神经外科

患者性别男性，年龄58岁，病龄八年。疾病类型：帕金森病。目前用药情况：美多芭每次半片，一天三次；森福罗每次一片半，一天三次。目前主要症状：头晕，抬头费劲，身体前倾，身体沉重，走路缓慢，近三个月出现难以自我控制的行为表现，经常出去赌博，在网上过度购物，食欲好，经常暴饮暴食，不顾及别人的感受，家里人劝说也不听。想要咨询的问题：请问教授帕金森患者出现这种不能控制自己行为的表现应该怎么办，怎样治疗好呢，谢谢李教授。咱们今天关注的重点话题是帕金森患者出现了冲动控制障碍应该怎么处理。冲动控制障碍的话题在门诊上有碰到很多很多的患者，今天在门诊上也有一个患者，家属跟患者之间沟通的不是太通畅，来了以后基本上都是抱怨，家属抱怨说病人吃药一看不住就大把的吃药，控制不住，要不吃饭就猛吃，吃的量非常大，基本上一天吃好几顿，每一顿吃的超量，本身帕金森患者的消化道功能就减退，出现了冲动控制障碍的确让家属很为难，患者又不明所以。今天就从重点话题给大家剖析一下，这个患者姓白，男性58岁，病史8年，可以看出50岁开始起病，具体的用药情况是美多芭每次半片，一天三次，森福罗每次一片半，一天三次，这个量大家可以想，8年的时间总体的剂量并不是特别多，森福罗受体激动剂相对来说用得量要多一些。目前主要的问题是头晕，感觉抬头比较费力，身体有前倾的情况，也觉得沉重，走路是特别缓慢，最近三个月大家可以想像，最近这三个月出现了难以自我控制的表现，有经常出去赌博，在网上过度的购物，食欲特别好，经常暴饮暴食，也不顾及别人的感受，家里人劝说也不听。他想问帕金森患者出现这种情况不能控制自己的行为，应该怎么办，怎么来治疗，这个的确是一个很头疼的问题。简单讲一下，这种情况我们有非常典型的定义——冲动控制障碍。他有没有概念，帕金森患者里面他属于哪一类的表现，首先我们可以很明确的解答一下，冲动控制障碍是一种非运动症状，非运动症状大家都知道有很多的，包括睡眠不好，嗅觉的减退，有便秘，有情绪的低落，这些都是非运动症状，冲动控制障碍在帕金森患者中间讲得比较少，因为中国人的性格有一些不好的，超常规的表现，大家不想跟医生去表达，不希望别人知道，因为大家都觉得赌博，或者是暴饮暴食，甚至说性欲亢进，购物癖都是一些不好的行为，他可以把病理性的行为告诉你，比如说我不能动，活动不灵活，不方便，但是他感觉另外的一些好像是跟性格有关系，他就不愿意告诉医生。从我们帕金森的一些评估量表里面也有一些关于冲动控制障碍特征性的描述，从评估里面也可以得到一部分这方面的症状的表现，从而来帮助患者来改善这方面的问题，在细分是非运动症状哪一部分的因素，是一个精神症状。实质上是有一些重复性的，这种强迫性，能让自己产生愉快心态的行为，比方说赌博，你赌一次，觉得这一次还可以，觉得挺满足，但是就这一次算不算冲动控制障碍，这不算的，他一定是有一个重复性，而且不赌还不行，就是反复去赌博，这种能够满足自己心理上的要求，我们叫冲动控制障碍。这种他到底是和什么有关系，怎么产生的，其实这种冲动控制障碍他包括的行为非常多，我刚才讲过了购物癖，暴饮暴食，这种一些行为异常等等，其实他和大脑里面的奖赏环路是有关系的，大脑里面有很多的环路，因为大脑有一个系统我们叫边缘系统，它既控制人的情绪，也控制人的记忆，还控制人的奖赏，就是我做了什么事情，大脑反馈一个信息，能让我有这种特别愉悦的感受。