康复科

语言行为原理听起来挺深奥，好像是作为家长的你可望而不可及的，其实不然，语言行为就像我们所知的其他原理一样，如果你肯付出一点点时间去学习它，你就能看到它的庐山真面目。语言行为原理是基于基本行为学原理提出的，如果您掌握了一些基本的应用行为原理就好理解了。今天我们就共同学习一下这个对孤独症谱系障碍孩子干预很有帮助的语言行为原理。语言行为原理是Skinner在1957年根据基本行为学原理提出的，语言行为的提出刷新了人们对传统语言的认识，也受到后来很多语言病理学家的青睐。语言行为原理与传统的人们对语言的认知不同，传统语言学认为语言的产生归因于认知和生物因素，传统的语言评估注重语法、句法、词汇量、发音这些语言结构评估，忽略语言功能评估。语言行为原理则认为语言行为的产生与人类其他行为一样是受行为后果的强化逐渐形成，语言行为评估重视语言功能的评估而不在乎语言结构的复杂度。语言的产生过于复杂，至今科学上没有定论，且对于家长实际操作没有太大的指导意义，我们暂且不讨论。从评估的角度看语言行为的评估更符合孤独症儿童的需求，我们都知道会说一些话的孤独症儿童词汇量匮乏或语法的优劣并不是家长最担心的问题，家长更想让孩子会用这些词汇，而不是简单的重复一些话或所说的话不符合当时的场合。从干预的角度应用语言行为原理干预更容易让孩子掌握语言的不同意义，且更可能在生活中应用和维持。基本的语言行为原理我们先认识一下强化这个基本行为原理，有助于您理解整个语言行为。强化就是您做了一件事，这个事的后果对您有利，在未来您更可能去做这件事不论这件事在未来会不会产生同样的有利后果。我们可以把任何人的行为按照前事A（antecedent）/行为B(behavior)/后果C(consequence)去研究。举例：饿了A→吃馒头B→饱了C语言也是一种行为所以我们再举例：饿了A→你说“妈妈我饿了”B→得到妈妈拿来的食物C妈妈我饿了”这时候具备了提要求的功能，因为在既往我说这句话的时候通常会得到妈妈拿来的食物，所以在未来我更倾向于用说这句话表示要东西吃，而不是哭闹或大声喊叫。这句话就是语言行为操作单元中的提要求（mand）。那么什么是语言操作单元？语言操作单元语言行为将语言按照不同的前事控制和后果强化把语言分为不同的语言操作单元。我们通过举例来直观的理解。①提要求（Mand）画到树叶时需要绿色手指绿色说：“绿色”，妈妈立刻拿绿色颜料给她需要绿色——“绿色”——得到绿色②命名（Tact）孩子看到绿色时手指绿色说：“绿色”，妈妈回答“你说的对，真棒！”绿色颜料——“绿色”——妈妈的夸奖或肯定的微笑③仿说（Echoic）（复制的一种，并列的抄写和动作模仿这里不做讨论）妈妈说“绿色”，孩子跟着说“绿色”，妈妈说“说的真好！”“绿色”——孩子说“绿色”——“说的真好！”④转码（Codic）（包括阅读和听写）黑板上的字{绿色}，孩子阅读“绿色”，老师说“你念对了”文字{绿色}——孩子说“绿色”——“你念对了！”⑤交互式语言（Intraverbal）妈妈说“你喜欢什么颜色”，孩子说“绿色”，妈妈说“绿色好啊，，绿色代表生机希望”“你喜欢什么颜色”——“绿色”——“绿色好啊，绿色代表生机希望”⑥听者反应（listeningresponse）即传统语言分类的接受性语言（receptivelanguage），听到一个指令后完成一个行为。“我要绿色”，我把绿色画笔给了你，你得到绿色画笔。“我要绿色”——我递给你绿色——你得到的绿色笔基于语言行为原理的训练在6个语言操作单元中，提要求的前事A是一个事件或某种感觉，比如饿了、渴了、好久没活动了，这时候你是不是想吃东西、喝东西、起来活动活动，你想要做的事使得这件事在那一时刻对你很具有奖励作用，那么这一事件或感觉就是动机（motivation）。是的，提要求的前事就是这个叫做动机的东西。这是提要求与其他语言操作单元不同的地方。那么提要求的后果就是你当时感兴趣的事或东西，在用语言表示之后你恰巧得到了这个东西，所以提要求对你来讲是不是很诱人啊。对于语言发育期的儿童来讲同样诱人，所以所有的语言操作单元中，儿童最先出现的肢体表示、发出的音或说出有意义的词就是提要求。