神经外科

【病例分享】查出脑肿瘤了，怎么办啊？ 四川省人民医院东院 今天 病例分享 病案讲述 讲述者 四川省人民医院（东院） 神经外科 冯金周 副主任医师 诊接 今天，我要给大家分享的这个病例是关于脑肿瘤的，尽管脑肿瘤的发病率并不高，可一旦查出脑肿瘤，对于患者和家属犹如晴天霹雳，不知道如何是好。随着科学的发展，治疗手段的更新，技术越来越先进，通过正规的治疗，是可以获得好结果的。 事情得从三周前说起，病房收治了一个颅内肿瘤的女士，57岁了。点名要找我。我一看才发现是我以前的一个老病人，三年前因右侧脑出血并瘫痪入住我床上，行手术治疗后恢复行走和正常生活，半年前还在我门诊来复查头部CT未发现异常，短短半年时间，居然颅内还长这么大个肿瘤，难道是我们的CT未发现肿瘤吗？我赶紧调出半年前的CT片，确实未发现异常啊！什么肿瘤能在短时间长这么大呢？我脑子里想起我以前的几个类似患者，手术后基本都是恶性肿瘤。关键是肿瘤位置深在，和重要的脑神经相融合，目前已有左侧肢体无力，行走困难。家属听到这个情况后心情异常沉重，说如果真的瘫痪了可怎么办啊，家里也没有人来照顾。病人也紧紧拉着我的手说：“医生，我是你的老病人了，你一定不要让我瘫痪啊！“。这句听着普通的话语却让我瞬间压力倍增，是啊，换位思考，谁愿意瘫痪啊！要想避免手术不瘫痪，必须要使用目前的神经束成像手段，也就是多模态融合技术，要了解肿瘤与重要神经束的具体毗邻关系，才可能在手术中加以保护。 头部磁共振检查示脑深部肿瘤，中间白色团块为肿瘤 手 术 计 划 与 实 施 要想保护支配肢体活动的神经束，就必须要了解肿瘤与此的关系，才谈得上保护它。我们立即与放射科取得联系，按神经束成像和多模态技术的要求重做磁共振增强检查，因处理神经束成像技术的软件太昂贵，大部分的医院都没有，所以我们借助高科技影像公司（中创五联），将取得的数据融合处理，形成三维图像，并将脑深部的肿瘤完美展现出来，肿瘤与神经束走行等关系一览无余。通过这种高技术处理后，肿瘤已在术前被我们完全清楚了，怎么入路？怎么去切除而不损伤神经束？都不再是问题。 左图：深红和黄色纤维均为神经束；右图：蓝绿色为肿瘤，红色为血管，灰色为脑室 手术前准备工作完成后，如期进行手术。我们从已无神经束的右侧额叶进入，深入脑组织达5公分时就发现了肿瘤，与我们术前设想的一样，一根血管已被肿瘤包裹，另一根显示在眼前。分离出血管加以保护，开始切除肿瘤。待切除后份与黄色的重要神经束相连区时，我们异常小心仔细切除了肿瘤而没有伤及神经。术中并取肿瘤做快速冰冻切片显示为恶性肿瘤，随后我们切除了无重要功能的额极组织，为后续治疗留下足够的空间。术中采用四维眼镜与术前的肿瘤模型结合，与术中切除进行实时对接，显示肿瘤深度和范围均已足够了。手术历时5小时顺利结束。 肿瘤三维可视化动态图 术中操作场景，高倍显微镜下，清楚显示肿瘤与血管、神经的关系，完美切除 术 后 效 果 术后患者很快清醒，复查显示肿瘤近全切除，仅留下一小片与重要神经束粘连的肿瘤，确保了肢体功能。患者术后第二天即可活动四肢，且原左侧肢体肌力得到了改善。术后 5天即开始扶着下床，第10天即可行走出院。术后病理报告为淋巴瘤，对放化疗非常敏感，等恢复一周后再去行放化疗治疗，大部分此类患者通过手术、放化疗等综合处理后，效果是满意的。我做过5例脑淋巴瘤的患者，只要正规治疗后，近5年未见复发，生活质量好。 术前磁共振显示白色的肿瘤 术后磁共振显示肿瘤已切除 在本例患者的诊治过程中，医生在术前做了充分的准备工作，尤其是采用了三维多模态融合技术，将脑深部的肿瘤与神经血管关系了解得清清楚楚，术中结合了四维空间实时图像重叠等先进技术，将肿瘤切除而不损伤重要神经。