肝胆胰外科

一、BK病毒的生物学和流行病学特点 BK病毒属于多瘤病毒（Polyomavirus）的一个亚群，是一种无包膜的环状双链DNA病毒。BK病毒主要潜伏于肾上皮细胞和肾小管细胞内。病毒颗粒通过胞吞作用进入细胞后，释放病毒基因进入宿主细胞核，在细胞核内进行表达、复制和装配。BK病毒的复制导致宿主细胞的病变、破解，并释放出病毒子代。另外，Kenan DJ等研究发现BK病毒可以选择性地与肿瘤细胞进行基因融合从而促进肿瘤的发生发展，而非正常细胞。 BK病毒在健康人群中普遍存在，BK病毒IgG抗体在健康人群中的阳性率为82%，BK病毒尿症在健康人群中的阳性率约为7%，而BK病毒血症在健康人群中几乎不存在。 肾移植术后由于免疫抑制剂的广泛应用，人体免疫状况处于低下状态，更易发展为BK病毒性肾病（BKVN），导致肾衰竭。肾移植受者BK病毒感染发生率为5.7%，BKVN的发生率约为1%～10%，50%的BKVN患者最终会发展为不可逆的移植肾功能衰竭。 二、肾移植术后BK病毒的感染机制 肾移植术后，由于免疫抑制剂的大量应用，机体处于免疫低下状态，更容易感染BK病毒。肾移植术后BK病毒感染可分为三个阶段，即BK病毒尿症、BK病毒血症和BKVN。BK病毒最先潜伏于肾小管上皮细胞进入尿液，称为BK病毒尿症。随后，BK病毒破坏肾小管毛细血管进入血液，形成BK病毒血症。最后，BK病毒进一步破坏移植肾组织导致肾小管萎缩和间质纤维化，发展为BKVN。 三、肾移植术后BK病毒的感染时间 研究报道，肾移植术后BK病毒尿症的发生时间是术后2个月，BK病毒血症发生的时间是术后3个月，而BKVN的确诊时间是术后3～10个月。从BK病毒尿症发展成BKVN是一个疾病不断递进的过程，因此早期诊断和治疗就变得尤为重要。研究报道，肾移植术后BK病毒尿症、BK病毒血症、BKVN的发生率分别为46.5%、14.0%和2.3%，比早期的研究略有降低。但是，Boran等研究认为远期（＞5年）BK病毒感染与近期（5年内）并无统计学差异（5.0%vs 6.6%，P＞0.05）。 四、肾移植术后BK病毒感染的危险因素 BK病毒感染危险因素包括病毒生物体、移植受者、移植过程和免疫抑制等诸多方面的因素。研究发现BK病毒血清阳性的供体移植入BK病毒血清阴性的受体后，BKVN的发生率明显上升。移植肾冷缺血时间、肾移植手术中输尿管支架的置入是BK病毒激活的危险因素。肾移植术后免疫抑制剂的使用方案也是BKVN发生的危险因素。研究发现，当他克莫司浓度＞8μg/L时BK病毒激活的危险性增加，他克莫司－霉酚酸酯－强的松三联疗法的危险度明显提高。但是，应用环孢素或不适用霉酚酸酯的患者也有BK病毒激活的现象。另外，Velioglu等研究发现BKV-DNA阳性的肾移植患者淋巴细胞计数显著降低（P＝0.009），并且与首次BK病毒滴度呈负相关（r＝－0.438；P＝0.015）。 五、肾移植术后BK病毒感染及BKVN的检测与诊断 （1）BK病毒感染的临床表现 绝大多数的BK病毒感染并没有明显的临床症状。即便出现临床症状，也无明显特异性。主要表现为持续的血肌酐升高，少数可有低热不适、呕吐、呼吸道症状、一过性肝功能损害、一过性膀胱炎等。BKVN导致输尿管狭窄和梗阻，多半是BK病毒侵犯尿路上皮细胞导致输尿管溃疡、坏死所致。 （2）BK病毒的实验室检查 定量PCr检测尿液或血中BK病毒DNA是首选，穿刺活检是BKVN诊断的金标准，其他检测方法如流式细胞术则可有助于诊断和排除其他疾病。 ①尿细胞学检查 Decoy细胞来自BK病毒感染的肾小管上皮及尿路移行细胞，核内承载BK病毒包涵体。