山东大学齐鲁医院

患者性别女性，年龄57岁，病龄十一年，帕金森病。目前用药情况：美多芭每次半片，一天三次；泰舒达一天一次一片，每天中午服用；息宁每次半片，一天三次；米氮平一天一次半片，每天晚上服用。目前主要症状：双向异动，发作时像癫痫病人一样，手舞足蹈，脸部，眼睛，脖子都在扭动，稍微活动一下感觉气短，大汗淋漓。想要咨询的问题：请问教授如何能改善异动，谢谢李教授。云南的患者，女性，57岁，今天的患者年龄都不太大，病史十一年，病史很长，现在美多巴是每次半片，一天三次。泰舒达每天一片，中午用。还有息宁每次半片，一天三次，还有米氮平半片，晚上服用。现在主要的问题是双相异动，大家都知道双相异动的确是不容易解决，发病的时候感觉像癫痫病人，就手舞足蹈，脸部、眼睛、脖子都在扭动，稍微活动一下感觉气短大汗淋漓，他想问异动，尤其是双相异动怎么解决更好。因为异动目前来讲不是说特别好处理，因为这个患者目前用药既用美多芭也有息宁，也有泰舒达，对剂峰我想可以处理，我们就减少每次左旋多巴的剂量，再增加使用的次数，或者说再增加受体激动剂，增加柯丹，或者是再增加金刚烷胺，这些都可以改善。对于双相异动，既在起效的时候有异动，也在剂末的时候有异动。我们一般基本上把他复方的左旋多巴控释片变成标准片，就尽量少用息宁了，可以缓解这种基础的异动，变成水溶剂或者标准片可以缓解这种基础的异动。再用长效的受体激动剂，比方说森福罗，长效的这种缓释森福罗，这样也可以延长它的作用，或者是说应用柯丹也可以改善，用柯丹改善以后可以缓解剂末的异动，也可以缓解剂初的。还有一种是比较费事的，用微泵持续的输出受体激动剂，这种是很难实现，的确是很难实现，所以我们目前的策略是尽量用标准剂，比方说单纯的美多芭，减少相应的一些剂量，增加服用次数，这样可以缓解基础异动。另外再用长效的受体激动剂来缓解剂末的这种异动，还有柯丹来缓解。对于今天这位患者来讲的话，十一年的病史，长时间的用药，病史足够长，女性，消瘦，体重轻的患者，异动发生概率越高，致残性越大。我想目前这种情况通过药物的调整很难去改善，我想你还得考虑一下做一个评估。虽然对于双相异动，药物的调整和手术效果都不是说特别好，但是它能够改善，能够减少药物的使用，我想对于这种异动也会有一定的改善。我想选择不同靶点，比如说我们可以选择苍白球内侧部来进行治疗的话，对这种异动的症状也有显著的改善。

患者性别女性，年龄59岁，病龄八九年。疾病类型：帕金森病。目前用药情况：美多芭每次半片，一天三次；森福罗0.25mg每次一片，一天三次；文拉法辛一天一次晚上睡前一片。目前主要症状：颤抖，小碎步，行动慢，面具脸，说话慢，声音小，嗅觉功能减退，最近两个月出现自主神经功能紊乱症状，尿频，尿失禁，因此患者不愿意出门，有时候很尴尬，影响正常生活和社交活动。想要咨询的问题：请问教授出现这种自主神经功能紊乱的症状应该怎样治疗好呢，需要调药吗，手术治疗怎么样，谢谢李教授。今天讲课的重点话题是一个泌尿系统的问题，其实今天在门诊也有一个患者严重的尿频尿失禁，不敢出门，稍微一憋气或者一咳嗽就容易尿裤子，我想这方面的因素在很多帕金森患者中间不少见。今天咱们从具体的病例来看一看具体的表现情况。有的患者是白天尿频，控制不住，甚至说尿裤子，尿失禁这种情况。有的是到晚上，尤其是到了后期，帕金森这个病到了后期以后，晚上知道有一个共同的问题是翻身困难，头四五年感觉不出来，刚得病的前几年可能感觉不出来，过了五六年以后慢慢觉得翻身困难，晚上夜尿又增多，每次想起身的时候有时候来不及就容易尿裤子。