天津市儿童医院

鳃源性囊肿是由胚胎发育期未发育成熟的残余上皮组织异常发育所致。75%起源于第二鳃裂，20%为第一鳃裂，极少来源于第三、四鳃裂。第一鳃裂囊肿位于耳垂下方到舌骨连线的任何部位，多见于耳垂后、腮腺区及颌下部位，多见于婴幼儿及青少年，部分病例在出生后即可发现于上述部位皮肤小凹点。第二鳃裂囊肿常出现于舌骨水平及胸锁乳突肌上1/3前缘，囊肿深部位置紧贴颈内静脉分叉处，并向上延伸至咽侧壁。常因上呼吸道感染而出现窦道。第三、四鳃裂来源的囊肿少见，50%生后即可发现，右侧多见。临床上看，鳃源性囊肿多儿童期发病，常见于胸锁乳突肌中上1/3交点处；鳃源性瘘多见于婴幼儿期，单侧90%，双侧10%，多位于胸锁乳突肌下1/3处。临床治疗的唯一方式为手术治疗，手术年龄在1~2岁左右。手术关键在于手术时间、非感染期手术以及手术要完整切除囊肿及瘘管。继发感染者应先引流脓肿，完全控制感染后1~3月后再行手术治疗。新生儿期常因囊肿或瘘管发育不良而导致手术切除不全，建议在1岁后手术。

鞘膜积液在婴幼儿中较常见，是由于鞘状突的闭塞不全，在包绕睾丸的鞘膜之间或残余的精索鞘突管内形成积液，积液可与腹腔交通或不交通。由于与腹腔交通的鞘突管径细小，肠管不能通过，只允许腹腔液体经鞘状突管流入并寄居在鞘膜腔内，形成交通性鞘膜积液。鞘膜积液右侧发生率较高，女性胎儿的鞘状突成为Nück管，如发生积液则称Nück囊肿。鞘膜积液一般无全身症状，只出现局部肿块，大小不一，增长缓慢，不引起疼痛，肿块较大者可有坠胀感。交通性鞘膜积液于日间活动后变得充盈膨胀，张力较高；夜间卧床后逐渐缩小，晨起时或可消退。临床上经超声检查常可明确囊肿的液体性质和睾丸与囊肿的关系，据此做出诊断。鞘膜积液体积不大，张力不高，可不急于手术治疗，一般在1岁前多可自愈，少数患儿可延至2岁前获得自行消退的机会。如积液张力较高，可能会影响睾丸血供而导致睾丸萎缩，应行手术治疗。故2岁以上仍未消退或张力较高者应手术治疗。经典手术是在外环口处发现精索，在精索前方找到鞘状突并作高位结扎，打开远端鞘膜囊并释放积液，无需缝合并翻转，无需进入腹腔。近年来，有人主张采用腹腔镜技术治疗鞘膜积液，但术中需要进入腹腔，增加入腹损伤及术后粘连的风险；而且大多数手术中还要在阴囊切口开放并翻转鞘膜囊。由此带来的手术创伤远比传统经典手术要大许多，远远达不到微创手术的要求，故而建议家长要慎重选择手术方式。

小儿腹股沟疝（inguinal hernia）均是斜疝，几乎都是先天性鞘状突未闭，发生率约为0.8%~4%，是小儿普外科最常见的疾病之一。常常发生于1岁以内，未成熟儿发病率更高，可达25%。男孩高发，男女比例约为3~10:1。右侧多见，约为60%，与孕期右侧睾丸下降要晚于左侧有关。双胞胎婴儿腹股沟疝的发生率较高。但不是所有开放的鞘状突都将发生腹股沟疝。研究显示，超过80%的婴儿生后鞘状突未闭，多在生后6月关闭。只有当婴儿剧烈哭闹、长期阵咳、便秘等造成长时间腹压增高，致使腹腔内脏器疝入腹股沟管（小儿腹股沟管极短，只有1cm）时，而成疝，再加上婴儿多仰卧，两髋常屈曲、外旋、外展，使腹肌松弛，收缩力减弱，更易使疝发生。腹股沟可复性肿物是主要的临床表现，哭闹时加重，喂奶或安静时多可消失。一般不会引起疼痛，仅有坠胀感。发生嵌顿时，可引起疼痛、腹胀、便秘、呕吐等急性症状。嵌顿疝短期内可尝试手法复位。常规手术治疗小儿腹股沟斜疝，不需要进入腹腔，不需要切开腹外斜肌腱，只要求高位结扎疝囊即可，手术方法相对简单。只是手术禁忌症和相对禁忌症要求较严格，要选择适合的手术时机。腹腔镜下疝囊高位结扎术在我国已经开展，其优点为在疝囊内环口处结扎可靠，同时可进行对侧探查。但需要进入腹腔，并存在CO2对腹腔的骚扰及内环境的失稳。目前，由于腹股沟疝手术的操作难度小，治疗相对简单，因此在我院外科多个专业如急症外科等多个专业都在开展，但与普外科在手术精细程度和创伤程度还存在一些差距。建议患儿家长要选择好专业科室，提高就医感受