比方说我锻炼了，我去跑步了，长期坚持跑步，大脑就会产生一种愉悦的感受，促进我去坚持这种行为，同样的，当患者出现一些病理性的状态，对于帕金森患者来说，当我用多巴胺类的药物，去替代我体内缺失的这一类神经，比如说我体内缺了多巴胺，我用这些药物来替代进行的时候，就容易产生冲动控制障碍，大家可以理解了，其实这个冲动控制障碍是因为药物的使用产生了，所以多巴胺的替代治疗在冲动控制障碍中间占了非常非常重要的一个因素，就是他诱导的，我们说在大脑内有一部分的结构他能让冲动性的行为，比如说我这一次是冲动了，我也知道赌博不好，我们不说激素水平，就是神经递质的水平。比如说多巴胺水平的变化，他让你这一次冲动变成一种强迫性的行为，就是我不得不做，人的激素水平很神奇，所谓的激素我们可以把它理解成一种神经递质，神经递质里面包括多巴胺，人的神经递质，这个激素很神奇，他能让人干出自己都想象不到的事情，这个病人以前可不是这种性格，好商量，也很理性，但是现在为什么什么都控制不住呢，因为他控制不了自己体内的神经递质，他控制不了神经递质，因为这个病理“车轮”一转起来的时候，整个病程，整个的临床表现也不断的往前推进，自己很难去控制住，这种情况不但是一个冲动性，强迫性，而且他有破坏性的一些行为。其中我给大家细分一下，首先最常见的就是病理性的赌博，还有一个强迫性的性行为，性欲亢进的一个情况，强迫性的进食，强迫性的购物，这几种特征，病理性的赌博，在中国发生率比一些西方的国家要少，因为中国人传统的观念就认为赌博这种行为是不好的，从小受到的教育就认为这个赌博的行为是不好的，所以中国人在病理性赌博的发生概率是低于西方的一些国家，因为他和从小的教育和大家的认知是有关系的，这种病理性赌博什么样的情况下会确诊。就今天患者的具体情况，我们来分析一下。有这么几条。第一个，每天都想着去赌。第二个，这种赌博的想法是一天比一天加重，刚开始还好一点，慢慢越来越重这种念头。第三个，曾经有过想把赌博的行为戒掉的想法，但是没有成功。第四个，如果这个病人出现了想戒断赌博，他会出现一些生理上的不适感，比方说心慌、出汗，非常烦燥的情况，他想戒断，不能戒断，如果他想的话又会出现这种不良的表现。第五个，他开始频繁利用赌博来逃离现实，第六个，他开始顽固的相信，为什么说是强迫的轻行为，他就相信他能把这个钱赢回来，输钱是暂时的，所以他陷入到里面，自己不能控制自己。第七个，隐瞒，欺骗，欺骗自己的朋友，欺骗自己的家人，甚至说对医生也不讲实话，也不讲他有多大的瘾。第八个，因为赌博出现了犯罪行为。抛弃家庭，抛弃自己的工作。这些因素里面如果有五条，如何五条那就诊断没问题，就成立了。强迫性的进食是一个什么情况，如果他出现对饮食缺乏控制，反复大量的进食，甚至说为了防止超重，他有的时候抠嗓子让自己吐出来，滥用药物，这种情况如果是每一个礼拜能发生一次，至少能持续三个月的时间，这个诊断就成立了，强迫性的购物，现在的网购非常的方便，很多的患者出现了这种强迫性的购物，购买了大量自己不需要的物品，而且明显的超过了自己的支付能力，而且消耗的时间也很多，也不管别人的劝阻，反复的来去做。出现这种情况，哪一些患者容易出现这一类的因素，比方说长期的服用，病史比较长的，而且长期的服用多巴胺类的药物，包括美多芭，受体激动剂，长期的使用这是高危的因素。另外有一些患者有有不宁腿综合征，比方说晚上这个腿就没处放，没处搁，活动活动才能舒服一点，这是不宁腿综合征的，容易发生晚上有这个RBD，RBD大家都知道，晚上快速动眼期的睡眠行为异常，晚上会大喊大叫，拳打脚踢这种行为容易发生，患者个人或家族里边曾经有过酗酒、赌博或情绪低落抑郁，或者有冲动的，这种性格的，也容易发生，再就是早发行的，为什么早发行，早发行的患者病时常，服用药量大，男性更容易出现。