口腔颌面外科

口腔颌面部位于人体暴露部位，其上临颅脑、下接呼吸道，这一区域包涵较多知名血管及神经，容易受到创伤的波及。国内外报道口腔颌面部创伤最常见原因为交通意外伤、工伤、暴力击打伤、坠落伤、动物咬伤等几类，目前随着电动车的广泛使用，交通事故所导致的颌面部创伤比例逐年增高，成为主要致病原因（达百分之六十），而社会环境稳定，暴力伤等相对减少。创伤的分类较为多样，通常可以简单的分为软组织伤、骨折、复合伤。对于软组织创伤在此不做详述（另有专题讲解）。按伤口有无开放分为开放伤和闭合伤分类（不属于非专业人员学习范围）。本篇文章主要主要论述颌面部骨折。山东大学齐鲁医院口腔颌面外科石亮一：颌面部骨折的好发部位首先要明确“多处伤”和“多发伤”这两个概念。多处伤是指同一部位或脏器的两处或两处以上的创伤，例如下颌骨两处以上的骨折、全面部骨折。多发伤是指除口腔颌面部损伤外，还存在颅脑、胸腹部、四肢的创伤。因此颌面部骨折后要注意检查其他脏器或同一脏器不同部位的情况！！！ 多发伤 下颌骨易发部位：正中、颏孔、下颌角、髁突 上颌骨易发部位 二：颌面部骨折的临床表现颌骨骨折有一般骨折的共性，如出血、肿胀、疼痛、骨折移位、感觉异常和功能障碍等。但由于颌骨的解剖结构和生理特点，其临床表现与其他部位骨折又大不相同，最大的不同是是上下颌骨形成咬合关系，骨折时处理不当，会影响咀嚼功能，治疗不专业会造成面部容貌改变改变，以及不必要的面部瘢痕。D: 合并重要结构及脏器损伤：①眼部：眶周血肿、复视、眼球活动受限②颅脑，颈部等重要脏器，这些部位受创后易引起出血，窒息等严重并发症，严重时会危及生命③合并的神经损伤以面神经最多，其次为眶下神经与下牙槽神经，有时也会伴有视神经、动眼神经损伤。面神经损伤表现为面瘫；眶下神经受伤，眶下部、上唇和鼻部可出现麻木感；下牙槽神经损伤，同侧下唇可出现麻木感。三：在颌面部骨折患者紧急送医过程中应该了解的那些事颌面部骨折患者在送诊过程中可能出现一些危及生命的并发症，如窒息、出血、休克、颅脑损伤及胸腹伤等。家属在等待救护车抵达之前应注意观察患者的意识以及全身状况，并采取一定的措施。（1）窒息临床表现：患者烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼煽动和呼吸困难。若患者出现以上症状或进入昏迷状态，应注意以下三方面。 ①要注意检查患者咽喉部位是否有异物阻塞，如血凝块、呕吐物、碎骨片及其他异物等，要及时发现并用手指或其他器械迅速取出。②若为下颌骨骨折，则要注意舌后坠阻塞呼吸道，引起患者窒息。家属可拿一块纱布将患者的舌向前牵拉。③患者受伤昏迷后，要将患者的头部垫高，偏向一侧或采取俯卧位，避免将血液、唾液、呕吐物吸入呼吸道。 侧卧位、俯卧位（2）颅脑损伤颌面部骨折常伴有鼻孔或外耳道脑脊液漏出，临床表现为有清亮液体从鼻腔、外耳道流出，这表明前颅底或中颅窝有骨折，此时禁止进行外耳道或鼻腔的填塞与冲洗。如有这类现象要先由神经外科诊疗，待生命体征平稳再接受专科治疗，而不能错误的进行骨折处理，而使患者错过最佳治疗生命抢救时机。四：颌面部骨折的治疗颌骨骨折应尽早进行骨折的精确复位治疗，防止骨折错位愈合，使后期处理复杂化。目前国内外较为认同的治疗原则是骨折的解剖复位（标准为恢复原有的咬合关系）；功能稳固性固定；无创外科；早期功能性运动。骨折固定的方法可根据条件选用，目前以手术开放复位坚固内固定为治疗的主流技术。早期的钢丝固定，颌间牵引、钢板固定等治疗手段，现在多不再使用，基本被使用小型或微型钛板采取的坚固内固定治疗所代替。颌骨内骨折行坚固内固定术后临床愈合时间比传统固定方法提前两周左右，患者可早期行驶咀嚼功能。 传统治疗复杂 VS 简单有效 五：快问快答（1）颌骨骨折有哪些继发畸形？ 答：颌骨骨折较为常见且严重的继发畸形是小颌畸形。