小儿外科

儿童无明显诱因的出现膝关节周围疼痛，大多数情况是生长痛。生长痛是一种生理性疼痛，多发生在2～13岁之间，主要表现为小儿无原因的膝关节周围或小腿前侧疼痛，但是局部无红肿压痛，活动正常。常发生于无外物影响注意力的情况下，如夜晚睡觉时。具体病因目前尚未明了，可能的原因有：由于小儿处在快速的生长发育时期，下肢骨骼生长迅速，而其周围的神经、肌肉、肌腱、关节囊等生长速度相对慢一些，导致骨骼会拉扯着周围组织，出现牵拉疼痛。临床特点：1.不定期性和发病持续时间多样性。一般无规律，可一个月发作数次，也可半年或一年发作一次；每次持续时间最短数小时，最长可为数天甚至长达十几天之多；据统计，大多数持续时间在1～3天，多数无预兆，为突然发病。2.多部位性和相对关节固定性。小儿生长痛可发生于肢体的任何部位和关节。但下肢多于上肢，膝关节多于其他关节，单侧肢体多于双侧肢体；除此以外，肩、肘、腕、髋、踝等关节均可见到。3.疼痛的性质和差异性。半数以上的小儿不诉说肢体疼痛，仅表现为跛行而就诊；疼痛部位大多无明显阳性体征，多数无活动障碍，局部无红肿；疼痛的差异性极大，或疼痛难忍，或为不适感；有的可伴随短时精神倦怠，不思活动，饮食差等；一般无发热。诊断：具有特征性的疼痛表现，体格检查正常可以诊断此病。进行实验室或X线检查正常。鉴别诊断：1.骨软骨炎：这是一种无菌性局部缺血营养障碍性骨软骨坏死性疾病，好发于小儿大腿根部。此病的发病以男孩为多见，考虑与活动过度致局部损伤有关。多数病儿为单侧性病变，疼痛呈逐渐进行性加重，病侧肢体外展活动受限，活动后可使疼痛加重，常呈跛行。2.结核性髋关节炎：此病多见于学龄前小儿，发病较缓慢，以单侧多见。疾病早期患侧肢体酸痛，因此小儿在走路时步态发生改变，以后疼痛逐渐加重，尤其是夜间睡眠时被痛醒，此为本病的主要特征。3.风湿病：发病前多有发热，溶血性链球菌感染，如咽喉炎、扁桃体炎、猩红热等病史。病变主要侵犯心脏、血管、关节等组织器官，关节疼痛多数为游走性，以膝、踝等大关节为主，局部可出现红肿热痛，全身情况有发热、疲倦无力、食欲不振。风湿性关节炎的疼痛经消炎、退热、抗风湿治疗后，一周左右多数关节疼即可消失。4.类风湿病：此病在小儿较少见。病变常侵犯全身大、中、小关节，以指(趾)小关节肿胀疼痛为主，多数呈对称性。病程发展缓慢，呈渐进性反复发作。当病变损害大关节时，应注意与生长痛相区别。本病早期多有全身发热，伴有皮疹或淋巴结、肝脾肿大。另外，化脓性关节炎也好发于幼儿的髋、膝关节等部位，患者多有关节肿胀、剧痛、活动障碍等症状；骨软骨瘤亦多见于儿童，好发于四肢长骨的干骺端附近；骨肉瘤也好发于青少年，疼痛为主要症状，局部可出现肿胀；急性白血病是儿童易患的严重疾病，患者常出现骨关节肿胀和压痛，另外还有损伤、先天性疾患、姿势性缺陷等多种疾病都可以引起与生长痛相似的疼痛症状。不过，这些疾病引起的病性疼痛，都与生长痛的特点相反，活动时疼痛加重，甚至活动受限，但休息时疼痛减轻，应注意区别对待。治疗：疼痛发作期间，重要的是休息制动保暖，应用局部按摩和服用和缓的止痛剂可能会有帮助。对大龄儿童可口服维生素C和维生素B6等，能缩短病程，小儿生长痛不会产生任何后遗症，也不会影响正常生长发育。

生后2天，早产50天，1.86kg，消化道穿孔，急症手术，呼吸机维持…… 一连串数值无不提示着病情的危重！ 最小年龄和体重的腹腔镜微创手术，跪在地上的抢救插管，九天的呼吸机辅助呼吸支持，过山车一样的危极值报告和矫正，体重从1.86降到1.6又重回1.8的波动，第一口的母乳吮吸…… 又是一连串惊心动魄的努力?！ 感谢我的同事们，感谢我治疗过的病人和家属，感谢我的家人和自己，即将过去的2016，满满的收获，满满的感动，满满的祝福！这也是我们迎接未来、迎接2017最大的动力！