孩子第一次发出有意义的音“嗯嗯”“啊啊”是在要他看见的感兴趣的东西，孩子第一次叫“妈妈”不是在向你表示“我会叫妈妈了”，而是在说“妈妈抱抱”、“妈妈吃奶”等。所以在教孩子时候提要求也是我们最先应该练习的语言操作单元。另外值得提出的是，孤独症儿童通常都存在问题行为，哭闹、打人、大声喊叫，这些问题行为除了部分是自我刺激行为，多数为提要求，是的你没听错，问题行为也可以是提要求。语言行为定义的语言可以是任何形式。孤独症儿童因为语言发育落后，不能通过正常的语言表示要求，多数会偶发出现问题行为，往往在问题行为时家长会给予关注、好玩的、喜欢的活动等，这些就强化了问题行为，长此以往孩子问题行为越来越强烈和多样。所以早期训练孩子正确的提要求不仅可以提高孩子语言能力，更能减少问题行为，而问题行为的减少可以给其他的语言操作单元（命名、听者反应、对话等）训练创造机会，减少家长的照护负担，更能使孩子融入同龄儿童的游戏活动，使孩子能在更少限制的教育环境下接受训练。提要求练习需要我们先确定孩子的强化物，就是孩子见到后想要的东西，只有孩子对一个东西有动机才能进行提要求训练，如果孩子没有言语能力我们需要仿说的辅助，如果孩子没任何仿说能力，我们需要先练习仿说能力（后面会提及）。孩子在想要一件东西没有合适的表示时候，我们仿说辅助孩子“拿拿”，孩子仿说“拿拿”后立刻把目标物给孩子，这里的仿说辅助需要逐渐撤除，比如我们可以一次一次地降低仿说的音量，直到只示范口型，最后撤除辅助。仿说的练习需要先把强化物跟一个声音配对，配对多次后这个声音也对孩子起到强化的作用，然后逐渐撤除强化物，一般能诱发孩子出现模仿发音。如：模仿动物叫声游戏，如孩子喜欢鸭子。配对：家长拿着鸭子玩具+“gaga”→把鸭子给孩子玩，该过程反复多次。练习：拿着鸭子+“gaga”→孩子发“gaga”→把鸭子给孩子玩。当然这里的把鸭子递给孩子也应该逐渐减少，直到孩子能在不接受强化物时候也能持续的仿说。仿说不能过度的训练，在具备几个仿说词汇后就应该马上训练提要求、命名等能力，避免孩子过度仿说。命名、听觉反应、模仿等的练习也分别都有特定的训练方法，后续的文章中会分别介绍，这里先请大家先了解提要求训练程序。基于语言行为原理的评估目前应用最广泛的语言行为评估是语言行为-里程碑评估和安置计划（VB-MAPP）。是Sundberg博士开发的针对孤独症儿童和其他语言发育迟缓儿童的系统评估，该评估覆盖能力处于0-4岁的儿童，分为三个板块：里程碑、障碍和安置评估。包括提要求、命名、仿说、对话、听者技能、动作模仿、独立玩耍、社交和社会性游戏、视觉感知和样本配对、语言结构、集体和教室技能技能的评估。如果说里程碑评估是一个孩子能力的评估，那么障碍评估是与其相辅相成的阻碍技能进步的缺陷评估。孩子的障碍越少进步越快，所以障碍评估是不可回避的，这也是一般的评估所缺乏的部分，是VB-MAPP评估的优势。安置计划是综合评估里程碑技能和障碍之后判断孩子目前适合的教学环境，是进行一对一高度结构化的教学、小组课教学还是早期融合教育。好多家长都想问孩子可否上正常幼儿园，这个评估就能通过客观的评估给我们解答。但VB-MAPP评估也存在一定的不足，首先VB-MAPP存在天花板效应，它最多能评估能力符合4岁孩子的水平，使其在应用范围受限。另外VB-MAPP尚未完全汉化，存在一些评估条目不符合汉语习惯和语法规则。总之，基于语言行为的干预和评估给从事孤独症及语言发育迟缓儿童干预的老师带来新的干预思路，也能帮助各位家长实施家庭干预。目前我们天津市儿童医院康复科在门诊即可提供VB-MAPP的评估和语言行为家庭干预家长指导，如果家长对家庭干预存在困惑，不知如何下手，不知家庭干预是否规范，对语言行为原理存在疑问都欢迎来我科咨询。