儿童在追逐打闹过程中容易摔倒，而下颌骨又是面部较为突出的部位，儿童摔倒后下颌骨常常遭受创伤、撞击，引起颞下颌关节损伤。临床表现为颞下颌关节强直，造成患儿颜面部不对称，给患儿带来生理心理创伤。若两侧颞下颌关节均受创，则会造成小颌畸形，影响患儿呼吸、容貌、言语。 小颌畸形 （2）问：颌面部骨折不手术行不行？答：要视患者情况所定。如果为新鲜骨折且移位不大的线性骨折，可在局麻下采用手法复位并做妥善的颌间牵引固定。对于老年人或对面部容貌要求较低患者，如果没有功能损伤，可以保守治疗。但需要指出的是，颌间牵引固定技术随可恢复与维持咬合关系，但存在长达4-6周的不能张口期，将影响患者的进食和语言交流，口腔卫生不易保持，造成继发龋病、牙周病等疾病。（3）问：手术后的瘢痕会不会很明显？答：手术设计切口时会根据具体情况而定，如为开放性骨折或有瘢痕，则会首选骨折处作为手术切口。常用的手术入路切口为冠状切口联合沟内前庭切口，必要时可附加下睑切口。该切口大部分隐蔽在头皮的发际线以及口腔内，术后瘢痕组织会相对隐蔽。颌面部骨折治疗可以说是一个治疗、功能、美容、需求的综合事件，最好专科专治。（4）问：应用小型钛板愈合后是否需要再次手术取出钛板？答：生物相容性好的钛板因小巧，强度、相容性，被广泛使用，如果无特殊要求或组织不相容，可以与患者长期和谐共存。随着新型材料的发展和科技的进步，可吸收内固定接骨板越来越多地应用于口腔颌面部骨折的内固定治疗中，与金属坚强内固定材料相比，可吸收材料充分展现了良好的物理性能和生物相容性，可降解吸收减少了二次手术带来的创伤。且对 CT、MRI 等检查不造成干扰等，不影响儿童骨骼发育，新型可吸收材料的性能基本达到金属内固定材料的效果。近年来已逐渐在临床广泛应用。值得注意的是，对于有些受力区，不能仅仅考虑以上有点而忽略强度要求，不建议使用可吸收板。 钛板（坚固，不能吸收，生物相容性好） 可吸收（强度稍差）（5）问：颌面部骨折术后面部容貌是否可以恢复如初？答：要视患者情况所定。如果为新鲜骨折且移位不大的线性骨折，且尽可能早送诊则复位效果较佳。若为粉碎性骨折或多发性骨折，再加上颌骨解剖的复杂性，完全复位的难度较大，可能对面部容貌有一定的影响。一般情况下在面部隐蔽部位或口腔内切口入路，结合准确复位可以甚至达到面部完全不改变。（6）问：颌面部骨折术后咬合关系怎么样？答：颌骨骨折虽然通过解剖复位、钛板坚强内固定，但仍有发生咬合紊乱的可能性。坚强内固定术后咬合关系恢复不良多发生于多发伤和多处伤的复杂性颌骨骨折的病例。颌骨骨折的复杂性、手术时机的选择,手术操作不当和术后缺少有效的颌间牵引和固定是主要原因。术后咬合关系不良的防治: (1 ) 从治疗时间上, 只要伤者全身情况允许, 应尽可能早手术。这不仅有利于骨折的复位, 而且有利于稳定咬合关系的保持。（2）对于复杂性颌骨骨折, 保持术后的稳定性极为重要。因此术后必须增加颌间固定。与传统的钢丝内固定相比, 钛板坚强内固定技术明显提高了颌骨固定的稳定性,有利于患者的恢复。（7）问：颌骨骨折术后面神经能否恢复正常？答：颌骨表面有各大外周神经血管走行，颌骨骨折本身可造成外周神经损伤，常见为面神经从而导致面瘫。坚强内固定术针对的是颌骨骨折断端的复位，对损伤甚至断裂的神经并没有实施治疗。患者可以在术后通过针灸，神经营养药等方式进行治疗。但神经的恢复速度较慢。 六：颌面部骨折的术后护理1，术区可以间断性冷敷，消除术区肿胀2，患者术后进食高蛋白、高热量、高维生素的流质和半流质饮食。起初，患者可自行将软管自缺牙间隙或磨牙后区伸入，吸入流质。2～3 周后，饮食可改为半流质饮食。颌间牵引术后拆除后即可进普食，进行适度的咀嚼运动，但注意应以软食为主。3，积极进行口腔卫生护理。七：颌骨骨折预后 本版块内容将通过1个病例来展示颌骨骨折预后的实际情况。一：患者术前状况简要概述：患者双侧颧骨上颌骨复合体骨折、上颌骨及下颌骨两处位置骨折。患者眶周淤血、面部肿胀、张口受限及咬合紊乱 颧骨、上下颌骨复杂骨折 二：手术方案：①切口设计：采用沿皮纹方向的小切口、前庭沟、裂伤处、头皮冠状切口入路。

