王跃
主任医师 教授
骨科主任
骨科吕波
主任医师 教授
3.7
骨科郝鹏
主任医师
3.6
骨科卢冰
主任医师
3.6
骨科张伟
副主任医师 副教授
3.5
骨科聂海
主任医师
3.5
骨科唐孝明
主任医师
3.5
骨科俞阳
副主任医师 副教授
3.5
骨科杨晓
副主任医师
3.5
骨科谭波
副主任医师
3.5
唐六一
主任医师
3.4
骨科刘仲前
主任医师
3.4
骨科万仑
主任医师
3.4
骨科袁加斌
主任医师
3.4
骨科胡豇
主任医师
3.4
骨科肖成伟
副主任医师
3.4
骨科魏丹
主任医师
3.4
骨科张斌
主任医师
3.4
骨科朱建辛
主任医师
3.4
骨科张耀明
主任医师
3.4
庞健
主任医师
3.4
骨科黄崇新
副主任医师
3.4
骨科刘攀
副主任医师
3.4
骨科刘希麟
主治医师
3.4
骨科计汉华
主任医师
3.4
骨科薛朝润
主任医师
3.4
骨科章仕元
主任医师
3.4
骨科蒋笃东
副主任医师
3.4
骨科王庆华
副主任医师
3.4
骨科王清朴
副主任医师
3.4
王志晖
副主任医师
3.3
骨科丁国强
副主任医师
3.3
中医骨科程明
副主任医师
3.6
骨科刘鹏
副主任医师
3.3
骨科李佳兵
主治医师
3.3
骨科朱宗东
主治医师
3.3
骨科江东
主治医师
3.3
骨科伍晓靖
主治医师
3.3
骨科王专
主治医师
3.3
骨科冯均伟
主治医师
3.3
周际
主治医师
3.3
骨科袁心伟
主治医师
3.3
骨科杨林
主治医师
3.3
骨科梁伟民
主治医师
3.3
骨科王飞
主治医师
3.3
骨科林书
主治医师
3.3
骨科廖峰
主治医师
3.3
骨科张坤
主治医师
3.3
骨科谭科
主治医师
3.3
骨科姚豹
主治医师
3.3
三、治疗过程中几个有争议的问题Pilon骨折的治疗原则是正确处理软组织、重建关节面和恢复下肢力线。治疗方式包括保守治疗和手术治疗。保守治疗的方式包括跟骨牵引、石膏固定,已经被现代外科技术代替,仅限用于特殊病例,如关节无移位、下肢力线正常、可以用石膏稳定的骨折,禁止负重4-6周[18]。手术治疗包括内固定、外固定或外固定加有限内固定、一期关节融合。(一) 治疗原则1、改善软组织条件由于胫前皮肤薄弱、软组织损伤严重,早期手术处理可能出现伤口愈合困难、感染甚至最终导致截肢,因此在等待手术期间采用外固定支架临时稳定骨折,待软组织情况好转后再行确定性治疗,称为“局部损伤控制策略”,开放性和闭合性Pilon骨折均适用。伤后尽早使用临时外固定以减轻疼痛、促进皮肤恢复[19],安装外固定支架时尽量恢复力线和胫骨长度,常用的外固定器安装成“Δ”或“A”形,并扩展固定至前足(通常为第一跖骨)以防止发生足下垂畸形。医院急诊安装外固定支架条件不具备时,采用跟骨牵引或石膏托临时稳定骨折。2、关节面重建当软组织条件允许时行高能量C型骨折的重建,通过微创或常规入路暴露踝关节,对于简单关节骨折可采用经皮固定技术,但C3型骨折通常需要直接暴露。根据CT扫描所示胫骨穹顶的骨折情况确定前外侧或前内侧入路,采用扩大手术入路可以更好地暴露关节面[20-22]。不管采用何种手术入路,手术切口应易于复位较大骨折块并避免加重损伤皮肤,切开关节囊准确复位关节面,保证关节面阶梯小于2mm。关节面复位后固定可以采用2-3枚4.0mm空心螺钉、4.0mm半螺纹松质骨螺钉或3.5mm全螺纹皮质骨螺钉。较小的骨软骨碎片可以使用合适的埋头钉、mini钢板/螺钉或埋头克氏针固定。3、恢复机械轴下肢长度和力线也是影响胫骨Pilon骨折疗效的重要因素 ,可以通过内固定或坚强外固定恢复机械轴。