今天的患者女性，59岁，病史八九年，在我们医院也就诊过，目前用药的情况是美多芭每次半片，一天三次，森福罗是0.5的，每次一片，又是一天三次，还有文拉法辛，睡前也是吃一片，可能也有精神情绪的问题。目前她主要的临床表现是抖动、震颤、小碎步，行动比较慢，就脸上没有表情，说话比较慢，声音越来越小，嗅觉功能减退。她表述的这一系列的症状说明了这是一个典型的帕金森病，最近这一两个月出现了自主神经功能紊乱（她自己描述的），其实这位患者还是比较专业，也是属于学习型的患者，能用很专业的名词描述出来，有尿频尿失禁的情况，因此这个病人不愿意出门，参加社交活动的时候也很尴尬，容易出现不好预测的情况。她想问如果出现了这种自主神经功能紊乱的情况应该怎么治疗，需要调药吗，手术治疗效果怎么样？咱们先分析一下她用药的情况，药物没有问题，八九年，震颤为主的，抖动、单纯的震颤为主进展比较缓慢，但是后期也有冻结步态了，小碎步，步态障碍，我想这个再慢，病史八九年的患者对生活的影响也是非常严重的，更何况伴有比较严重的自主神经功能紊乱。自主神经功能紊乱属于帕金森的运动症状还是非运动症状？它是一个非运动症状，因为非运动症状包括的范围比较广，包括了自主神经功能紊乱，也包括睡眠障碍、神经精神的症状，当然还包括其它感觉的障碍等等。对于神经精神症状，前期给大家讲过，幻觉、焦虑、抑郁，睡眠障碍大家也很熟悉，入睡困难，就RBD（快速眼动睡眠行为障碍），这都是这些功能障碍。自主神经功能紊乱是一个什么情况呢？膀胱的功能障碍是自主神经障碍里面比较多见的一种，大家都想一想，膀胱的一些功能障碍有这么几种表现，一个是过度的尿频尿急，一有尿意马上憋不住，必须要第一时间上厕所，要是等不及就容易尿裤子，这是尿急尿频尿失禁。还有排尿困难，梗阻症状，刚才我说的是刺激症状，好像是有刺激感，过度排尿。还有一种是梗阻，想排尿的时候排不出来，表现为排尿有迟疑，有停顿，尿的时候尿流比较细，而且有尿潴留，尿潴留的情况就是膀胱咱们正常人能够排空，排一次尿能排空，但是尿潴留的患者因为膀胱肌肉功能问题，容易产生尿潴留，就是排尿不尽的这种情况。有没有一些研究看这种情况出现在帕金森的哪个阶段和哪些因素相关，我们说有没有一些风险因素，是跟年龄大有关还是跟性别有关。从目前的研究来看，有的研究发现年龄越大和尿残量，包括过度活动是有关系，而且发现男性容易出现。为什么有的患者说你们临床研究研究什么，有的说往东走，有的说往西走，你们这些学问家都好像瞎说八道一样，搞不清方向。其实这就是表述了临床特征的一个差异性和多样性，这种研究做的越多，我们会发现更多的有规律性，但是每一个人的生活习惯不同，干扰的因素太多，年龄相关性，日常对疾病的了解、饮食，包括工作习惯都不相同，所以每一个中心得出的结论一定不一样的，这反而从侧面证实了研究的客观性，就是说他把他所研究人群的真实一面反映给大家。我想大部分患者为什么得不到一个比较精确的数据呢？就是因为他不是所在的一个研究中心，得不到更广泛的我们所谓的多中心，就是全球各个大的中心数据汇总的一个结果。所以目前总体来看并没有说哪一个因素和膀胱的异常是有关系。也有人觉得说会不会说你这个震颤为主或步态障碍出现以后，平衡姿势障碍出现以后，或者认知障碍出现加重以后会加重这种膀胱的功能障碍，会加重尿急或者其它的功能障碍。