哈尔滨医科大学附属第二医院

咳嗽是保护性反射，你喝水呛了，咳嗽可以帮助把异物咳出来；支气管里有脓痰，咳嗽反射可以把痰排出来，有助于健康。当发生呼吸道感染的时候，痰液容易在呼吸道和肺内积聚，如果痰液引流不畅，有可能会导致窒息，还有可能导致感染不容易控制，因此排痰非常重要。排痰如此重要，该如何排痰呢？除了叩击排痰法外，还有以下5种方法：一、体位引流体位引流（posturaldrainage）是利用重力，将分泌物向中央气道的引流，可配合使用一些胸部手法治疗。如胸部扣拍、摇动、振动以及压迫，主要目的是促进脓痰的排出，使病肺处于高位，其引流支气管的开口向下，促使痰液借重力作用，顺体位引流气管咳出，有助于痰液的引流。⑴体位引流的禁忌症①头颈部的损伤（绝对禁忌症）；②活动性出血（绝对禁忌症）；③颅内压超过20mmHg；④近期有脊柱外伤；⑤不能控制气道反应，有误吸的风险的患者；⑥两周内有心肌梗塞，脑出血，肺动脉栓塞者；⑦活动性肺结核。⑵时间选择①不允许饭后立即进行体位引流；②雾化吸入后进行体位引流效果更好；③选择在患者休息之前进行④在进行运动训练之前。⑶治疗注意①每天2-3次，每个部位5-10分钟，耐受后可延长，如有数个部位，则总时间不超过30min～45min，以免疲劳；②引流过程中，观察氧、呼吸、心率情况等，询问患者感受二、机械辅助排痰机械辅助排痰，根据物理定向叩击原理，排除和移动肺内小气道分泌物及代谢废物。代替传统的人工胸部叩击、震颤、定向挤推进行的体位引流，可将长期滞留于肺部或较深层积液经多方位震动、挤压并定向引液，使痰液排出体外，除此以外，还有最独特功能是可以改善肺部血液循环，预防静脉淤滞，松弛呼吸肌，改善全身肌张力，增强呼吸肌力产生咳嗽反射，有利于机体康复。禁忌症：包括皮肤及皮下感染、肺部肿瘤（包括肋骨及脊柱的肿瘤）、肺结核、气胸及肺壁疾病、肺脓肿、凝血机制异常的病人、肺部血栓、肺出血及咯血、急性心肌梗死、心内血栓、房颤不能耐受震动的老年人。三、雾化吸入雾化吸入治疗最大的优点就是能够使药物直接到达气道或者肺脏，相较全身用药所需剂量较小，药物起效时间较口服药物快，副作用相对较少，因此在临床上有广泛应用。四、化痰药1、多糖纤维素分解剂，主要的代表药物是溴己新、氨溴索。2、黏液溶解剂，代表药物是乙酰半胱氨酸。3、含有分解脱氧核糖核酸的酶类，如糜蛋白酶、脱氧核糖核酸酶等。4、表面活性剂，可以降低痰液的表面张力，以降低痰液的黏稠度，使其在黏膜表面的黏附力降低，易于咳出。5、黏液调节剂，代表药物有羧甲司坦和厄多司坦。6、中药：中药中有很多化痰药，可根据寒痰、热痰可用温化寒痰、清化热痰等中草药帮助患者排痰。五、气管镜吸痰支气管镜可直视病灶部位，准确清除气道内炎性分泌物，其目标性强，创伤小，吸痰效率高，其吸痰范围可以扩至小气道，并能直视下冲洗吸出痰栓，迅速改善患者呼吸功能。副作用：①最常见的是咳血，因为气管镜插入不当或操作粗暴、患者剧烈咳嗽等原因，而造成气管壁创伤性的出血所致。②是低氧血症，气管镜的操作过程中易发生刺激喉、气管的痉挛诱发呼吸困难，而表现为缺氧的症状。③是心脏的并发症，患者多会出现心率的增快，而易出现心律失常，少有心脏骤停的发生。④少部分患者特别慢阻肺、高龄的患者，气管镜的冲洗吸痰操作易发生感染的扩散而出现发热的现象。 