(二)确定性治疗方式的选择确定性治疗的基本原则包括复位并稳定关节、复位固定胫骨骨折以恢复下肢力线、正确处理骨缺损、充分的软组织覆盖和早期恢复活动功能。根据软组织损伤严重程度、骨折类型和医生经验正确选择治疗方式。目前尚没有足够的证据表明最好的治疗方式是内固定、外固定还是内外固定联合使用。1、切开复位内固定(ORIF)解剖复位关节面最可靠的办法是切开复位内固定(ORIF)。传统切开复位内固定治疗43-C型骨折通过直接暴露干骺端、广泛剥离软组织以处理所有骨折碎片,但同时也可能引起严重软组织并发症[23]。Rüedi-Allgwer提出手术治疗Pilon骨折的四个基本原则:钢板固定腓骨恢复长度、重建关节、骨移植填充干骺端骨缺损、提供胫骨内侧支撑[14]。早期腓骨固定的作用仍具有争议。支持者认为早期复位固定腓骨可以恢复小腿长度、间接复位Chaput结节和Volkmann结节骨折片并促进软组织损伤恢复,降低成角畸形发生率;反对者认为复位腓骨可能减少胫骨干骺端骨折块与骨干的接触面积,甚至造成骨折分离移位,影响骨折愈合,同时钢板固定可能导致伤口并发症增加。如果早期进行了腓骨固定后,必须制定周密的术前计划,正确选择胫骨手术入路,避免或降低切口并发症,两次手术切口靠得太近可能导致皮肤坏死、伤口或深部感染、内固定失效、多次手术甚至截肢。此外,胫骨内侧支撑理念也正接受挑战,研究表明胫骨远端外翻性骨折和前侧粉碎性骨折的患者采用前侧或前外侧钢板固定效果更好,骨折线呈冠状面走行的骨折若仅采用内侧支撑钢板可能出现骨折固定不牢靠而最终导致失败。分期处理Pilon骨折的观点源于微创钢板固定技术可以降低手术切口并发症。胫骨远端解剖钢板可以通过微创置入复位干骺端和骨干、恢复力线,而不需要过多剥离骨膜。Borens等[24]用分期微创技术治疗17例43-C2、C3型Pilon骨折患者,该技术使用预先塑形的低切迹非锁定钢板经小切口经皮下或肌内下置入,通过17个月的随访疗效好或优,未发生严重切口并发症,但仍有41%的患者发展为中等程度创伤性骨关节炎。Milenkovic等[25]采用外固定架联合微创内固定技术处理31例胫骨Pilon骨折患者(14例43-C型骨折),平均随访21.86个月,骨折愈合率90.32%,不愈合率3.22%,畸形愈合率6.45%,平均骨折愈合时间14周,4名患者出现针道感染,1名出现深部感染,4名C型骨折患者发生关节僵硬,总的优良率为83.86%,认为外固定架联合微创内固定技术治疗Pilon骨折是一种可行方法。Blauth等[26]比较了3种方法治疗43-C型骨折,其中28例采用一期复位关节、跨关节外固定支架固定,15例患者采用早期钢板固定,8例患者采用分期微创治疗,待软组织恢复后微创置入钢板,结果表明分期治疗效果最好,建议谨慎选择单独使用外支架、早期钢板固定。AO组织建议临时使用外固定稳定骨折,然后采用锁定钢板重建、固定骨折。2、外固定架Pilon骨折时干骺端粉碎越严重,力线恢复和稳定固定越困难,从而导致干骺端骨不连或畸形愈合,也更容易发生切口愈合困难和感染。临床上采用内固定或外固定治疗此类骨折各有其优缺点,因此,对于严重43-C型Pilon骨折采用内固定还是外固定作为最终治疗仍是争论焦点。由于原有外支架固定技术跨踝关节固定,没有直接固定干骺端,踝关节不能早期活动,容易导致踝关节僵硬、融合,长期外固定支架治疗可以引起针道感染甚至发展为深部感染,因此外固定作为最终治疗选择受到部分骨科医生的反对。近年来,越来越多Pilon骨折采用外固定支架作为最终治疗,主要是因为外固定支架对软组织损伤小。目前用于临床的外固定架包括简单框架(单边、双边)、踝关节组合装置(A形、Δ形)、复合式[27]或环形外固定支架,常与经皮或小切口复位、有限内固定联合使用。