有的研究的确提示有这个倾向，它和疾病的严重程度是有一定的反应，但是也有一部分在早期，当然我说的是少部分患者在疾病的早期就会出现尿频尿急的情况。还有一些患者会发现在增加左旋多巴剂量，就是美多芭、息宁或者达灵复这些剂量的时候，夜尿的风险会增加，但是有一个相对统一的认识，就是这些患者出现了相对的认知障碍和严重焦虑情绪的时候也会加重尿路的意外症状。其实从正常的排尿来看的话，我们讲排尿是通过了什么来控制呢？首先我们讲是下尿路，小尿路有尿道、膀胱，这两个器官的结构有括约肌，就尿道的内括约肌和外括约肌，括约肌相当于一个松紧带一样，在尿道起到松开松紧，就调节储存和排出的作用。这个肌肉相当于尿道的松紧带一样，就是卡口这么一个肌皱是受到自主神经来支配的，尤其是交感神经支配，这种神经支配的确受到大脑的配置，大脑的环路出现问题不光是皮质，我们经常说基底节，它都对排尿有反馈作用。所以我们就可以得出一定的结论，的确是帕金森患者出现病变以后和他这个症状是相关联的，有的患者有体位性低血压，也是相关的，因为它的控制中心都是相邻的，就是邻居，影响了这个结构之后，对旁边的结构也有一定的影响。现在怎么来诊断？其实目前的诊断有很多，在临床上可以应用的检查，比如说超声可以做检查，首先可以看看有没有残尿量，还有尿动力学检查，尿动力学检查也可以判断膀胱的功能，因为在我们中心对一部分症状患者也进行了尿动力学检查。我想对患者来说，既有卡口的括约肌，像松紧带一样，就卡在尿道上，限制排尿的。也有作用于膀胱的憋尿机，就收缩膀胱的，来排出尿液的。就像气球一样，你用手压气球，你如果用手抓了气球的口，那么气球排气就减少。如果你的手松一松，气球排气多，这有点像憋尿机和扩液机动作的作用原理。我想帕金森患者中间最常出现的并不是说你这个括约肌出现问题，当然也有卡口的时候松驰，大部分是因为憋尿机没有力量，排尿没有力量。另外还有一些是多度活跃，卡口也不好或者憋尿机也出现了过度的活跃，那就容易出现尿急情况。出现这种情况之后，过度活跃我们一般会用抗胆碱的药物来治疗膀胱过度活动，这类药物有奥昔布宁、索利那新等，这都是一些抗胆碱药物。这些药物对患者有一定的作用，但是一般来说我们不建议长期使用，为什么？因为它的确是有一些不良反应，这类的不良反应主要是有便秘、口干、头疼，再长时间应用，大家知道这类药物有认知障碍的一些副作用，所以对后期的一些患者我们不建议过度使用。最常用的治疗方法大家可以想象吗，就是康复锻炼，康复锻炼的确是非常有作用，康复锻炼就是通过盆底肌的锻炼，膀胱的再训练改正不良习惯来改善膀胱的功能。盆底肌的训练有很多的参考，比如抬杆训练，提高锻炼盆底肌，在国外也有很多系统性的训练，包括一些老年妇女、生育期的妇女进行抬杆训练，能够提高控尿能力，这是对盆底肌肉锻炼以后特别有效的一个方式，所以在临床上还是比较提倡康复锻炼。再就是生活习惯，尤其是在夜间，减少饮食、减少饮水量。还有一些药物，因为小尿路的功能障碍和左旋多巴的使用是密切相关的，左旋多巴也能对膀胱过度活动产生一定的影响，它是一个基础疗法。有的患者说我过度使用了左旋多巴，可能这个症状会加重，但是如果不使用的话，对于症状可能也不是一个好的作用，因为目前从临床来讲的话的确是有两面性。有一些患者，就是排尿困难的、尿潴留或者充盈性的尿失禁，就是说你膀胱过度充盈导致的尿裤子、尿失禁这种情况，对一些药物是要谨慎使用的。比如说特拉唑嗪、坦洛新的这类药物是一定要谨慎使用的，因为它都是有一些副作用。