这才让这位患者忧心而来，满意而去，我们最为感动的是患者对我们无比的信任，让我们无所顾忌的全身心投入，并大胆使用先进技术，才获得好的效果。其实医生和患者是一家，医生和家属都是无比希望患者通过自己的治疗能痊愈出院，但是医学是一项复杂的科学，也有很多未知和意外在其中，我们希望用自己的知识和技术为更多的患者服务解除病痛，患者和家属的理解信任就是我们不断前进的动力。 相 关 知 识 脑肿瘤又称“脑瘤”， 是神经外科最常见的疾病。多数是起源于颅内各组织的原发性颅内肿瘤。继发性颅内肿瘤则来源于身体其他部位的恶性肿瘤转移或邻近组织肿瘤的侵入。发病率男性稍多于女性。任何年龄都可发病，但20~50岁最多。脑肿瘤种类较多，但总的说来，发病率不及其他疾病。脑肿瘤的表现多种多样，但是在肿瘤体积不大时，几乎是没有症状，以往体检没有将脑部的CT或MR检查纳入，导致有些脑肿瘤没有被及时发现，等发现时肿瘤已经很大了，错过了最佳处理时机。随着生活水平的提高，现在越来越多的人体检时将头部也一起检查了，这样就可以发现早期的肿瘤。 脑肿瘤早期症状 脑肿瘤常出现头痛、呕吐、视力障碍、头晕、癫痫、复视、精神及意识障碍等症状，小儿的脑肿瘤还可出现头颅异常增大。此外，某些特殊部位的肿瘤可以出现有特征性的表现，例如，位于前额部的肿瘤，患者常有精神症状，表现为思维、情感、智能、意识、人格和记忆力的改变，常有欣快感、淡漠、孤僻、定向力差、记忆力减退、不拘外表等表现。位于顶叶肿瘤，患者常出现一侧肢体的感觉障碍或无力，或局限性感觉性癫痫。位于颞叶的肿瘤可引起对视野缩小、幻视、癫痫和精神症状。小脑肿瘤可产生强迫头位、眼球震颤、共济失调和肌张力减低等。小脑桥脑角肿瘤常有听力障碍和前庭功能障碍。 我常在门诊时碰到退号的病人，理由是只是头痛，挂什么神经外科啊！可是在神经内科检查后又到我这儿来了，结果是脑内有占位的病变了，还得由神经外科来处理。因此头痛、头晕、手足不利索、感觉异常等症状时，均是可以到神经外科来门诊的。 随着脑科学的发展，新技术的引进，大部分的脑肿瘤都能得到很好的治疗。生存期明显延长到原来的数倍。如我们最常见的脑胶质瘤，以往发现或治疗后大多在半年左右复发或死亡，而现在由于采用了保护脑功能的扩大切除，配合替莫唑胺化疗和放疗，五年生存期大大提高，甚至有10年以上未见复发的病例出现。当然，对于脑肿瘤的最佳处理还是早发现早治疗，有条件的还可以行癌基因筛查，对于高危基因的人群，甚至可实施靶向治疗干预。 主刀医生简介 冯金周，男，神经外科，副主任医师，主要研究方向：颅底肿瘤、胶质瘤、颅脑创伤代谢与营养。能熟练开展经鼻神经内镜下鞍区肿瘤切除术、经颅内镜相关微创手术治疗、全内镜下微血管减压术；颅底肿瘤显微手术治疗。脑胶质瘤规范化治疗。 门诊时间 四川省人民医院(东院)神经外科 冯金周 副主任医师 周一 全天 编辑：桑博

目前，我国有癫痫患者约1000万，其中有200多万经各种药物治疗均难以取得满意的效果，这时就应该考虑到神经外科看门诊，让神经外科医生评估一下有无通过手术来治愈或缓解的可能。患者一定要记住：大多数神经内科医生不会给你推荐到神经外科医生那里去看病，只有一小部分知识面宽的医生才会推荐。 随着近些年神经影像学，这包括结构影响及功能影像，及视频脑电图的广泛使用，我们神经外科医生能更有效地寻找引起癫痫发作这一症状的潜在病因，从而获得癫癫的彻底根治（即不吃药也不发作），譬如肿瘤、皮质发育不良、颞叶海马硬化等原因所致癫痫。