乳腺外科

乳腺癌到底是什么样的病 四川省人民医院东院 主治医师 牟成金 2020.07.09 乳腺癌是发生于乳腺上皮的恶性肿瘤。一般从细胞开始癌变到原位癌约需8-10年时间,而从原位癌再发展到肿瘤转移,有些也需多年时间。在发病初期常无明显的局部征象,更无全身症状,须经Ⅹ线、B超等特殊检测手段才能发现;随着病变的进展可逐渐出现局部症状,主要症状为乳房出现肿块:如果发现乳房内陷、皮肤凹陷、乳房变形、腋下肿块等,则已不是早期了,此时癌细胞就可通过血液或淋巴系统转移到全身。 哪些女性易息乳腺癌? 虽然乳腺癌与其他癌一样,至今还不能确定其发病原因。但是长期以来临床的病例统计分析,已经能确定哪一些女性是乳腺癌的高危人群: ·乳腺癌主要发生于青舂期以后的成年女性,35—55岁为易发年龄,有以下情况就要谨防乳腺癌的发生。 .12岁以前月事来潮或50岁后还未停经的女性,行经时间超过40年或月经长期不正常。 ·女性婚后未生育或高龄生产(大于35岁生育)。 ·有后未哺乳或过短者。 ·有乳腺癌家族史的女性(指母亲、姐妹、外祖母、姨妈等患有乳腺癌的) ·独身未婚女性较已婚女性易患乳腺癌,且年龄越大这种倾向愈加明显。 .长期吸烟、喝酒、经常服用雌激素的女性。 ·多次人流的女性。 .乳腺因各种原因反复多次接受放射线的。 .常食脂肪而肥胖的女性(其胆固醇可衍化成雌激素）精神抑郁、心情焦虑、压力大、经常生气的女性。 出现哪些症状要警乳腺癌可能? 无痛性乳房肿块; 乳头溢液,特别是血性溢液 乳房腺体局限性增厚,这是临床上甚为常见但又不被重视的体征。表现为增厚组织长期存在,与月经周期变化无关。 乳头糜烂,特别是单侧、局部治疗后无效的。 ·不明原因的乳晕皮肤水肿、乳头回缩以及皮肤局限性凹陷等。 腋下淋巴结肿大,不伴疼痛。 乳腺癌高危因素 1、35—60岁;乳腺癌家族史 2、月经初潮小于12岁,绝经大于50岁,行经超过40年,未生育或35岁以后的 初产妇。 3、长期激素用药史、高脂饮食、电离辐射等。 4、良性乳腺疾病史(主要是不典型增生)。 5、既往乳癌病史。 早期诊断的方法 1、钼靶或超声。 2、MR|共振检查。 3、穿刺活检①辅助活检②空芯针穿刺活检③X线立体定位穿刺。 4、导管镜检查。 自我检查很重要 1、月经后5—7天进行,每月检查一次。 2、乳房是否对称,有无凹陷或隆起,乳头是否抬高或内陷,乳头是否有溢液或溢血。 3、轻轻触摸乳房,注意乳腺是否增厚、有无肿块,肿块的大小、质地、界限、有无压痛,是否光滑、活动。 4、异常情况及时到医院就诊。

1.针吸活检（FNA）乳腺针吸活检是用注射器对乳腺结节进行穿刺，抽吸出一部分乳腺结节的细胞，然后送病理科医生检测，对该乳腺结节做出一个细胞学水平的诊断。优点：创伤比较小。缺点：准确性比较低，经常出现良性病变检测结果是恶性。所以该项检查一般不作为首选，也不能作为乳腺癌者确诊的依据。现在在大医院该项检查已经很少做。2.空芯针穿刺（CNB）优点：相比针吸活检而言，空心针穿刺使用的穿刺针更粗，组织量更大，能为病理科医生提供更多的病变组织进行检测，所得到的结果是组织学水平的诊断，可以作为乳腺癌确诊的依据。而且活检的组织可以做进一步的免疫组化检测，指导下一步治疗，所以该项技术在国内外得到了广泛的应用。缺点：比如说有些时候结节比较小，穿刺获得的组织量比较少，病理科医生很难给出一个把握度高的诊断；其次，由于乳腺结节的是一个立体结构，而穿刺不可能把整个乳腺结节取出来进行活检，它只是对该结节的一部分组织进行多点抽样，所以有可能出现穿刺出来的组织活检是良性，但其实该结节有一部分残留的组织是恶性的，这就容易造成病理学低估，也就是假阴性；再次，穿刺后还是会有残留的结节在乳腺内，需要日后定期复查随访。有一部分患者比较排斥穿刺活检，认为穿刺活检有可能把乳腺结节穿破，如果结节是恶性的，可能会造成肿瘤的扩散，其实这样的担心是不必要的。有研究表明，穿刺操作的确可能会带出一部分肿瘤细胞，在穿刺的针道上会出现肿瘤细胞的沾染，但是这些肿瘤细胞会很快死亡，并不会存活；另外也有很多研究证实乳腺穿刺活检是安全的，不会影响乳腺癌患者的生存率。3.