尿液中出现Decoy细胞是BK病毒感染的主要特点之一。巴士染色是检测尿中Decoy细胞的经典方法，尿液标本涂片中发现Decoy细胞＞5个／高倍视野即可诊断为BK病毒尿症。然而，Decoy细胞检测阳性指标并不能作为BK病毒感染的依据，因为其阳性预测值不足12%。但是，Decoy细胞检测却可以作为BK病毒感染的早期筛查方法，因为Decoy细胞检测的敏感性及阴性预测值88.6%和98.5%。同时，尿液Decoy细胞检测也是一种非常经济实用的筛查方法。 ②定量PCr检测 实时荧光定量聚合酶链反应（PCr）检测肾移植受者尿液或血液中的BK病毒载量是目前诊断BK病毒感染的主要方法。研究发现BK病毒定量检测敏感度、特异度阳性预测值和阴性预测值分别为96.3%、90.3%、31.5%和99.8%。 研究发现肾移植术后BKVN的发生与尿液或血清中BK病毒DNA载量有密切的关系。Hirsch等报道，当尿液BK病毒DNA载量＞1.0×10^7拷贝/ml且血清BK病毒DNA载量＞1.0×10^4拷贝/ml时，患者极易发生BKVN；而Viscount等的标准为尿液BK病毒DNA载量＞2.7×10^7拷贝/ml且血清BK病毒DNA载量＞1.6×10^4拷贝/ml。这可能是由于不同实验室对引物选择和PCr分析技术均存在较大差别，使得不同实验室的结果不具备可比性。另外，研究发现与尿液BK病毒DNA载量相比，血清BK病毒DNA载量的检测更有临床意义。Yoon SH等的研究结果表明：当血清BK病毒DNA载量升高至92850拷贝/ml时，BKVN的敏感度和特异度高达89%和94.6%。 ③移植肾活检 移植肾活检是诊断BKVN的金标准，尤其是对血肌酐无明显诱因升高并且BK病毒血症阴性的患者。 但是，由于BKVN的病变部位呈多灶性、随机分布，移植肾的活检常常出现假阴性的结果。目前，对于诊断BKVN进行穿刺活检的时机分为两种：①当检测到BK病毒血症时即应进行移植肾组织活检；②在病毒血症同时合并血清肌酐升高，或降低免疫抑制剂剂量后病毒血症仍持续波动较高水平时再次进行组织活检。 ④流式细胞术 BK病毒经肾小管上皮细胞侵入血管，引起病毒血症的同时，直接或间接激活CD3＋T淋巴细胞，启动细胞免疫应答。然而，肾移植受者术后经常大剂量使用免疫制剂，给淋巴细胞的检测带来很多困难。研究发现，尿液BK病毒DNA载量＞1.0×10^6拷贝/ml且CD3＋T淋巴细胞比例＜20%的肾移植受者极易发展为BKVN，而CD3＋T比例更高时更倾向于发生急性排斥反应。但是，该方法仍需大样本前瞻性对照研究来进一步证实。 ⑤尿液VP1 mRNA检测 VP1蛋白是BK病毒包壳蛋白的组成之一，具有高度的保守性。VP1 mRNA检测一度成为诊断BKVN的一项无创检查方法，因为其敏感性和特异性均＞90%。然而，此项检测方法成本高，操作难度大，难以实现临床应用。并且，在后续的研究发现，在BKVN的诊断方面，尿液VP1 mRNA的检测并不优于血清BK病毒的DNA检测。 ⑥BK病毒特异性免疫应答 酶联免疫斑点技术（EliS-pot）是细胞免疫应答检测的重要手段，可以有效检测在BK病毒感染中发挥主要免疫应答的IFN-γ＋T细胞的数量。Mutlu等研究报道BKVN患者中BKV-DNA载量与BKV特异性CD4＋T细胞反应呈负相关（P＜0.05），并且术后进行BKV特异性CD4＋T细胞反应的监测较术前更有意义。 综上，当肾移植受者出现BKVN相关临床症状，同时发现尿中Decoy细胞（＋）、BK病毒尿症（＋）、BK病毒血症（＋）时行活检穿刺发现BK病毒包涵体时可确诊BKVN。 六、BKVN的预防与治疗 （1）BKVN的预防 目前，BKVN尚缺乏有效的治疗方法。