即使不能根治，我们也可以采用迷走神经刺激术来缓解癫痫发作的强度和次数，提高患者的生活质量。 迷走神经刺激术（VNS）在欧美国家已经广泛应用于药物难治性癫痫，国内由于费用相对较贵（约13万多）及神经内科医生认识的相对不足，使用得较少。VNS是通过刺激左侧颈部迷走神经来抑制脑部癫痫样放电来达到治疗作用，一般来说，当我们服用两种抗癫痫药效果不理想，又不适合开颅手术时，就可以考虑行VNS治疗了。众所周知，当两种抗癫痫药效果不好时，再添加其他抗癫痫药，也不会有好的治疗效果，反而增加药物副作用，降低患者的智力水平，而VNS不但没有药物的副作用，反而能改善患者的情绪，减轻患者的焦虑、恐惧、抑郁等，提高患者的社会参与度，这对尚在发育中的儿童尤为重要。VNS的手术对于神经外科医生来说很简单，手术风险很小，创伤也很小，对于一个熟练的神经外科医生，只需要一个小时就能完成，这也是它在欧美国家流行的原因。VNS术后效果：10%的患者在原有服药的基础上能完全控制癫痫的发作，10%的患者无效，70%的患者能让发作减少50%以上，最重要的是大多数患者的精神状态都会获得很大的改善，因VNS也可以用于治疗抑郁症。 在临床上经常看见很多小孩服很多种抗癫痫药，智力已经严重减退，还在神经内科不停地调换各种癫痫药，癫痫仍然不停地发作，很可惜，这时患儿家属应该坚决地到专门看癫痫的神经外科医生那里去寻求帮助。

发布时间：2016-01-05 14:28:08本文出处： 神经外科分享到： 立体定向放射外科 立体定向放射神经外科 (StereotacticRadioneurosurgery, 简称放射外科，SRS)，是根据立体定向原理，对体内病变或组织选择性地确定靶点(称为治疗靶点)，使用一次大剂量窄束电离射线精确地聚焦于靶点，使之产生局灶性破坏而达到治疗疾病的目的的一种技术或学科。放射线剂量在靶区周边呈剂量陡降的分布特征，其治疗照射范围与正常组织界限非常明显，尤如优秀外科医生开刀手术切除一样──边缘如同刀割，人们形象的称之为“…刀”。根据使用射线的类型，而分别称为伽玛刀、X刀、质子治疗（俗称质子刀）、中子治疗（中子刀）。 近年来，随着计算机、医学影像和图像处理技术的不断发展与交融，促进了放射治疗设备的发展，使肿瘤放射治疗跨入了精确放射治疗的新时代。常规放射治疗正逐步为适形放射治疗（ConformalRadiation Therapy: CRT）和三维适形放疗（3 DimensionalConformal Radiation Therapy: 3D-CRT）/调强适形放疗（IntensityModulated Radiation Therapy: IMRT）所取代。 SRS的伽玛刀、X刀正向着影像引导的调强适形放射外科/放射治疗（Image Guided Intensity Modulated Radiosurgery／Radiation Therapy: IGIMRS／IGIMRT）——诺力刀（Novalis）、赛博刀（Cyberknife）——发展。而昂贵的质子治疗，随着经济状况的不断改善，人们健康需求的提高与设备数量的增加导致的成本下降，也将逐渐服役于发展中国家。 头部伽玛刀仍是目前世界上使用最广泛的放射外科治疗工具，累计治疗病人在120万例次以上，取得了良好的治疗效果，随着临床经验的积累与配套研究的深入，已日趋成熟，成为现代神经外科的重要治疗手段，正在有条件地区与单位广泛推广应用。A.玛西普SRRS Ⅱ型头部伽玛刀；B. Leksell Perfexion头部伽玛刀；C.Novalis（诺力刀）；D.Cyberknife（射波刀）伽玛刀 采用立体定向技术聚焦60Co (钴60)伽玛射线，照射颅内病变治疗疾病的一类技术的总称。