微创手术优点：有真空负压辅助，小结节可以完整切除，获得的组织量比CNB大，从而为病理科医生的准确诊断创造条件。另外，CNB是穿刺取一部分结节做病理检查，而剩余部分还留在乳腺内，以后还是有恶变的风险，而微创手术是完整切除乳腺结节再做活检，术后目标结节就不存在了。缺点：手术费用高，大概在6000元以上，而且医保不给报销，必须自费。4.开刀切除活检该方法是将结节完全手术切除再做活检，可以获得较大量的乳腺组织。但是手术切除仅用于用手触诊能摸到的，高度怀疑为良性的大结节，而手触诊无法摸到的小结节则不适合切除活检。对于可摸到的包块，如果高度怀疑为恶性包块，则不首选开刀切除活检方式，而是首选CNB或者微创手术进行活检。

前段时间我写了一篇文章――“得了乳腺结节该怎么办”，阅读量比较大，看来很多读者朋友对这个问题比较关心，其实这也是乳腺科门诊常见的问题。另外，在乳腺科门诊还有一个更为常见的问题，那就是乳房疼痛，或者患者自称的“乳腺增生”，“乳腺小叶增生”。根据我的经验，门诊有大约80%以上的患者是因为乳房疼痛来就诊，很多患者对这个问题缺乏了解，以为乳房疼痛是很严重的情况，甚至得了肿瘤，往往十分焦虑，有非常多的问题想得到解答，但由于医生门诊病人太多，分配在每个患者上的时间有限，所以往往不会解释的特别详细，本文采用问答形式就这一问题进行简单的介绍，希望患者看完以后对乳房疼痛有一个初步了解。一、胸部的疼痛是不是乳房疼痛？很多患者来门诊就诊，他只是觉得胸部的疼痛，其实胸部疼痛未必是乳房的疼痛，也可能是胸部除乳房以外的其他器官病变产生的疼痛，比如说胸壁疼痛和胸腔内的实质器官－心脏，食道等引起的疼痛。其中胸壁疼痛常见的有肋软骨炎，肋骨肿瘤以及皮肤的带状疱疹，心绞痛有些时候会放射到胸壁引起胸痛，而食道受到胃酸的刺激可能会产生内脏痛，放射到胸壁，从而产生胸壁疼痛。所以说对于一个胸部疼痛的患者，第一步是首先确定是否是乳房疼痛，如果是乳房疼痛的话，就属于这里的讨论范围，否则就应该去其他相应的专科就诊。二、乳房疼痛是原发性的还是继发性的？大部分读者可能不，太理解什么叫原发性和继发性，其实这是医学上常用的名词，继发性就表示这个症状是其他原因引起的，而且这个原因很明确；原发性则相反，引起这个症状的原因并不是十分确切。我们在这里讨论的乳房疼痛是指原发性乳房疼痛，在确定原发性乳房疼痛之前需要除外继发性乳房疼痛，常见的原因有乳腺炎症和外伤。值得一提的是，乳腺恶性肿瘤往往不会引起明显的乳房疼痛。三、原发性乳房疼痛有什么特点？从疼痛和月经周期的关系来看，最典型的表现是月经前一周开始疼痛，月经来了以后就缓解，但是这个规律性可能会打破，比如有些患者以前一直是月经前疼痛，月经后缓解，但是可能突然发生改变，月经来了以后不缓解。也有很多患者的疼痛和月经周期相关性不大，疼痛可以发生于月经周期的任何时间，或者整个月经周期都疼痛。从疼痛的持续时间来看，大部分患者会疼痛3~5天或者是1~2周后自然缓解，也有患者疼痛的时间更长，比如说三个月以上或者一两年，但是这样的比例相对较少。疼痛可以为持续性疼痛；也可以是间歇性像针扎一样疼痛，然后马上缓解。从不同性质来看，有些患者表现为乳房胀痛，或者坠胀不适感，或者针扎样疼痛。四、原发性乳房疼痛是什么原因引起的？是乳腺增生吗？门诊乳房疼痛的患者很大部分表现得比较焦虑，十分关心乳房疼痛的原因，其实这个原因比较复杂，跟很多因素有关，比如说体内激素水平的变化、焦虑、生气、劳累、咖啡因摄入太多等。月经前乳房疼痛可以通过体内激素的变化来解释，详情请看我的另外一篇文章－－“正常乳腺的解剖和生理”。如果对乳房疼痛给出一个诊断名称的话，国外一般就叫乳房疼痛(breast pain)，而国内大多数叫“乳腺增生“，或者是“乳腺小叶增生”。其实到目前为止，“乳腺增生”这个诊断比较混乱，国内的西医学教材或者指南里面没有“乳腺增生”这个诊断名称及诊断标准，本科生教材里面有“乳腺纤维囊性增生症”这个词，但是和临床常见的乳房，疼痛不完全相同，所以这个诊断在临床上用的比较少。其实“增生”这个词常见于病理学，是组织学上的描述，就是人体的某些组织或者细胞过度增长，而乳房疼痛是一个症状上的现象，其实二者不完全相关。