Gabardi等研究发现HMG-CoA限速酶阻断剂普伐他汀能在体外能有效阻断BK病毒在肾小管上皮细胞的传播，但是在体内并不能有效预防BKVN的发生（28.1%vs 41.7%，P＝0.312）。另外，左氧氟沙星能否有效预防BK病毒感染的发生仍存在争议。因此，实时动态监测并及时准确地进行病情评估是预防BKVN发生的重要手段。但是，哪项指标在BKVN的诊断上更为敏感和特异性有待进一步研究，而何时进行BK病毒的检测一直存在激烈的争议。欧美肾移植领域BK病毒防治指南认为，肾移植术后每3个月对BK病毒尿症的患者进行检测能够有效提高BKVN的诊断率。而全球肾脏病组织则推荐肾移植术后早期（3～6个月）的患者应该每月进行一次BK病毒血症的检测，而此后的6～12个月则每3个月或在出现无法解释的血肌酐升高、急性排斥反应时进行BK病毒血症的检测。 （2）BKVN的治疗 免疫抑制剂减量是BK病毒感染治疗的基础，辅以其他措施如抗病毒药物可以协助清除血液中BK病毒、降低移植排斥的风险。 ①适当减少免疫抑制药物 对于已确诊的BKVN的肾移植受者，降低免疫抑制剂量作为首选治疗措施。其方案是立即停止霉酚酸酯或硫唑嘌呤，同时将免疫抑制剂剂量降低为25%～50%。减量后，免疫抑制药的药物谷浓度应维持Tac＜6ng/ml或CsA在100～150ng/ml甚至更低。研究发现单独降低免疫抑制剂后，移植物丢失系数大为降低，并且干预治疗组受者1年移植物存活率明显高于未干预治疗组（P＝0.03），BKVN治愈率＞70%。但是，免疫抑制剂减量对移植肾5年存活率无明显影响，并且在减量过程中要警惕急性排斥反应的发生。 ②更换免疫抑制剂方案 虽然过半的移植中心选择将原有的抑制剂剂量减半，但是免疫抑制剂的更换也比较常见。Tac转为CsA是一种常见的免疫抑制剂转换方案，因为在联用MMF时，CsA比Tac有更低的BK病毒感染发生率。另外，把钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）转化为西罗莫司（SRL）后能有效降低BKVN患者血清和尿液中BK病毒的DNA载量，并减少移植肾丢失率。但是，SRL的使用会引起部分患者蛋白尿的发生，需要引起警惕。 ③抗病毒治疗 西多福韦是最早应用于BKVN治疗的抗病毒药物。但是，最近的一项研究报道免疫抑制剂减量联不联合西多福韦对病毒清除率和移植肾存活率均无明显差别。另一方面，西多福韦的肾毒性也是限制其临床应用的一大因素。 来氟米特是一种抗炎药物，同时具有免疫抑制和抗病毒特性，因此被用于治疗BKVN。研究发现停用MMF后，低剂量CNI联合来氟米特能有效清除血清BK病毒的DNA载量并获得稳定的移植肾功能（12／13，92.3%）。但是，仍需更大规模的前瞻性病例对照研究来证实。此外，来氟米特具有一定的肝毒性，需定期检测肝功能以防发生肝功能衰竭。 ④BKVN后移植物丢失的再次移植 目前认为，BKVN导致的移植肾丢失并非再次移植的禁忌证，再次移植不失为BKVN后移植物丢失的治疗方法之一。但是，前提是在再次移植前明确无明显BK病毒的活动，在移植后尽量避免使用过强的免疫抑制剂。Womer等报道了2例BKVN导致的移植物失功而行再次肾移植的案例，手术切除了无功能肾，术后移植肾功能稳定。 ⑤其他治疗方法 静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）包含有抗外源性抗原、病毒和细菌的抗体，被广泛应用于各种病毒和细菌感染。研究报道对4例血清BK病毒DNA持续阳性的患者在免疫抑制剂减量的基础上给予2g/kg IVIG治疗，结果发现4例患者血清BK病毒DNA全部转阴。Vu研究报道IVIG不仅能有效清除BK病毒血症（90%，27／30），还能提高移植肾／人1年存活率（96.7%／100%）。 氟喹诺酮类抗生素在体内通过抑制BK病毒large T抗原的表达和细胞酶的形成抑制BK病毒复制。研究发现，肾移植术后口服环丙沙星（250mg，2次/d）30d能有效降低BK病毒感染的发生。但是，其远期疗效仍待进一步观察。