其应用范围由功能性疾病覆盖到颅内肿瘤和脑血管病等深部脑中线、功能区小体积病变。 1967年，瑞典E1ekta公司研制出世界第一台伽玛刀，采用静态几何聚焦的方法，将179颗60Co源呈辐射状排在一个半球面上，通过准直器将60Co源发出的射线聚焦在预先设置的靶点上，使靶灶组织产生高剂量毁损灶，达到治疗目的。1974年改进后的伽玛刀，其放射源增加到201个，在脑内形成近似球形的放射损毁灶，并备有四种型号（4、8、14、18mm）的准直器类球形头盔，4C型为该类型的最新机型，为国际上较广泛使用的机型。2006年LeksellPerfection机型的面世，将伽玛刀扩大到颈部，并引入分次治疗的理念，更拓宽了伽玛刀治疗适应证与灵活性。 我国1996年国产伽玛刀获批使用，结合X刀旋转多野治疗的原理，国产机型将传统的静态伽玛刀设计成旋转伽玛刀，分别采用25、30个钴源，并使用类球状、桶状头盔，以及非标准的（4、8、14、18）22mm，5、10、15、20mm限光筒。但在原装机器和换源方面均具有明显的价格优势，和较高的治疗精度，已在国内以及东南亚地区取得较广泛的应用，取得了进一步的经验。玛西普公司的Infini机型已获得欧美销售许可证，并进驻美国市场。 据不完全统计，迄今，全球放射外科治疗患者在120万例次以上，积累了较丰富的临床治疗经验，良好的治疗效果与微创性，更进一步肯定了放射外科治疗的专业与学术地位。放射神经外科已成为现代神经外科的重要组成部分，是神经外科不可或缺的重要治疗手段。设备构成 伽玛刀系统主要由放射外科系统、立体定位系统、电气控制系统和治疗计划四个子系统构成。放射外科系统由射线源装置、驱动装置和屏蔽装置组成。立体定向系统由立体定位框架、MRI/CT/DSA图框及适配器、定位支架和治疗床组成。用以确定靶点的准确位置，并将靶点准确地定位在射线焦点上。治疗计划系统是一套计算机图像处理、剂量规划装置。硬件配置包括MRI/CT/DSA图像输入装置、三维图像处理工作站和治疗文件的输出装置。控制系统由智能控制系统、声像监视系统、配电系统组成。工作原理 伽玛刀是利用60Co源发射的γ射线，运用几何及旋转聚焦的原理，将众多能量较低的射线通过引导、准直、线束、聚焦形成具有足够强的剂量场，通过立体定位系统将病变组织置于该焦点处，从而达到毁损病灶的目的，而焦点以外的正常组织不受破坏。也就是说，伽玛刀主要是通过病变组织与正常组织所受到的射线剂量的差异以达到治疗目的，这比通过两者对放射敏感性差异实现治疗目的的常规放疗有很大的放射物理优势。如图示：能量吸收高峰各异的射线，通过几何及旋转辐辏聚焦的原理，达到剂量的重分布，显著提高靶区组织治疗剂量，规避周围正常组织的照射，达到手术切除病变相似的治疗效果。适应证 一般来讲，伽玛刀治疗后需要一定时间肿瘤病变才能逐渐变性坏死吸收，血管畸形才能逐渐闭塞，头部伽玛刀一般难以很快缓解颅内高压，因此，头部伽玛刀治疗不适于治疗大体积病变。原则上治疗病变常需要满足以下条件：①病变边界较清楚，影像学能明确显示；②病变直径：单次治疗：脑内病变最大直径<3.5cm，平均直径<3.0cm；颅底沟通、五官病变、联合适形、手术及老年、不能耐受手术者可适当放宽；随着伽玛刀分次头架的出现，伽玛刀分次治疗已为多家研究中心尝试成功；分次治疗可以放宽直径1.0cm左右。③无明显的颅内压增高；④能配合治疗，预计生存期>3月。尤其适合：①深部中线、脑功能区病变；②器官系统疾病或年老体弱不能耐受手术者。