肺磨玻璃结节大多数生长缓慢。临床诊治中，一个很重要的方面就是预测磨玻璃结节今后5年的生长趋势。对手术与否的选择有很大的意义。如果大概率5年保持稳定，那么目前建议随访的策略，是比较安全的。肺结节诊断中的另一项重要内容，是判断淋巴结和远处转移的可能。这对于手术时机的选择和淋巴结清扫的范围，都有重要的预测意义。如果有转移风险，那么应尽可能的明确诊断，不宜长期随访。对于早期发现的肺结节，治疗目标应该是完全治愈。近年来的许多研究数据证实，肺亚实性结节手术后的预后良好。术后的无复生存率（RFS）和总生存率（OS），均要远远优于以往IA期肺癌术后的历史数据（肺癌ⅠA期患者接受标准根治性手术治疗后，复发率为6%-11%）。因此，已经不能用既往TNM分期中的5年OS数据，来判断目前患者术后的复发和生存概率。甚至可以说很大部分肺亚实性结节，术后几乎不会复发，甚至不影响生命。那么哪些肺癌切除后，可以认为基本高枕无忧呢？生长速度预测、转移风险评估、复发概率评估就是肺磨玻璃结节风险评估所要解决的三大关键问题。下面为大家一一解答。首先，肺磨玻结节的生长是有定义的。满足以下条件，可以明确为肺结节出现了生长：1、纯磨玻璃结节，直径增加2mm以上；2、实性成分增加2mm以上；3、出现新的实性成分。研究表明，总体在5年内生长的概率在30%左右。并且纯磨玻璃结节>10mm或者为混杂磨玻璃结节为五年内生长的高危因素。直径>10mm的纯磨玻璃结节，5年内发生生长的概率在66%，直径<10mm的磨玻璃结节的生长概率仅有14%。所有纯磨玻璃结节5年生长的概率为18%，混杂磨玻璃结节5年内生长的概率在80%。磨玻璃结节的密度，也是预测生长的重要指标。密度的意义要高于直径，临床上发现的1-2年即生长的肺磨玻璃结节，基本都是密度高于-300的。另外，还有一些CT特点也可能预测磨玻璃积极的生长风险：分叶，空泡，2年之内新出现的实性成分。也就是说，出现了实性成分之后，结节就会有可能今后5年继续生长。首先，任何大小的实性结节，均有可能现小概率的淋巴结和远处转移。临床上可以出现肺内<10mm的实性结节出现远处转移，甚至CT无法肺内发现病灶，也出现远处的转移性病灶的情况出现。因此在此处我们只讨论亚实性结节，即纯磨玻璃结节和混杂磨玻璃结节。第一，纯磨玻璃结节几乎没有转移的可能。在我们的统计中，344例纯磨玻璃结节手术后，即使是浸润性腺癌，也全部为IA期，没有出现淋巴结或远处转移的病例。而目前也未见其他文献中纯磨玻璃结节有淋巴结和远处转移的病例报道。第二，可以采用CTR（consolidation-to-tumorratio）即肺结节的实性成分直径占结节最大直径的比值，来预测混杂磨玻璃结节的淋巴结和远处转移的风险。首先，对于术后病理为肺原位腺癌或者是微浸润腺癌的患者，可以认为不会复发。2016年clinicallungcancer杂志发表的meta分析显示，在术后病理为原位癌的429例患者，和微浸润腺癌的294例患者，术后5年未见复发的病例（RFS=100%）。而2021年JTO杂志发表了更长时间随访的数据，结论为：207例原位癌和317例微浸润腺癌，估计的术后10年复发概率为0。而来自于国内的大样本数据结果也同样如此。来自上海市胸科医院的数据2020年发表于JTD杂志的数据显示，412例肺原位癌和675例微浸润腺癌，术后5年未见复发病例。此外，对于纯磨玻璃结节，无论大小和病理类型，术后复发可能均非常小。也就是说，纯磨玻璃样的结节切除后，即使术后病理为浸润性腺癌，也是非常安全的。我们可以更进一步，把术后预后非常好的结节的范围进一步扩大：有些混杂磨玻璃结节，预后也非常好。首先，对于纵膈窗不可见的混杂磨玻璃结节，术后也极少会复发。来自于上海市肿瘤医院的数据，在358例纯磨玻璃结节和65例纵膈窗不可见的混杂磨玻璃结节中，5年未见复发病例，而442例纵膈窗可见实性成分的混杂磨玻璃结节，5年复发率为8.1%。此外，2cm以内，CTR<0.25的结节，术后复发率也非常低。在前文提到的日本JCOG0804的研究中，314例术后病理为AIS，MIA和浸润性腺癌，术后5年仅有1例患者出现复发。而即使CTR<0.5的混杂磨玻璃结节，仍然是预后非常好的阶段。2017年的韩国研究的数据中，CTR<0.5的混杂磨玻璃结节，即使只做亚肺叶切除而不是标准的肺叶切除，术后10年仍未见复发。而复发的风险，主要来自于CTR>0.5的混杂磨玻璃结节。在JCOG0802研究中，2cm以下，CTR>0.5的肺结节，总体5年复发概率为12%左右。

咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血经口腔排出。通常规定24h内咯血大于500mL（或1次咯血量100mL以上）为大量咯血，100～500mL为中等量咯血，小于100mL为小量咯血。咯血的原因有很多，如果不能正确、及时处理，很有可能导致患者猝死。除了一些机械处理措施，药物止血也是非常重要的措施。但是临床上众多种类的止血药，咯血患者都能用吗？常用止血药物的分类、作用机制和使用方法：对于咯血患者，垂体后叶素和酚妥拉明是目前推荐使用的止血药物，6-氨基己酸、氨基苯酸、酚磺乙胺虽有止血作用，但是不建议应用于咯血患者，因为不具有循证医学证据，且可能引起血栓形成。巴曲酶可以用于咯血患者，具有快速止血效应，可用于由于机械损伤气道的患者，如气管切开患者吸痰时引起的气道黏膜损伤，但应用后容易形成血凝块，一定要将血凝块吸出，以防发生窒息。如果咯血是由药物因素引起，如华法林、肝素等则使用相应的拮抗药物。应用垂体后叶素时，应密切监测患者的血压、心率等，一般少量咯血，6-12单位垂体后叶素+GS50ml以6-8ml/h泵入基本可以控制且不引起血压、心率升高。对于气管切开患者的咯血，在应用垂体后叶素的同时应用去甲肾上腺素1mg+NS100ml气道湿化可以加快止血速度并不影响血压、心率变化。当然，遇到咯血的患者亦不能盲目止血，一定要明确病因及出血部位，及时进行对因处理。那么遇到咯血，我们的诊疗思路不应该只停留在呼吸系统疾病，还要考虑到心血管系统、免疫系统以及血液系统。根据下面的思维导图，我们可以在止血的同时也快速完成相应的体格检查及辅助检查，以快速明确病因。