腮腺肿瘤是口腔科常见多发肿瘤，以中老年多见。一般75%为良性肿瘤；无明显自觉症状（无疼痛、瘙痒），生长缓慢，病程可达数年甚至数十年之久。约25%为恶性肿瘤，为良性肿瘤恶变或原发恶性肿瘤。良性治愈效果较好，除腮腺混合瘤易于复发外其余效果较佳。对于低度恶性肿瘤一般5年生存率较高，而腺癌、导管癌、低分化粘液表皮样癌、腺样囊性癌等5年生存率较低大概20-40%左右。但术后予以放疗、放射性粒子等治疗可以提高生存率、降低复发率。腮腺良性肿瘤肿瘤大多为混合瘤，因其易发生恶变，因此其手术治疗非常关键，应在保留解剖面神经的前提下，将腮腺腺体及肿瘤完整切除。因面神经与腮腺肿瘤关系密切，若不熟悉此部位的解剖关系则可损伤面神经造成面瘫，致术后出现口眼歪斜，给患者带来痛苦。而恶性肿瘤则要根据肿瘤侵犯周围组织情况行根治术，术后辅以放疗或化疗。而第一次在正常组织内彻底切除肿瘤是治疗的关键。我们应该采取那些有效的手段来早期发现腮腺区的肿瘤，来达到早期诊断的目的，并取得最佳的治疗效果治疗原则腮腺良性肿瘤的治疗要求在肿瘤外大约0.5cm外正常腮腺组织内手术彻底切除为原则。术前一般不宜作活检。因为：1、肿瘤包膜不完整，活检容易发生肿瘤种植，2、活检术后形成瘢痕组织，增加术中损伤面神经的可能性。手术切口：1、常用的切口有“s”型及“y”型。“s”型切口即从耳屏前方开始向下绕过耳垂至乳突，再向下呈弧形绕过下颌角，距下颌下缘2cm继续向前延伸2-4cm（图1）。此切口暴露良好，血供丰富，愈后疤痕不显著，故已被广泛采用。“y”型切口，即耳前、耳后各作一切口相交于耳垂稍下，并由此再向前下方延伸。这两种方式虽然瘢痕不显著但均会在面部留有手术后痕迹。2、改良的耳后手术切口：该切口耳屏前方开始向下绕过耳垂向上后至发际内，在发际内再向后下（图2）。此切口隐蔽，但暴露困难，需要医师在术中熟练解剖暴露面神经总干予以保护，然后切除，愈后疤痕不显著，故近几年受到年轻患者、及演员、教师、特别注重公众形象职员追捧。这两种方式虽然瘢痕不显著但均会在面部留有手术后痕迹。所以为了满足更高要求患者需求手术切口又出现了改进。3、改进一：耳前切口隐藏到耳屏内，仍然采用耳后切口，它更美观、瘢痕更隐蔽，无论正面、侧面、后面均看不到。具体可看国内以表情包注明的知名相声演员。改进二：利用腔镜进行微创、美容手术。具体看本人网站关于腔镜腮腺手术文章。 恶性肿瘤早期腮腺肿瘤接受及时而规范的手术，以防恶变，而且大部分病人术后无任何问题。对于腮腺肿瘤建议一经发现应早期治疗，如肿瘤出现下述情况之一时，应考虑有恶变之可能。①肿瘤突然增长迅速加快，②移动性减少甚至固定，③出现疼痛或同侧面瘫等。如已有恶变，应施行根治性腮腺全部切除术，（近年对于低度恶性肿瘤主张保留面神经，术中冰冻、或术后放疗、放射性粒子治疗）包括面神经支在内全部予以切除。

口服抗栓治疗主要用于动脉粥样硬化、不稳定性心绞痛、心梗、房颤、脑血栓、深静脉血栓、支架植入术后和心脏瓣膜置换术后等患者。临床上常用的药物有阿斯匹林、氯吡格雷和华法林等。口腔科门诊经常会遇到此类患者要求拔牙的情况。目前，对于拔牙术前是否需要停用抗凝药物尚无明确意见。但越来越多的学者认识到在关注抗凝治疗患者出血风险的同时也须慎重评估血栓风险。停药或减量用药可能引发的风险往往超过术后出血的风险。由于拔牙手术本身创伤较小，位置表浅，术后发生不可控制的严重出血几率较低，且有条件通过局部措施加强止血，因此，近年来国内外一些学者更倾向于在不停药的条件下进行简单的拔牙、种植牙等牙槽外科手术。