那么其中说了这么多的危险因素，它最主要的是什么，最主要的就是多巴胺的一个药物的使用，在多巴胺能的这些药物里边，哪个药物最重要，受体激动剂，受体激动剂包括哪一些，那么大家常说的有森福罗，罗匹尼罗，那么泰舒达，吡贝地尔，有没有，也有吡贝地尔，但是相对于普拉克索，相对于普拉克索和罗匹尼罗来讲，吡贝地尔就是泰舒达这种风险要低得多，如果大家发现吃了很多的普拉克索，产生了冲突控制障碍。那么我可以应用吡贝地尔去替代。如果患者长期的应用受体激动剂，比如说长期应用普拉克索和联合美多芭，那么这种冲动控制障碍的发生概率就相对要高一些。另外，还有其他一些因素，比方睡眠，睡眠不好，我们经常说睡眠障碍，睡眠障碍是个什么因素，因为有的患者，睡眠障碍以后碎片化，一会儿睡一觉，这觉没睡好又醒了，醒了以后实在睡不着，但是勉强自己又能睡一会儿，这种碎片化的睡眠就会加重冲动控制障碍，所以这种都是恶性循环，恶性交叉，那么有些抑郁情绪不好的，也是容易加重。除了上述的这些因素，它有时候也受这遗传因素影响，比方有一些特定的一些遗传基因，基因的一些变异，也突变，就会提高这种冲动控制的发生率，我想诊断刚才讲的这些诊断就相对来说，就能够诊断了，如果诊断明确了，我们怎么来调节它。首先对于一些患者我们需要减少药量，减少哪一些，首先要减少受体激动剂普拉克索的使用，可以用吡贝地尔去替代，但是往往病程长的患者容易出现，当病程长，这个时候患者需要药物剂量的增加来维持症状，这时候你给他解药，他能行吗，他肯定不行，所以说另外一些新药的一些尝试，我们在临床中间也出现在尝试新药来，来控制这些冲动控制障碍。比方说多奈哌齐和唑尼沙胺，那么这一类的药物它可以改善什么呀，可以改善人的认知，人的认知这种行为，那么改善的认知是不是从另外一个角度也能对于冲动控制障碍有一定的改善，当然机理还有待于进一步的一些了解，那么首先我想药物的调整是最关键的，药物的减少，但是如果你实在没有机会去减少药量，觉得我现在只能增加不能减少，减少了以后感觉就完全动不起来了，那么这种情况我还是建议可以通过手术的方式来改善患者的一些运动功能的改善，减少药量的使用，这也是一个方案。大部分的患者在术后对于受体激动剂的使用是减少的非常明显，绝大部分的患者能减少一半以上的药量，那么这种情况对冲动控制障碍也有比较明确的一个改善。

患者性别男性，年龄47岁，病龄四年，帕金森病。目前用药情况：美多芭半片或四分之三片，一天三次；盐酸普拉克索片每次一片，一天三次；司米吉兰片一天一次一片。目前主要症状：左边肢体动作迟缓，冻结步态，情绪略有低迷，天气差时状态不好。想要咨询的问题：请问教授这是帕金森病吗？怎么用药和调理效果好呢？谢谢李教授。患者是男性的，47岁，也是很年轻，的确是现在帕金森有年轻化的趋势，因为今天还有个患者是33岁，但是发病已经六年了。这个患者是47岁的，病史四年，目前用药，美多芭半片或者四分之三，一天三次，普拉克索每次一片，一天三次，还有雷沙吉兰是一天一片，现在主要的问题，就是左侧的肢体迟缓冻结步态，情绪有低落，天气差的时候状态不好，他想问一下这是不是帕金森病，怎么用药调理。