神经发育障碍儿童行为干预科普连载—适合家长的关键反应训练关键反应训练(PivotalResponseTreatment,PRT)是有询证医学基础的孤独症及其他神经发育障碍儿童干预模式之一，意味着关键反应训练的干预研究和效果得到广大家长和康复教育专业人员的认可。2015年美国国家孤独症中心对22岁以下孤独症人群治疗方法进行荟萃分析，关键反应训练为14种确定有效的干预方法之一。什么是关键反应呢？关键反应就是一旦被教会，就能够促进孤独症症状中其他多种诸如学业、游戏、社会交往等行为的进步。如果一次只干预一个行为，消除孤独症者的全部症状耗时过久，如果关键行为能够被确定，那么就可以实现广泛的、综合的提高。比如：接近他人，孤独症儿童通常排斥同伴，不愿靠近他们，这样就不会有与其他同龄儿互动的机会，社交能力就不会得到锻炼和提高。如果可以提高孩子主动接近他人的技能，社交能力就会有机会得到训练。所以接近他人这个技能就可以当做关键反应进行训练。关键反应训练主要训练原则就是对孤独症社会功能起到关键作用的反应进行训练。关键反应训练的优势：与传统的训练方法相比，关键反应训练存在很多优势。传统的回合式教学逐个教一些技能，不分是否为关键反应，容易引发问题行为，对孩子限制性较高；关键反应训练教授关键反应，充满乐趣，不易引发问题行为，在自然环境教学，限制性低。这不代表关键反应训练完胜回合式教学，他们均有各自的优势，回合式教学对个别技能的训练更高效，关键反应训练更擅长技能的泛化和维持。关键反应训练强调孩子要有动机。在孩子饿的时候教授用勺吃饭的技能效率最高，在孩子上了一节冗长的语文课后，老师承诺完成一个作业后会让大家去操场运动，这时候作业完成的肯定很好。这就是动机（motivation）在起作用。动机就是使某种特定的强化物或嫌恶刺激影响某种表现或学习的一种过程或条件。关键反应训练强调调动孩子的动机，让孩子愿意参与到教学活动中，这样孩子的训练效果会更好。这里有几个简答实用的方法可以提高孩子的动机。儿童选择：老师对一个教学目标准备几套教学材料，使用儿童喜爱或自主选择的材料、话题和玩具，并在互动中跟随孩子的引领。分散安排已经习得的任务和新任务：在许多已经习得的任务中分散、随机安排儿童还未习得的新技能。自然强化：使用与任务直接且功能性相关的强化物。比如孩子在踩下一个踏板后，弹起来的球对孩子造成的视觉感受另孩子高兴而受到强化，而不是家长塞给孩子一块糖作为奖励。强化每一次尝试：强化目标清晰明确、即使不成功的合理尝试。请勿让孩子丧失动机孩子“脱离情境之外”，在成人的带动下完成每天的活动，导致孩子失去自己完成任务的动机。比如：因为孩子穿衣太慢，所以有人总帮他穿衣服，那么他可能只会站在那里一直让别人给他穿衣服。再如：如果孩子从未开口说话，但能通过保持沉默或手势得到所有想要的东西，那么她可能就不会开始说话。避免产生习得性无助，家长应该激发孩子的动机，在孩子出现反应时给与最少的辅助而不是全部代做。比如孩子想要气球，孩子用手指气球，妈妈把气球拿给孩子，这个情景本应是练习言语提要求的极佳机会。如果在同样的场景，家长仿说“气球”辅助孩子，孩子说“气球”后拿给孩子气球，那么孩子在下一次这样的情况更可能说“气球”来要气球。那么有些孩子没有说词语的能力，也没有仿说的能力，那就应该从练习仿说开始，在后面的文章中我会专门讲仿说的训练。关键反应训练强调家庭参与自然环境的教学是老师教学后的延续和泛化过程，对刚学会的技能的维持极其关键，能泛化才是真正的习得。家庭、公园、商场等孩子日常活动的场景就是孩子的自然环境，在这些地方可以实施干预的最合适人选就是家长。所以关键反应训练要求家长参与教学，家长通过培训后可以很容易上手训练，不但可以让孩子有更多的自然情景下教学，而且可以节省开支。家长培训是检验一个干预机构好坏的标准之一，既往的研究表明，家长可以迅速学会PRT干预方法，且使孩子有明显的进步，提高孩子训练的趣味性[1]，改善整个家庭的生活质量。孤独症儿童的全面康复一定是家长和医生、康复治疗师（特教老师）、行为分析师共同参与才能实现的，我们天津市儿童医院康复科一直致力于综合康复方法，在医学、教育和家长培训上一直做着努力，希望能和家长一起让这些孩子有更好的发展。参考文献：[1]陈玲芳,王慧,李海峰,等.关键反应训练联合视频反馈法家长培训对孤独症谱系障碍儿童的疗效研究[J].中国康复医学杂志,2022(008):037.