所以乳房疼痛的患者诊断为乳腺增生，其实不是特别合理，但是由于缺乏一个规范的诊断名称，以及“乳腺增生”这个诊断流传太广了，所以大多数乳腺科医生还会对患者下“乳腺增生”的诊断。五、“乳腺增生”和乳腺癌有关吗？发展下去以后会变成乳腺癌吗？很多患者在门诊十分焦虑，尤其是长期乳房疼痛不缓解的，就怀疑自己是不是得了乳腺癌，或者怀疑这样发展下去以后就会变成乳腺癌。其实如上文所述，乳房疼痛和乳腺癌是无关的，而且绝大部分乳腺恶性肿瘤不会产生乳房疼痛（当然有少部分例外）。乳房疼痛，大部分会在短期内自动消失，而且既然乳房疼痛和乳腺癌没有关系，所以说乳房疼痛不会发展下去变成乳腺癌的。在门诊有些患者往往会有这样的疑问，身边的某个朋友因为乳房疼痛去看病或者以前有“乳腺增生”，结果就发现了乳腺癌，所以觉得乳房疼痛是因为得了乳腺癌，或者是“乳腺增生”发展下去会变成乳腺癌。其实到目前为止，没有确切证据表明乳房疼痛和乳腺癌相关，之所以会有上面的现象，这只是一个概率问题，通俗的说只是巧合。因为乳房疼痛的患者比较多，这一部分人群去医院检查肯定会查出一部分乳腺癌，反过来，真实情况是大部分乳腺癌患者之前没有明显的乳房疼痛。同样，因为“乳腺增生”的患者比较多，这部分人群经过一段时间，有一小部分人发现乳腺癌。所以乳房疼痛的患者不必焦虑，而且焦虑本身会增加乳房疼痛的症状，患者觉得乳房疼痛加重会增加焦虑，从而形成恶性循环，合理的控制焦虑是乳房疼痛治疗的一个关键点。 六、乳腺结节会导致乳房疼痛吗？为什么有时候左边乳房疼痛，但是发现右边乳房有结节？手术切除乳腺结节以后乳房疼痛会缓解吗？ 这几个问题其实是一个问题，就是乳腺结节和乳房疼痛的关系。我经常在门诊发现这样一个现象，一个患者因为乳房疼痛来就诊，本来是左边乳房疼痛，但是彩超做出来发现右边乳腺有一个结节，很多病人感到十分疑惑；也有一些患者认为乳房疼痛是乳房结节引起的，手术切除乳腺结节以后乳房疼痛就会缓解。那么，真实的情况是怎样的？其实乳腺结节和乳房疼痛相关性并不高，绝大部分乳腺结节不会造成乳房疼痛，而绝大部分乳房疼痛也和乳腺结节无关。相应的，手术切除乳腺结节也并不能导致乳房疼痛缓解，相反，有些患者在乳腺手术后还会增加乳房疼痛的风险。关于乳腺结节的问题，我有另外一篇文章进行了详细介绍--“发现乳腺结节应该怎么办”七、乳房疼痛应该怎么治疗？首先是一般治疗，如上文所述的缓解焦虑，调整心情，不少患者舒缓心情以后疼痛症状会明显缓解。另外就是减少咖啡因的摄入，多运动，养成规律的作息方式。如果疼痛不缓解或者是疼痛症状比较重，也可以加用药物干预。西医一般是用抗雌激素药物，应用最广泛的是他莫昔芬，它的适应症是乳腺癌的内分泌治疗，所以不少患者看到说明书以后，觉得这是一种抗癌药，副作用应该很大，所以就不敢吃，甚至怀疑医生乱开药。其实，这种药物可以降低雌激素对乳腺腺体的作用，从而起到缓解乳房疼痛的作用，疗效很好，而副作用没想象中那么大，所以用他莫昔芬治疗乳房疼痛是一种合理的超适应症用药。但是我个人不首先推荐使用他莫昔芬，因为中药或者中成药治疗乳腺增生，副作用更小，而且大部分疗效较好，只有在中药或者中成药无效的情况下，才推荐使用。当然中药或者中成药也是有副作用的，比如说肝肾损伤，所以患者不能自己随意吃，必须在医生的指导下用药。根据我的临床经验，平消胶囊，乳疾灵胶囊效果都不错。在使用药物治疗的时候，也可以同时使用外用局部治疗，比如说有一些治疗乳房疼痛的物理治疗产品或外用药膏，或者一些消炎止痛的药膏。一些患者听到止痛药膏就会十分反感，认为就是用来止痛的，类似毒麻药，其实很多消炎止痛的药膏是通过清除局部组织内的炎症因子，从而起到止痛的作用，这和毒麻药的作用机理完全不同，合理使用不会有很严重的副作用。亲爱的患者朋友，看到这里相信您对乳房疼痛有了一定的初步了解吧，一些常见的错误观念也应该得到了纠正。如果您还有什么问题，欢迎留言，您的反馈将会丰富本文的内容。注意：本文只是对乳房疼痛进行简单科普，解答患者在就诊中的疑问，而不构成诊疗建议。患者有相应的问题应该咨询乳腺专科医生，本文观点及内容不承担相应法律责任。本文为原创作品，侵权必究。