今天咱们纠正了很多患者的一些说法，为什么要纠正，纠正的是什么，纠正患者的病史的描述，有很多患者说，李教授我这个病长两年了，长两年以后来看病，我说你这就不是两年定能达到的一个程度，他说我就两年前开始手抖的，抖的严重的，我说你再看一看，结果一给他测试肢体的活动，发现他肢体的肌张力非常的高，动作非常吃缓，快速动作连两次都做不了，手根本翻不过来。我说从你的表现来看，有明显冻结步态至少得五六年以上的病史了，他说，可是我的手抖才抖两年，大家还有一个误区，手抖才是帕金森，这是错误的，这一定是错误的，帕金森的症状包含了很多，动作迟缓是它的核心症状，动作迟缓的概念就是动作慢，动作变慢，动作不灵活，动作变慢，这个症状很容易被人忽视，所以大家一定要从刚刚开始动作变慢的那一刻开始回忆到底是什么时候出现的，这点非常重要。帕金森还有一些这个非运动症状，包括嗅觉的减退，便秘，睡眠不好，情绪的低落等等，这都是非运动症状，这些非运动症状可能出现在运动症状之前，比方说在十年前出现了这些非运动症状，慢慢到了五年前才开始出现帕金森的症状，这都是临床常见的。那么今天还有一个患者，在二十多年前就出现了嗅觉的减退，睡眠不好，睡觉大喊大叫，便秘。结果在五年前才出现了帕金森的这种动作迟缓，震颤的情况，所以说你在二十年前你能想到他是帕金森病吗，你想不到，当出现了运动症状之后，你才想到原来那是帕金森病引起的一些相关的症状，所以大家一定要对症状学有一定的了解，对自己的疾病有充分的了解。那么这个患者，我想目前他的表现，仅仅从目前的表现，我并不能给你诊断为帕金森病，因为帕金森病的这个症状太多，那么还有一些帕金森综合征，也可能会存在同样的表现。我要通过临床的查体，详细的病史的询问，来判断到底是帕金森病，还是帕金森综合征，还是其他的一些种类，如果这个患者，黑龙江哈尔滨的这个患者对于药物比较敏感，那么你可以继续用药，那么目前的这种情况有出现冻结步态了，冻结步态比较明显了，我还是建议，尤其是出现冻结步态，它是一个标志性的事件，什么叫标志性的事件，这个患者过了药物的蜜月期，从早期往中期进展的这么一个标志性的事件，你不是早期的患者，首先出现的冻结步态，你就不是早期的患者，中期往后的患者，要高度注意，我们一般是在中期的时候就要进行手术的评估，手术的鉴别评估，这一点一定不要错过，今天的确还看到至少有三个患者错过了手术最佳的时期，但是现在又不得不做，为什么不得不做，因为家里的确是照顾不了了，症状非常严重，还有个老人八十多岁，八十多岁以后说必须要做，老人坚决要做，最后的生活质量太差，晚上没法翻身，完全一动不能动，非常僵硬，而且帕金森又伴有明显的多汗，大汗，翻不动身也能忍，一晚上出来就感觉在水里泡了一晚上一样，到最后受不了以后，只能去喊老伴，明知道会影响老伴的睡眠，也只能让老伴拽起来活动活动，否则是非常痛苦，我不希望帕金森患者到了这个阶段再去做手术，一定要在合适的时间进行合适的治疗，所以你要有条件，你也可以到我们中心来进行一个查体来评估，看一下到底是个什么状态，如果是来不了，那么这种冻结步态，我建议你也是可以去当地的帕金森诊疗中心去做个检查，那么也可以尝试一下金刚烷胺，金刚烷胺用小剂量，比方说早晨二分之一，中午二分之一，来看看冻结步态有没有变化。