当然，病人与家属的治疗选择意愿与晚期姑息性治疗也是治疗选择的重要参考因素。1．颅内肿瘤：⑴ 颅内良性肿瘤：垂体瘤、听神经瘤、脑膜瘤、三叉神经鞘瘤、血管网织细胞瘤、颅咽管瘤、颈静脉球瘤、脊索瘤及其它各种原发颅内肿瘤；⑵ 恶性肿瘤：转移瘤、松果体区肿瘤、脑干肿瘤、部分胶质瘤、室管膜瘤、脉络膜乳头状瘤、淋巴瘤、黑色素瘤、肉瘤；⑶ 颅底与颅内外沟通肿瘤；⑷ 手术、放疗、化疗后残留与复发肿瘤。2．五官肿瘤：眼眶、内耳、硬颚、口咽、鼻咽及向颅底侵犯的肿瘤；3. 上颈段肿瘤：颈4水平以上的上颈段肿瘤与血管畸形；4．脑血管畸形：⑴ 脑动静脉畸形和海绵状血管瘤等⑵ 颅底、颅内外沟通、五官、上颈段VM⑶ 栓塞、手术后残留、再通血管畸形。5．功能神经外科疾病：三叉神经痛、顽固性癌痛、难治性癫痫、帕金森病等。禁忌证 ①大体积病变（一般单次治疗病变直径>3.5cm，体积大于22.5mm3）；②有明显颅内高压症状与体征；③预计生存期太短（<3月）；④合并严重多器官功能衰竭或者血象抑制药物难以纠正，不适于放射治疗者。<>个体化综合治疗1. 侵袭性强的肿瘤：高度恶性脑原发肿瘤、多发转移瘤、生殖细胞瘤、髓母细胞瘤等需结合常规放疗、化疗、分子靶向治疗和必要的综合治疗；2. 垂体肿瘤：视路无压迫者可单次治疗，结合手术或分次治疗方可适当放宽指征；3. 后颅窝病变：单次治疗体积应略小于幕上病变，分次治疗亦应注意。4. 转移瘤：①应特别强调原发病、其它转移病灶的处理与全身综合治疗；②手术、化疗耐受困难或放疗后复发者可适当放宽治疗指征；③无法耐受手术与体质好、有条件的多发病变可适当放宽指征，对于体积偏大的多发脑转移瘤也可以尝试低剂量或低分次治疗，尽快缩小病变体积、缓解颅内高压，为放化疗提供条件；④一般情况良好的脑转移瘤，近年多主张先伽玛刀治疗，严密监测随访，发现新病变再及时第二次伽玛刀治疗；新近大宗双盲对照研究新诊断脑转移瘤综合治疗显示：单纯伽玛刀治疗5～10个新诊断转移瘤/例的疗效与2～4个病变/例者相当，均优于全脑放射治疗，且并不增加治疗相关并发症；当然多发新病变，有条件者需考虑结合放化疗、生物治疗。5. 血管畸形：提倡单次治疗，治疗体积应略小于肿瘤，大体积病变需要联合血管内栓塞、手术治疗或体积分割（分次）治疗。6. 明显脑积水、严重脑水肿者：如松果体区肿瘤、脑室肿瘤、多发转移瘤、多形性胶质母细胞瘤等，可能需要相关处理，病情稳定后再行伽玛刀治疗。7．囊实性占位病变：可尝试立体定向穿刺抽吸∕化疗泵植入，尔后行伽玛刀治疗。8．高龄、脑萎缩明显患者：可适当放宽治疗指征和/或尝试分次治疗。9．定位时发现病变明显生长者：可尝试体积分割（体积分次）或剂量分割（低剂量分次）治疗，密切随访观察；出现明显占位者，仍需改行手术治疗，术后必要时再安排伽玛刀治疗。动态随访 伽玛刀的生物疗效与病变性质、体积、受照剂量等因素相关，是逐渐发生的缓慢过程，治疗后需要定期随访复查，了解病变的影像转归及可能出现的副反应，有利于医生进一步综合治疗与疾病的康复。一般良性病变治疗后每半年复查增强CT/MRI，血管畸形无强化后，复查血管成像，或每年复查血管成像至畸形巢消失；病变消失∕稳定后每1～2年、第5、10年复查增强CT/MRI。恶性肿瘤治疗后每1～3月复查增强CT/MRI；病变消失或稳定后每0.5～1年和第5、10年复查增强CT/MRI。任何时候病情变化或证实复发，需及时安排检查、治疗。治疗效果 伽玛刀治疗的放射生物学效应是逐渐发生的，客观的疗效评价包括：①影像学显示的病变本身的作用和变化——肿瘤局部控制率，血管畸形闭塞率和可能伴随的脑水肿等迟发性反应；②病员生存质量与稳定好转率。