我们临床你说有没有抗帕金森的一些药物对症状有改善呢，对一些患者你可以尝试用金刚烷胺或者说司来吉兰可能会有一定的效果，但是个体差异也比较大。最后就是DBS手术，它很神奇的地方就是能够改善大脑的神经环路，调节神经环路以后对排尿反射，包括脑内调节相关的一些环路是有一个改善调节的作用。对于这种尿频、夜尿增多，的确我术后很多患者说夜间睡眠改善了，夜尿明显减少了。因为我做完手术的患者很多都给我反映这种情况，的确有可以调节性。但是它调节的机理，通过什么环路，通过什么样的机制来进行调节，我们依然在研究中间。通过丘脑底核我们进行DBS以后它可以抑制下丘脑核排尿反射通路相关的神经元，来抑制他这种过度的排尿反射，防止出现过度的尿频尿失禁这种情况。我想今天对于排尿自主神经紊乱的情况就给大家介绍到这儿，的确困扰了很多患者，没法出门，一出门就是到处找卫生间，而且成年纸尿裤虽然能起到一定的作用，但是国内的中老年人都觉得带纸尿裤是一种特别不好的行为，所以说大家也不愿意带，也不愿意外出进行社交生活。其实纸尿裤大家可以尝试使用，因为这的确可以改善一部分的生活质量。如果这位患者到了时间的话，也可以过来评估一下，考虑进行手术治疗，会有一定的帮助和改善。

患者性别女性，年龄54岁，病龄三年。疾病类型：肌张力障碍。服用药物以及用法用量：达灵复每次半片，一天三次；普拉克索每次一片，一天三次；睡前氯硝西泮半片。目前主要症状：右手僵直抽筋疼痛，右脚趾抓地，起身困难，经常有尿意，需要频繁上厕所，开期肌张力障碍，验血单肌酸激酶很高1149。想要咨询的问题：请问教授能否确诊是否是帕金森叠加综合征？右手疼痛压迫导致整个身体向下沉，没有办法走路，有什么办法可以缓解？谢谢李教授。安徽黄山的患者女性，54岁，病史三年，时间并不长，她表达的情况是肌张力障碍，她现在用的是达灵复每次半片，一天三次，还有普拉克索每次一片，每天三次，睡前是氯硝西泮半片。现在主要是僵直抽筋，就是右手僵直抽筋疼痛，右脚趾抓地起身困难，经常有尿意，需要频繁上厕所。她讲的是开期的肌张力增高，还有单肌酸激酶也很高，她想问能不能确诊是帕金森叠加综合征？因为右手疼痛导致整个身体向下沉，根本没法走路，有没有方法可以缓解？因为对一些肌张力障碍性的患者，而且她感觉是药物起效以后才出现，我想你可以把这个药物先不要用长效的。首先我们一定要判断到底是开期的肌张力障碍，还是关期的，还是混合型的这种。你可以用短效的药物去尝试，因为达灵复是一个长期的药物，你很难讲它到底是一个什么样的症状表现。我们经常讲你除了肌张力障碍，有没有动作迟缓，这个运动迟缓的情况，就是动作减慢的情况。那么也有很多患者早期就是以肌张力障碍疾病，那么这种肌张力障碍我们也可以查查基因相关的一些问题，因为有很多帕金森病合并肌张力障碍。在肌张力障碍的早期，尤其是在肢体畸形，出现这种纹状体手、纹状体足之前，就是大家说这个时候跟爪型，跟动物的手一样，慢慢变得畸形，脚也变得畸形，尽量在变形之前做手术治疗，但是手术之前一定要做评估看看到底是什么样的情况。另外从磁共振，因为她的磁共振也发过来了，包括一些检查结果也发过来了。从磁共振结果来说，因为磁共振的确不是很清楚，单纯从磁共振的影像学来看，并不像叠加综合症的表现。但是还要结合你的临床表现，结合一些基因的筛查，再做一个综合性的判断。我建议你可以换成短效的看一看，在药效起效的时候症状加重，还是在关期的时候症状加重。如果还是不理想的话，如果还是短期不想做手术，你可以适当增加一点金刚烷看看效果有没有变化。