外固定支架通过韧带整复固定骨折,但大部分外固定架只是提供了胫骨和跟距骨之间的桥梁作用而达不到整复效果。在胫骨干骺端骨折块比较大的情况下,使用环形外固定架仅固定胫骨,保留踝关节活动功能,胫骨远端靠近关节面的外固定架环可以在关节镜辅助下复位关节面骨折块后进行组装[28,29],也可以联合外固定支架在关节镜辅助和C臂透视下采用经皮螺钉或克氏针固定干骺端骨折。此外,外固定支架不能影响软组织覆盖和腓骨内固定手术。Papadokostakis等[30]比较了跨关节与非跨关节外固定架治疗Pilon骨折后发现非跨关节组深部感染率为2.7%、跨关节组为3.9%且大部分属于开放性损伤,这两种技术在感染、骨不连和骨愈合时间方面无明显区别,但跨关节治疗组骨畸形愈合发生率高,由于纳入研究的异质性,外固定作为最终治疗的优势 仍未明了。Leung等[31]采用Ilizarov外固定治疗31例胫骨远端骨折,其中2例跨关节固定的严重粉碎性C3型骨折患者于2周后外固定松动需要附加稳定, 1例患者出现感染并发症行关节融合,其他患者骨折均愈合,平均愈合时间为13.8周,仅有5名患者(38%)疗效较好。Zhao等[32]使用外固定架联合小切口切开复位可吸收接骨板固定治疗25名C型Pilon骨折患者(包括4名开放性骨折),一期跨踝关节外支架固定,二期采用小切口复位骨折,可吸收螺钉、棒固定,结果显示骨折平均愈合时间为4.8周,无皮肤坏死、畸形愈合、复位丢失、骨不连和内固定失效等并发症,17名(81%)患者疗效好,所以认为外固定支架联合小切口复位可吸收内固定材料固定是治疗AO/OTA 43-C型开放性或闭合性Pilon骨折的可靠办法。Vidyadhara等采用微创技术复位关节、Ilizarov 环形支架固定21例Pilon骨折,早期采用半环外固定架跨踝关节固定至跟骨,6周后去除半环外固定架,所有骨折均获得愈合,骨折愈合后取外固定架,平均愈合时间为26.6周, 7例患者发生针道感染,其中1名患者因感染持续存在而于3个月去除外固定架,无深部感染发生。Wang等[33]进行一项关于Pilon骨折ORIF和外固定联合有限内固定相关并发症的meta分析,共纳入6个研究498例骨折,结果表明两组在骨折愈合并发症、骨不连、畸形愈合或延迟愈合、清静和深部感染、并节炎症或慢性骨髓炎方面均无显著性差异。Abd-Almageed等[27]采用复合式外固定支架治疗30例(9例开放性骨折)AO 43-C型胫骨穹顶骨折,其中C3型骨折25例(83.3%),所有骨折均获得愈合,术后临床愈合时间平均为18.1周,影像学愈合时间平均为18.9周,去除外固定架的平均时间为20.4周。最常见的并发症为踝关节骨性关节炎(17例,占56.7%),但大部分患者症状较轻,故认为采用复合式外固定架治疗43-C型骨折可取得良好疗效。这些研究显示环形外固定架处理43-C型骨折疗效较好,严重并发症发生率低,可作为Pilon骨折的确定性治疗方式。(三)骨缺损的处理根据Pilon骨折节段性骨缺损的具体情况采用不同的处理方式,常用的方法有骨移植、带血管蒂腓骨移植、骨搬运、骨短缩分期重建术。1、骨移植较小的骨缺损通常采用自体骨移植,或使用同种异体骨联合骨形态发生蛋白(BMP)植骨。骨折断端有污染或其他原因不宜行一期植骨时,可采用分期植骨技术(Masquelet技术)[34],一期行骨切除、稳定骨折,置入骨水泥间隔物,修复软组织覆盖骨折。骨水泥间隔物周围形成骨诱导膜后(一般数周)行二期手术移除骨间隔物,骨去皮质化,在诱导膜腔内使用松质骨填塞植骨。