回合式教学法(DiscreteTrialTeaching，DTT)是ABA的核心教学手段，其采用一对一的训练模式，通过强化、消退、刺激控制、区分强化和泛化等行为治疗技术来增加孤独障碍儿童期望行为，减少问题行为[1]。强化是最重要的行为分析原理之一。也是我们教孩子最常用到的，但强化可不是在孩子作对的时候给一块糖这么简单的操作，其中需要注意的细节很多，在后面我们会更详细的说明。强化是指一个行为之后给予孩子强化物，孩子这个行为在未来发生的可能性就会增加。比如孩子在说“给我”时，你就给孩子当前想要的东西，孩子在未来就更可能用说“给我”的方式要东西。如果孩子哭闹时你给孩子喜欢的东西，孩子未来就更可能通过哭闹来要东西。大量的循证学证据支持DTT的有效性。DTT可以提高孤独症谱系障碍及发育迟缓儿童的社交、语言、模仿等各项技能[2]。而且很多的研究提示DTT也适合家长学习，所以DTT也常用来培训家长进行家庭训练[3][4]。DTT教学包括5个部分：建立关系、评估及分析、教学准备、开始教学和教学调整。家长如果与孩子建立的指令控制比较好，建立关系可以省略。但在临床中经常能见到孤独症孩子对家长的指令听而不闻，若是这样即使是家长也应该与孩子重新建立关系。所谓建立关系就是让孩子喜欢教学者，教学者的指令孩子多数能服从。如果孩子对您很反感，见到您就逃避，那么需要您先与孩子喜欢的东西配对，比如可以拿孩子最喜欢的健康食品给孩子，平时孩子只能在您那里得到这个食物，其他人不要给，逐渐您就会成为孩子的强化物。若孩子指令服从很差，可以先拿孩子喜欢做的事进行指令控制练习，比如“吃掉这个饼干”，逐渐过渡到对于孩子是比较中性的指令比如“把这个扔进垃圾桶”，再过渡到孩子需要费少量的努力能完成，比如：“这个跟哪个一样啊？”。循序渐进实现指令控制。评估这里要求家长能完成偏好物评估，偏好物就是可能作为强化物的物品或活动。这是DTT最关键的一步。只有在孩子出现正确反应后得到真正的强化物才能使孩子这个反应得以维持和增加。如果孩子不喜欢吃海苔，而母亲每次都在孩子指对卡片后给予海苔，那么孩子下次可能就不指了或干脆不配合练习了。适合家长的强化物评估是自由观察法（freeobservation）和尝试法（trial-based）。自由观察法是孩子在家庭环境下自由玩耍，一会玩这个一会玩那个，可以记录玩各个玩具的时间，玩的时间最长的那个最可能是孩子的强化物，玩的时间越短可能对孩子的强化作用越小，这样也可以用时间长短对强化物进行分级，来区分强化不同的可接受的反应。尝试法是准备几个孩子平时喜欢吃的食物或玩的玩具，距离孩子均等地摆成一排，在选一个的指令下记录孩子选哪个，选中的物品下次不再呈现，孩子选择的次数越多越说明是孩子的强化物。对于孩子的评估当然还包括各维度的，如发育商评估（儿心量表）、语言行为里程碑评估（VB-MAPP）、韦氏智力测试等，这些需要经过培训的专业人员进行。家长可以找医务人员帮忙。教学准备对于家长来说就是准备当前教学需要的卡片、实物、强化物。比如当前教学内容是视觉刺激配对，那么需要准备几对相同的卡片或物品。当上述前期工作完成，你就可以进行教学了，回合式教学包括3个步骤，第一步呈现教学材料发出教学指令，第二部观察孩子的反应，第三部根据孩子的反应给予强化或纠错。具体见下图。这里有几点需要家长注意，正确的反应出现应该立刻给予强化物，最好在1秒内，或在一秒内让孩子知道自己即将得到强化物，强化物给的越晚对孩子当前正确的反应的强化作用就越弱。若孩子无反应，应该分析孩子是不服从指令还是不会，若教的是一个新的技能，孩子无反应，大概率因为孩子不会，应该给予辅助完成，然后亦应该给予强化物，这时的强化物应该是较低等级的。若反应错误，家长不应该给予批评或其他的不好态度，应该忽视，撤下所有教具，重新布置一次，开始下一个回合。应该随时分析孩子的反应错误原因，视情况及时给予辅助。