亦差，对股骨头血供的破坏仅次于头下型。 3.经颈（颈中）型全部骨折面均通过股骨颈，实际上此型较少见，特别老年患者中更少见，甚至有学者认为不存在此型。X线显示的经颈骨折往往是一种假象，重复重复摄片时常被证实为头颈型。 4.基底型骨折线位于股骨颈基地。骨折端血运良好，复位后易保持稳定，骨折容易愈合，预后良好，故有部分学者将其列入转子部骨折。 前三型骨折的骨折线位于髋关节囊内，称囊内骨折；基底型骨折线位于囊外，称囊外骨折。（二）按骨折移位程度分型 Garden于1961年提出这一分型方法，共分为四型。 I型：股骨颈不完全骨折，即“外展型”或“嵌插型”骨折，远骨折端稍外展外旋，X线片示股骨颈上缘酷似嵌插的假象，而内侧头颈交界处骨小梁呈青枝形弯曲，股骨头呈内收并后倾。 此型骨折无移位，近端保持良好血运，骨折容易愈合，预后好，但如不小心保护将成完全性骨折。此型骨折最大的特点在于初次就诊时症状不典型，X线片表现隐匿，极易误诊，一般骨盆平片不易确诊，有时在患髋轴位片上可看到可疑征象，结合临床检查，宜建议患者先卧床休息2～3周，复查X线片或结合CT、MRI检查方能明确诊断。 摔伤致右髋部酸困不适右髋轴位片示股骨颈似向前成角畸形 骨盆平片未见明显骨质异常 X线片因体位不正无法判定骨折MRI检查示股骨颈无移位骨折 完全骨折无移位或轻度移位。若为头下骨折，仍有愈合可能，但头坏死变形常有发生。若为经颈及基底型，则骨折愈合容易，头坏死率较低。 Ⅲ型：股骨颈完全骨折部分移位，多见远端向上移位或远端的下角嵌顿在近端断面，形成股骨头外展并内旋，颈干角变小。 IV型：骨折端完全移位，远折端充分外旋并上移，两骨折端完全分离，股骨头位置可正常，此型关节囊、滑膜严重损伤，其中血管也易损伤，造成股骨缺血性坏死。 折端完全错位，远折端外旋上移，此型血管严重损伤，后期股骨坏死可能性大 如暴力较大股骨颈后缘可出现碎骨块，还可持续外旋，股骨颈后侧骨质因压缩而见缺损。Connolly等认为股骨颈后侧粉碎骨折块对骨折的稳定和预后有重要影响，并对治疗方法的选择有决定性意义。 （三）按骨折线走行分型 Linton于1944年提出这一分型方法。依骨折线与股骨干纵轴垂线所成角度（Linton角）的大小分为三型：角度<30°者为I型，最稳定；角度在30°～50°之间者为II型，稳定性次之；角度>50°者为III型，最不稳定。这种分型方法用骨折线的倾斜度来反映所遭受剪应力的大小。 股骨颈LintonI型骨折折端较稳定LintonⅢ型骨折折端极不稳定易外旋短缩移位 由于股骨头及股骨颈的移位和旋转，往往使骨折线的走行难以判断，对于骨折线倾斜度的测量，拍X线片时都必须将患肢置于内旋位以消除股骨颈前倾角后才可测量，因此术前测量不易准确，故临床多不采用，但仍可作为术后拍片时测量，以便了解骨折的稳定程度，作为对预后的估计，以便采取相应的预防措施。 （四）按骨折段之间的移位方向分型 1.外展型两骨折段呈外展关系，股骨头处于相对内收位，骨折远端的外上部分嵌插入股骨头内，内侧骨皮质无错位和旋转，颈干角增大。又称嵌插型骨折，位置稳定，关节囊血运破坏较小，预后较好，愈合率最高。 2.中间型X线正位呈外展嵌插关系，但X线侧位片显示股骨头前屈，与股骨颈形成一个向后的角度，两骨折段在前方形出现分离。骨折位置不完全稳定，实为过渡到内收型的中间阶段。 3.内收型两骨折段完全错位，股骨头处于外展位，股骨颈因肌肉牵拉而上移，又因下肢重量而外旋，呈内收关系。此种骨折断端极少嵌插，承受剪力大，不稳定，因此多有移位，关节囊血运破坏较大，愈合率最低。 （五）其他分类法 1.按骨折原因可分外伤性及病理性股骨颈骨折（如股骨颈原发或转移性骨肿瘤、骨髓炎、骨结核、骨纤维异样增殖症及甲状腺功能亢进症等）、医源性股骨颈骨折（如先天性髋关节脱位复位用力不当、慢性骨髓炎不恰当地摘除大块死骨等均可造成骨折）。 2.按骨折发生的时间新鲜及陈旧性股骨颈骨折。后者包括伤后时间超过3周或经治疗而未愈合者。