讲过一个病例，有人得了乔帮主的癌，找了美国医生会诊，医生给这个胰腺神经内分泌癌患者提供了一个FOLFIRINOX治疗方案。 读者看到这个名字很难受，不知道怎么发音。不过大家不用焦虑，我敢保证，即便是美国的医生，也有不是全都能很确定这个词该怎么读。 因为这个词，纯粹是拼凑出来的，字母分别来自四种药，如果再加上数字和大小写，就是完美的账户密码： FOL – Folinic acid (亚叶酸，药品名：leucovorin), 维生素B衍生物，减轻氟 尿嘧啶药物的副作用; F – Fluorouracil (氟尿嘧啶, 5-FU), 一种嘧啶类似物，阻止DNA合成; IRIN – Irinotecan (伊立替康，药品名Camptosar), 一种拓扑异构酶抑制剂，阻止DNA解旋和复制; OX – oxaliplatin (奥沙利铂，药品名Eloxatin), 一种铂类抗肿瘤药物，可抑制DNA修复和合成。 FOLFIRINOX这种奇葩名字，难拼难读不要紧，关键是治疗效果如何？ 在刚刚结束的美国临床肿瘤学会年会（ASCO）上，有一个改良型FOLFIRINOX的临床研究结果引起了大家的关注：493例非转移性胰腺导管腺癌（PDAC）患者，在接受了手术治疗之后，进行了6个月的FOLFIRINOX的辅助治疗，患者的总生存期中位数达到了54.5个月！ 这意味着几乎有一半的患者，在接受治疗后生存期达到5年以上！ 这里的胰腺导管腺癌还不是乔帮主的癌，是常说的“癌中王者”胰腺癌，非常恶性，一般来说5年生存率总体上只有5%左右。如果说胰腺癌患者行走的是黑暗世界，那如今这个FOLFIRINOX治疗结果，就是蝴蝶煽动翅膀带来的光和希望！ 在这个临床试验里，对照组的患者接受的是目前的标准化疗：吉西他滨，这一组患者的总生存期中位数是35个月，显然比不上FOLFIRINOX的治疗效果。 这个试验里的患者，是癌症尚未扩散、可以进行手术治疗的患者，这部分患者病情相对要轻一点，如果只是进行手术，5年生存率有10%，而如果手术后进行吉西他滨辅助化疗，5年生存率可以提高到21%。正是因为如此，在过去十年，吉西他滨一直是胰腺癌辅助治疗的标准方案。 如今，如果使用FOLFIRINOX治疗，5年生存率可以提高到几乎50%！可以预见，胰腺癌辅助治疗的标准方案将很快被更新，由FOLFIRINOX来取代吉西他滨。 在此之前，FOLFIRINOX方案在转移性胰腺癌中的效果已经得到了证实，明显优于吉西他滨单药治疗。值得注意的是，因为使用了多种化疗药物，FOLFIRINOX治疗组发生严重不良事件的比例也增加了，但是风险是可控的。在本次报道的临床试验中，改良型FOLFIRINOX治疗没有引起 死亡事件，最常见的不良事件为腹泻、恶心呕吐和乏力。值得注意的是，患者在接受辅助治疗前，需要进行心脏疾病评估，如果有既往合并缺血性心肌病，则不宜进行这种辅助化疗。 对于胰腺神经内分泌癌，也就是乔帮主得的癌，本次ASCO也有一个报道：如果是分化良好的类型，使用卡培他滨+替莫唑胺联合治疗，患者生存期也能得到大大延长。可以预见，这也将很快成为胰腺神经内分泌癌治疗的标准方案。