2、带血管蒂腓骨移植采用带血管蒂腓骨移植重建胫骨节段性骨缺损具有缩短骨折愈合时间、增加骨重塑潜能、增强感染抵抗力和改善长期机械性能的优点,但也存在移植物直径太小、强度不够和迟发骨折等缺点[35]。3、骨搬运骨搬运技术主要针对大段骨缺损。由于环形外固定器较单边外固定架更稳定、结构更灵活,在治疗过程中可以随时调整旋转和成角、纠正下肢力线不良[36],故临床使用环形外固定装置更普遍。一般在软组织愈合后数周施行延迟截骨和骨搬运术。4、骨短缩和分期重建污染严重的骨折、软组织缺失难以覆盖创面或存在较小的节段性骨缺损时,可以在彻底清创后短缩胫骨,消除干骺端骨缺损,术中使用环形外支架固定,环形外固定器可用于后期截骨后骨延长,同时促进干骺端骨折愈合,安装外固定架时注意切勿累及损伤区。此外,胫骨短缩也降低了软组织缺损的程度,增加了软组织覆盖面,避免了皮瓣移植。骨短缩的缺点有肢体长度不等、血管扭结 (尤其是有血管损伤、软组织皮瓣移植的患者)和针道感染风险。(四)开放性Pilon骨折开放性骨折的早期处理金标准是急诊彻底清创和稳定骨折。有人提倡一期行软组织覆盖和内固定技术,即“固定和皮瓣方案”,但疗效尚不确定。Conroy等[37]采用早期骨固定和软组织覆盖技术治疗32例患者,经过1年随访发现影像学和临床疗效尚可,但有2例(6.2%)出现深部感染并最终需要截肢,该方案需要骨科医生和皮瓣外科医生的密切配合,但其普及应用仍需进一步研究证实。Zeng等[38]根据骨折类型、软组织情况和伤后时间采用3种方法治疗28例43-C型骨折,7例行清创、钢板内固定术,19例行外固定联合有限内固定,2例延期手术,平均随访24个月,术后平均愈合时间4.7月,功能优良22例,并发症包括4例皮肤坏死、2例浅表感染、1例深部感染、2例延迟愈合和10例创伤关节炎,认为根据开放性Pilon骨折的类型、皮肤情况和伤后时间选择合适的手术很重要。临床上对开放性Pilon骨折采用分期处理更为普遍:一期行彻底清创、稳定骨折、软组织覆盖创面,二期采用内固定或外固定技术处理骨折。Gardner等[39]采用分3期治疗方案处理10例存在节段性骨缺损的开放性Pilon骨折患者:1期清创后超关节外固定架固定1-3周;2期切开复位钢板内固定,抗生素链珠植入;3期行植骨术。结果显示有9名患者24周时骨愈合,1名患者因无法控制的感染行截肢术。(五)疗效Pilon骨折治疗成功与否依靠正确处理软组织损伤、解剖复位关节面和恢复机械力线,而这些指标难以定量评估其相对重要性,总的来说不管采用何种固定方式,其长期疗效欠佳,且有随时间恶化的趋势。Pollak 等[11]对Pilon骨折(43-C型骨折占74%)患者进行为期2年的随访,其SF-36分数较骨盆骨折、慢性疾病(如AIDS、冠心病)低。Lewis等[40]对23例Pilon骨折(17例43-C型骨折,7例开放性骨折)患者进行调查,伤前18名全职工作的患者中有7名不能参加工作,仅有1名患者返回原工作岗位;9名患者诉有中重度疼痛,16名患者出现运动问题,9名登梯困难,14名不能参加社会或休闲活动。Danoff等[41]考察了28例开放性Pilon骨折的疗效和并发症,均采用分期治疗(1期清创、稳定骨折,2期解剖复位关节面并行钢板内固定或Ilizarov支架外固定),4名患者出现深部组织感染,通过分期清创痊愈;2例出现骨延迟愈合需要行骨移植后骨折愈合;2名患者发生继发性创伤性关节炎而施行关节融合术,无骨不连或截肢病例。