已经记不清这是第几次和这对焦虑不安的父母谈话了，从孩子还在妈妈肚子里的时候就开始了吧。 我隐约记得他们第一次来我门诊的时候的那个样子，妈妈是满脸的焦虑，爸爸是一脸的无奈，还有爷爷奶奶姥姥姥爷，每个人的脸上都是阴云密布。原来妈妈在怀孕30周的时候查出来了胎儿肾积水。在网络发达的时代，很多的信息可以轻而易举的获得，但是不到没有减轻宝贝爸妈的焦虑，反而让他们更加的无所适从。我很理解这种心情，毕竟也是为人父母，但是作为一名医生，我并没有觉得这种疾病有太大的风险。起初，我并没有太多的注意，只是尽量清楚地给他们解释，又是画草图，又是找手机里的典型病例图片，口干舌燥的讲了几乎半小时，总算让这对父母有了一点了解，至少没有了刚开始的那种焦虑---天不会塌下来。其实临床的工作中，这只是很常见的一种情况，但忙忙碌碌总会让你忽略很多细节。 胎儿期肾积水是比较常见的一种畸形，发病原因不明，多数都是孕25-30周左右被发现，一般27周后肾盂集合系统分离超过15mm认为是重度积水，出生后手术几率增大。但是这并不意味着只要孩子肾积水超过15mm就一定会被做手术！大数据分析随访，产前检查发现肾积水出生后需要手术的不到总数的1/5，而且随着对于随访数据的完善，这个比例还会继续下降！所以，产前检查发现肾积水的宝妈们，不要担心，不要担心，不要担心！ 以往，对于肾积水的认识是被动的，而目前，随着产期检查的完善，超声检查技术的提高，越来越多的肾积水被早早发现并随访，这是个好事，让肾积水这种先天畸形能够在医生的随访监视下积极治疗。其实对于胎儿期肾积水出生后的治疗仍有争议，而且这种争议越来越多，其中焦点就在于手术干预时机的选择，而其核心在于肾功能的保护！以往，往往认为肾盂扩张压迫肾实质，使其变薄，如果肾实质厚度小于4mm，就可能出现肾单位的损伤，进而引起肾功能损伤。但现在这种观点越来越被怀疑。最新的文献综述提示，单纯肾积水引起的肾功能衰竭几乎没有。反而认为肾积水实际上是对肾功能的缓冲和保护。所以现在的手术指征已经越来越严格，不单单以肾盂扩张大小，肾实质厚度多少作为指标，而更多的是看肾积水的发展趋势！趋势！ 经过这么多例病人的随访和总结，我目前治疗一般建议胎儿期肾积水出生后随访至少要遵从以下原则：无论什么程度的肾积水出生后3-5天，出生后42天必须复查超声，根据两次超声检查结果，结合产前超声检查结果分析。如果积水成稳定或缩小趋势，建议延长随访时间，3-6月后复查超声；如果肾积水成增长趋势，一个月后再复查，稳定了按照上述方式进行一般随访；仍继续增长的，间隔一个月再复查，并进入手术准备模式。一般建议无论积水情况如何，尽可能的在孩子三月龄后手术。婴幼儿手术损伤很大，并发症较多，手术也需要有个良好的身体条件，综合手术和孩子的身体条件，除非不得已，不建议三月内进行手术。 胎儿期肾脏几乎不参与身体新陈代谢废物的排泄，因为有胎盘可以帮助胎儿把代谢废物尽管母体排出。出生后肾脏才开始工作，而且肾脏排泄能力一般在孩子初生后8月龄才达到峰值。所以胎儿期肾积水出生后，很有可能随着孩子肾排泄量的加大而有所增加，这也可能是肾积水加重的原因之一，所以越来越多的小儿泌尿外科医生认识到有可能出生后的肾积水加重不一定就是需要立即手术，反而可以随访观察到8月龄之后，除掉肾排泄功能增加的因素才是真正的病理性积水。这也是不建议过早积极手术的观点之一。 还有一个关于肾积水引起的尿路感染的问题。很多报道提起过反复尿路感染可能会出现肾盂瘢痕，引起肾功能衰竭。综合目前的文献，总结以下观点：1.肾积水引起尿路感染的病例极少，属于小概率事件，可以忽略不计；2.尿路感染的确与继发性肾脏瘢痕形成有关，但是并不能增加肾功能衰竭的发生率；3.婴幼儿尿路感染并非是严重情况，不需要小题大做。 本文系张蕾医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。