孩子出现主动纠错，应该视情况而定，如果孩子习惯性的纠错，可能是猜想式回答，这种情况与家长的两种错误教学有关，一是孩子错误反应时候未及时的收回教具重新启动下一个回合教学导致孩子有再次回答的机会，而第二次回答正确后家长仍给予强化，这就强化了猜想回答。二是每次纠错后给予的强化物都与正确反应给的强化物一样，这样就不能区分强化正确反应。在教学中我们应该及时发现问题及时调整教学，除了上面所说的对孩子错误反应的分析外，还应视实现短期目标的进度随时调整，比如一个短期目标训练1个月仍然没有实现，应该寻找原因，是建立关系不到位，是教学材料孩子无动机，是指令下达不好理解，还是我们的目标定得太高。对发现的问题应该及时调整。DTT是最经典、最高效的教学方法之一。但也有很多学者提出，DTT可能使孤独症孩子更刻板，该观点是带有偏见的，目前没有证据表明DTT可以增加孩子的刻板行为。倒是有越来越多的证据支持DTT可使儿童习得的技能得到泛化、维持[5]，且规范的实施DTT可以减少ASD儿童的刻板行为[6]。各位家长应该积极学习该技能，与我们医生、老师共同努力让这些特殊孩子实现最高的功能独立。参考文献：[1]DibN,SturmeyP.Reducingstudentstereotypybyimprovingteachers'implementationofdiscrete-trialteaching. JApplBehavAnal.2007;40(2):339-343.doi:10.1901/jaba.2007.52-06[2]BravoA,SchwartzI.TeachingImitationtoYoungChildrenwithAutismSpectrumDisorderUsingDiscreteTrialTrainingandContingentImitation. JDevPhysDisabil.2022;34(4):655-672.doi:10.1007/s10882-021-09819-4[3]邹冰,柯晓燕,洪珊珊,杭跃跃,陈玉珍,陈秀娟,王民洁.家长应用回合式教学法训练孤独障碍儿童的疗效研究[J].中国心理卫生杂志,2008,22(9):634-636,665.DOI:10.3321/j.issn:1000-6729.2008.09.002.[4]Stone-HeaberlinM,HartleyN,LynchJD,FisherAP,JusticeN.ImplementationofaParent-MediatedDiscreteTrialTeachingInterventionforChildrenwithAutismSpectrumDisorder. BehavAnalPract.2022;16(1):302-306.Published2022Aug18.doi:10.1007/s40617-022-00735-3[5]Jobin,A(202002).Variedtreatmentresponseinyoungchildrenwithautism:Arelativecomparisonofstructuredandnaturalisticbehavioralapproaches..Autism:theinternationaljournalofresearchandpractice,24(2),338-351.https://doi.org/10.1177/1362361319859726[6]Dib,N,&Sturmey,P(2007Summer).Reducingstudentstereotypybyimprovingteachers'implementationofdiscrete-trialteaching..Journalofappliedbehavioranalysis,40(2),339-43.https://doi.org/10.1901/jaba.2007.52-06