pcwang123丁香园准中级站友2013-08-31 06:14从医原本是医学生的就业首选,记者却在近来的走访中了解到,学制过长、资格考试设置不合理等政策门槛,将原本就窄的医学生就业路堵得更窄,医学生转行、基层缺医生的两头“撂荒”现象日渐加剧。受访人士呼吁,医学生毕业后进不了大医院,基层又无人愿去,应找准问题症结,及时对政策做出调整。不考研等于没出路记者采访得知,在现实的压力下,一些医学生从踏进校门起便认准了以后考研、读博,每天泡在书本里,还有一些毕业后就放弃从医改了行。记者从山西中医学院了解到,2013年这所学校毕业的900多名学生中,有380多名考取了研究生,占毕业生总数的1/3强。山西山西医科大学、汾阳医学院、长治医学院等几所医学院校数据显示,近年毕业生考取研究生的比例都在逐年递增。“不考研就没出路。”毕业于山西长治医学院的张宣说,进省城大医院工作学历起码要求研究生,四五年前就是这样,所以医学院校考研之风盛行。而他本人,为了好就业,在校期间就曾在家人一片反对声中,把自己的专业从临床调为护理。但是毕业后,他也没去做“男护工”,又成了一名山东一家企业的药品销售代表。一位医学院校教务处负责人告诉记者,教育部门要求毕业生就业率达到69%,这一数字无任何实际意义,反而助推了弄虚作假。“在巨大的就业压力下,孩子们很焦虑,功利心非常明显。”这位负责人说。山西医科大学2010届药学系一位本科毕业生告诉记者,全系130多名学生,毕业后找到工作入编的只有2人。“本科就业太难,大部分都做了医药代表。”她说。虽然省里也会组织一些招考,但医院一个岗位往往只要1个人,竞争太激烈,成功的几率很小。在大量医学生选择深造、转行的同时,我国基层缺医生的现状却未有大的改观。据《2011年我国卫生事业发展统计公报》公布数据,截至2011年年底,全国共有卫生技术人员约620万人,其中,全国各级医院占370万人,社区和乡镇卫生院合计不足200万人。与此形成对比的是,全国各级医院数量为2万家,而社区和乡镇卫生院数量加起来超过7万个。北京大学国家发展研究院教授、医改专家李玲认为,国家每年培养约60万医学生,只有近1/6能穿上白大褂。医学生大量流失,却无法补给到最基层的农村,十分令人痛心。两道门槛加剧就业难基层缺医生,医学生却又为何下不去?记者采访中得知,出现这种现象,一方面原因是孩子们的就业期望值相对高,但更主要的是政策所致的两道“门槛”难以逾越。首道“门槛”就是执业医师证的考取。受访人士反映,当医生的首要条件是通过执业医师证考试,但在现实中,这一制度存在诸多不合理的地方。“比如执业医师考试的报名”,山西中医学院招生就业处处长李晶分析说,根据卫生部现有规定,医学生考取执业医师证必须有单位挂靠,这样一来,孩子们在学校就不能参加执业医师的考试,必须是在毕业后,而且必须找个单位挂靠后才能考。山西医科大学汾阳医学院毕业生董良说,这件事说难不难,但绝大部分同学都是通过找熟人、花钱先报上名,有的农村同学熟人少,只能找个个体诊所去挂靠。其次,即便通过了考试,由于证件的发放有一定滞后性,拿到证件至少还需等待一年。据国家规定,这个证件的考取要在毕业一年之后,里外算下来,毕业后拿到执业医师证最快也得两年。一位知情者透露,2012年,在毕业生尚且无法拿到执业医师证的前提下,医学生大型招聘会在山西举行了四五场,岗位有四五千,最后签订协议的不到百人。第二道门槛是“长学制”。记者了解到,目前我国医学生学制最短为本科5年,本硕连读7年,本硕博连读8年。学制太长,不但加重了家庭教育负担,导致就业成本增加,更严重的后果是理论学习太多,实践时间太少,导致医学生临床技能下降。“医生是个高投入的职业,而医生的成长又具有相当的滞后性。”山西省儿童医院院长白继庚说,一名医学生完成学制需5到8年,进入医院积累经验到成名又得10年,等到岁数大了,门诊、手术的体力、精力也都跟不上,如此一算,一个医生的黄金年代也就是10年。