患者性别女性，年龄75岁，病龄十一年，帕金森病。目前用药情况：早上空腹：美多芭四分之一片，达灵复一片，甲钴胺一片；中午三点：普拉克索片两片，金刚烷胺一片，雷沙吉兰一片；晚上九点：美多芭四分之一片，达灵复一片，甲钴胺一片。目前主要症状：现在病情加重有异动，我眼、鼻、口腔都有发炎，严重骨质疏松，腰部和手部两次骨折，便秘，最近晚上出汗多，要换好几次衣服，经查有认知功能轻至中度异常，不想说话，经常发呆。想要咨询的问题：请问教授目前这种状况应该怎样治疗？谢谢李教授。重庆的患者，是女性，75岁，病史十一年，病史比较长，现在用药美多芭四分之一，达灵复一片，甲钴胺一片，这是早晨。中午是普拉克索两片，金刚烷胺一片，雷沙吉兰一片，晚上是美多芭四分之一，达灵复一片，甲钴胺一片。他现在是这样，病情加重有异动，一看他服药的情况就说明是有异动，要不他这个剂量不会减的这么低。而且眼睛、鼻子、口腔都有炎症，严重的骨质疏松，腰和手部两次骨折，有便秘，最近晚上出汗比较多，晚上要换好几身衣服，经查有认知功能障碍，不想说话，经常发呆，他想问这种情况应该怎么治疗。首先这些非运动症状的一些出现，包括运动症状的加重，运动并发症的出现，这都预示着到了疾病的中后期，因为病史十一年了，药量也还不少，达灵复一天两片，美多芭一天半片，普拉克索还有半片。如果有异动的话，你要把单次的药量降低，不要一下就是四分之一的美多芭加达灵复一片，这种肯定会产生异动的，就等于是一次将近一片多的剂量，你可以分开，每次半片可以，就是两者结合起来是半片。你可以用半片的美多芭，下一次再服用达灵复也可以，这样可以减少异动，这是一方面。骨质疏松呢，有多数的帕金森患者合并严重的骨质疏松，前段时间我们和骨科也联合做了一个研究，发现帕金森患者的确是骨质疏松要比正常老年人严重的多，有很多原因，疾病本身的原因，另外一点是帕金森患者外出活动，运动能力降低，运动量减少，日照时间也减少，这都是一些原因。还有饮食摄入的减少，本身吞咽功能减退，胃肠道功能不好，吸收功能不行，这是骨质疏松的多重原因。我经常建议加强运动，改善饮食，这是帕金森最基本的要做的。有很多患者说做不到，我就想每天在家躺着，那这是一种消极的治疗方法。有很多患者说我只想吃药，吃药以后我舒服了，我再躺一会，那么这种很消极，药物给你带来的好处可能只能维持这一小段时间，一定要配合自己主动积极的去锻炼，那么才是一个长久的改善，所以这个患者有两次骨折，便秘、出汗多，出汗多的确是没有太好的办法，临床常用的玉屏风颗粒可以改善出汗，还有的在家服用炒麦芽之类的，这些也可以，但是效果并不是特别理想，因为帕金森本身就合并有植物功能神经的紊乱。还是建议适当的活动，适当的活动以后改善植物神经的一个调节，也能相应的改善。还有一部分患者问我说可不可以用中医中药，当然可以，中医中药对这种汗多有自己的解释，也可以用对症的治疗来改善。也有一些患者通过服用中药，出汗的情况也得到一定改善。还有一部分患者过来讲说李教授我听你讲了中药有改善，那你给我开点中药吧，我说很抱歉，因为我不是中医，也没有学过中医，虽然我对中医的理论是很赞同，但是我没有处方权，我还是建议大家去专业的、专科的中医院去进行开具。这种情况我还建议你还是尽早做一个评估吧，因为老人75岁了，该做手术抓紧时间做手术。有一个误区，今天一定要在这儿再给大家提示，在一些区域频繁出现一种误区说实在不行了再做手术，实在不行了的话，手术对你没什么帮助，其实就错失了自己改善生活质量的一个关键时期了，这是一个误区。从国际上来看，不管是国际的、国内的专家共识来讲，目前来说诊断明确四年，这是我们的专家共识，登在全国权威杂志上的，国内各地区的专家共同形成的一个共识，就诊断明确了四年，发病四年，就建议做手术，这是很明确的。对于震颤为主的患者，尤其是药物难治型的震颤，诊断明确三年就可以进行手术治疗，所以说一定不要错过这种时期。