影像有效标志：肿瘤消失、坏死缩小、无生长、生长控制（5年体积增加<25%）；畸形血管巢部分、完全闭塞。历史文献报道肿瘤局部控制率：良性 88%～96%，恶性 46%～82%，转移瘤 89%～98%，总体上讲，与手术加放射治疗的效果相当。血管畸形闭塞率：2年闭塞率＞80%，3年闭塞率＞90%。副反应及对策 ①急性放射性反应；②迟发性放射反应；③邻近颅神经损伤；④假性复发；⑤脑积水等。严格掌握治疗指征与剂量是预防主要措施，定期与及时随访复查是早期发现和及时治疗的重要手段，大部分药物（尼莫地平、迈之灵、维生素B1、B12、E、必要的激素与脱水剂）、高压氧治疗反应良好；文献报道伽玛刀治疗后永久性并发症低于3%～5%。伽玛刀与放射治疗的关系 传统放射治疗主要是利用放射生物学特点与肿瘤敏感性优势，更适于恶性肿瘤的综合治疗，常需要同步放化疗或先期化疗+联合放射治疗。伽玛刀主要是利用其放射物理优势，而治疗中小体积良性病变（肿瘤、血管畸形）、边界十分清楚的中小体积病变（如转移瘤、颅底肿瘤）或者放射治疗后（中小体积）残留/复发病变（良性肿瘤与脑胶质瘤）以及敏感结构区病变（肿瘤、血管畸形）。临床上恶性肿瘤的综合治疗、大体积敏感结构区病变或者身体不能耐受手术患者均可能需要常规/适形放射治疗联合伽玛刀治疗补量，才能提高肿瘤病变的治疗剂量和降低周围正常组织的受照剂量，以提高肿瘤控制率、降低周围组织副反应。伽玛刀与手术治疗的关系 伽玛刀具有微侵袭性，通过诱导肿瘤细胞增殖性坏死、缺血变性坏死，为胶质瘢痕组织所代替；部分或全部吸收；稳定或控制生长；AVM部分或全部闭塞。伽玛刀为侵袭性治疗手段，可以治疗功能区、生命中枢等手术禁区病变，挑战脑肿瘤和脑血管畸形必须开颅切除的传统观念；为医生、患者及家属提供更多选择机会。 然而，只有手术切除病变才能迅速缓解颅内高压与神经压迫症状，因此，大体积病变、压迫重要敏感结构病变需要首选手术治疗或者手术联合伽玛刀治疗；同时，手术后残留、复发也需要伽玛刀治疗。伽玛刀联合治疗1.手术联合伽玛刀治疗⑴手术后残留（含恶性肿瘤瘤床）与复发，行伽玛刀治疗；⑵大体积病变先手术治疗，明确诊断，降低颅内压、解除神经压迫，争取手术全切，缩小病变体积，根据性质与残留情况，选择伽玛刀治疗、放化疗综合治疗；(3)耐受能力差、血供丰富、大体积病变，可尝试单次、分次伽玛刀治疗或其他精确放疗，影像随访监测，必要时行手术内减压，初步观察疗效确切。特殊病人可能尝试伽玛刀治疗+外放射治疗的治疗方式，以期尽快控制病变生长与脑水肿。2.放射治疗联合伽玛刀治疗明确诊断的手术后残留的恶性肿瘤、转移瘤或体积偏大的良性肿瘤，而放疗需要联合伽玛刀治疗（适形/普通放射治疗+伽玛刀治疗补量），提高肿瘤治疗剂量与控制率，并降低敏感结构受量、减轻副反应。松果体区肿瘤可以采用低剂量外放射治疗，复查增强CT/MRI，明确生殖细胞瘤后采用中枢神经系统放射治疗+伽玛刀局部补量治疗；否则采用手术+伽玛刀或者伽玛刀治疗。极个别颅内多发转移瘤可能采用先低剂量伽玛刀治疗+全脑放射治疗的方式。3.化疗联合伽玛刀治疗脑原发高度恶性肿瘤、颅底恶性肿瘤及转移瘤，手术后应安排同步放化疗综合治疗，治疗体积缩小后，应采用伽玛刀治疗补量，提高肿瘤控制率，并缩小周围组织受量减轻副反应。中小体积恶性病变单纯伽玛刀治疗，可以进行同步化疗，以降低肿瘤周边与远处复发率。4. 神经介入联合伽玛刀治疗对于体积偏大或高灌注脑动静脉畸形（AVM），推荐先期神经介入治疗，待畸形血管巢体积缩小、血流量降低后，再行伽玛刀治疗，可提高治疗安全性与畸形血管闭塞率。