在校就读的5到8年的时间,原本可以培养出一个医生的好苗子,但是却把大量的时间花费在“重理论轻临床”。白继庚说,据他所知,在校学习的前5年期间,基本没有临床实践。后几年会有在医院见习与实习,但还要做各种各样的论文和研究。“我们的社会、我们的患者,需要的不是高学历的医学博士,而是技能好的临床医生。”他说。政策应及时调整保持连续医学生就业两头“撂荒”现象如何化解?受访人士建议,对相应政策做出及时调整:实行“在校预备执业医师”政策。对现有执业医师证考取程序进行调整,可规定在校期间通过理论测试,通过理论测试则领取“预备执业医师”,实践测试可放在毕业后进行。同时,“执业医师考试”报名取消挂靠单位,向社会敞开报名。加入“实习学制”。建议将本硕学制改成5年,后3年为实习学制。本科5年学制中,后2年可设为实习学制。对医院的考核不能单纯用经济指标,使医学生在实习学制期间有良好的学习氛围、技术氛围。引导医学生“先就业,后择业”,同时要求医疗就业信息公开化。“免费医学定向生”政策要连续。现在政策为每个县1至2名,提前批次招生,要求分数很高,在校可免费就读,如果这项政策能连续实施十年、二十年,基层不愁没医生。尤其对农村考出来的医学生而言,可去除后顾之忧。基层医院如果能够提供比城市更好的待遇,高学历、高层次的人才就一定能够“降”下去。医学教育回归“精英教育”。医者的思维是综合性思维,要根据症状,反推基础。需要很高的思维辩悟能力,能同患者换位思考,能感受病人的痛苦,预知治疗的效果,还有较好的领悟总结能力。因此要改变“广种薄收”,实行“量少质优”。“古人常用‘秀才学医,笼中抓鸡’,来比喻有知识、有能力的人学习医学会更加容易,更为精通。”李晶说,号召有志于学习医学的优秀人才从事医学专业,中华民族才会长久健康。
我是一位西藏的膝关节病患者,这个病让我不能正常行走,而且疼痛感越来越深。某天遇见相识很久的好友,看见我的情况后,他给我介绍了贵医院骨科吕主任,说经由他的治疗,很多如我一样的患者都己已经治愈行走自如疼痛消失。于是带着希望的我来到了四川省人民医院走进骨科,我见到了吕主任,他很认真的替我检查细细聆听我的病史,而后让我办理住院手续,整个过程中,他都显露出一种精心,关爱,视病人如亲人的态度,让我觉得很温暖,很放松11月8日入院,开始接受各种术前检查。都是面带微笑,专业枝术高超,手法娴熟,动作轻巧而细致,每一个环节提现贵医院高超的专业素养。11月14日推进手术室那一刻,很紧张。但是看见面带微笑的每一位医护人员,我慌乱的心慢慢舒展了,我愿意将自己交给这样精锐而充满人性化的医护团队,时间过得很快,转眼就要出院了,走进医院和走出医院我的心情完全不同。告别了缠绕我很久的疼痛,心里除了感恩还留下了很多美好的东西,让我对医生这个称呼有了更深刻的体会和认识,谢谢大家了!感恩一切!通过这个例子,吕波主任温馨提示广大膝骨关节炎患者,对于中晚期的关节炎患者,通过保留后叉韧带的关节置换手术,科学管理、精湛技术、规范治疗,可以最大程度保留本体组织,取得非常好的效果,为您解决双膝关节疼痛困扰。关节外科专业组带头人简介:吕波,男,医学博士,主任医师,硕士生导师,四川省卫生厅学术技术带头人。周三全天专家门诊。长期从事关节外科工作,具有丰富的临床工作经验,擅长于髋膝关节骨关节炎的阶梯治疗、保髋保膝、微创髋膝关节置换、人工髋膝关节关节置换及翻修等手术操作。担任多家杂志编委,在研课题省部级课题1项,厅基金课题2项,院基金课题1项。发表文章30余篇。
总访问量 2,403,490次
在线服务患者 3,415位
直播义诊 1次
科普文章 39篇
领导风采