胆囊术后，饮食有何讲究 胆囊是人体储存和浓缩胆汁的器官，胆囊结石患者朋友们可能最关心的是胆囊切掉以后对生活有什么影响？术后饮食该怎么注意？ 胆囊是人身体里储存胆汁的场所，不断地将肝脏分泌的胆汁储存起来，并加以浓缩，在进食的时候，胆囊通过自身的收缩，将浓缩的胆汁排入十二指肠，以帮助消化脂肪。如果胆囊因诸如胆囊炎、结石、息肉、胆囊癌等种种原因不得不被切除时，人们将面对因胆汁得不到调控而引起的生理状态的改变。这时，胆汁将持续进入十二指肠，而在人们进食时却又不能得到足够的胆汁来帮助消化，会出现一些消化不良的症状，如腹部不适、腹胀、腹泻等。 切除胆囊以后，这些机体的代偿性变化是适应消化的需要。这一过程大约需要2～3个月的时间。在这段代偿、适应的时间里，消化吸收脂肪的功能会暂时受到一定的影响。为适应这种改变，胆囊切除的人，吃脂肪的量要适当地加以限制（即所谓低脂饮食），可以采取少吃多餐的办法，尤其不宜一次吃太多的动物脂肪食物，如肥肉、猪蹄等。2个月以后，根据对食物的反应，也可以逐渐适当增加一些脂肪食物，由少到多，如有不舒服，再酌情减少或暂时不吃。经过一段时间适应后，对脂肪食物也就不会有任何反应了。 另外胆囊炎做了胆囊切除术，一般有40%～45%的病人疗效满意，症状消失。但是少数病人手术后原有的症状仍然存在，或经一段时间缓解后原有症状又复发，还有的出现新的症状，这些统称为“胆囊切除术后缩合征”。 胆囊切除术后综合征的病人出现上腹部疼痛、绞痛样发作、黄疸、怕冷发热、恶心、呕吐、忧郁、焦躁以及进行性体重减轻等胃肠道症状及全身症状。胆囊切除后有2%-8%的人出现这种症状。 术后以低热量、低脂肪、高蛋白、高维生素为饮食原则，控制热量减轻体重，控制进食总量，每餐应七八分饱（特别是晚餐要少吃）。保持体重在理想范围内，超重和肥胖者应该减肥。术后前3个月尤为重要。 一、减少脂肪和胆固醇。 讲究荤素合理结合，尽量减少食物中的脂肪和和胆固醇含量，胆囊切除后，因缺乏足量浓缩胆汁，若过量摄入脂肪和胆固醇，会引起消化功能紊乱，重者出现脂性腹泻，导致营养不良。平时提倡使用植物油，避免摄入动物油，尽量少食浓肉汤、浓鸡汤、浓鱼汤等食物，减少摄入脂肪含量高的坚果类食物如花生、瓜子、核桃 、大杏仁、开心果等。严格限制动物内脏，蛋黄、鱿鱼、沙丁鱼、动物脑、鱼卵、蟹黄等含胆固醇高的食物，每周最多吃四只鸡蛋，避免暴饮暴食或过度饥饿，尽量做到少量多餐。 二、补充优质蛋白质。 补充充足的低脂优质蛋白质，有利于修复因胆囊炎和胆石症引起的肝细胞损害，可以选择鱼、虾、禽、豆腐及少油的豆制品等食物。 三、摄入足量的蔬菜水果。 每天蔬菜摄入量应大于500克，水果至少有2种，来补充维生素和矿物质以及膳食纤维，并且可以减少胆固醇的形成，减少脂肪和糖的吸收。 四、戒烟酒及少食冷、硬、辛辣食物。 吸烟酗酒都会加重肝脏的负担，一定要戒烟戒酒。少食辛辣等刺激性强的食物，如洋葱、蒜、姜、辣椒和胡椒等。 五、补充膳食纤维。 多食含膳食纤维高的食物，包括玉米、小米、甘薯、燕麦等粗粮，以促进胆汁排泄。 六、讲究烹调有方法。 烹饪应力求清淡，最好采用清炖、蒸煮、煨汤等方法。避免油炸、烧烤、烟熏、半生半熟的烧煮方法，并尽量少用调味品，适应手术后胆道功能的改变，减轻消化系统的负担。 因个体差异不同，消化不良的症状大概会持续3个月至半年左右，随着时间的推移，胆总管逐渐扩张，会部分替代胆囊的作用，消化不良的症状也就会慢慢缓解。这时饮食也就能逐步过度到正常了。 胆囊切除患者要多参加体育活动，促进肠蠕动；要多吃些富含纤维素的蔬菜、水果和粗粮，保持大便通畅；控制体重，避免肥胖；多食鲜奶和奶制品，牛奶中丰富的钙和维生素A、D等，能抑制或减少胆酸的分泌。