新生儿科

原创 2016-09-13 邬方彦 贲晓明 儿科空间本文原载于中华实用儿科临床杂志, 2015,30(02) 据世界卫生组织(WHO)统计，全球每年约有1 200万早产儿出生，而中国每年约有150万早产儿出生，早产儿正逐渐成为新生儿重症监护病房(NICU)的重点关注对象[1]。随着我国二、三级医院NICU和区域性转运系统的相继建立、全国性窒息复苏项目的培训、机械通气与持续呼吸道正压通气以及肺表面活性物质治疗的普及和各种新技术的开展，新生儿特别是早产儿和危重新生儿的成活率有了明显的提高[2]。在早产儿适应宫外生存环境与生长发育过程中，合理的营养支持除满足营养需要，预防营养缺乏和促进生长神经系统发育外，还要预防营养过剩，有利于远期的健康。 1　宫外生长发育迟缓(EUGR)与积极的营养支持策略 Barker假说提出早产儿EUGR，即早产儿出生后的生长速度次于宫内妊娠晚期的生长速度，可能导致患儿病死率增高、神经和感知觉器官损伤、认知发育延迟、学校表现不良[3]。对美国124个NICU的24 000例早产儿进行EUGR的研究，将EUGR定义为出院时生长指标≤第10百分位数(≤生长曲线的第10百分位数)，EUGR的发生率以体质量、身长、头围为指标分别为28%、34%、16%；无论哪个指标，胎龄和出生体质量越小，EUGR的发生率越高[4]。一项合作研究表明：94%的出生体质量低于600 g的早产儿出院时和2岁时的体质量、身长、头围均低于第10位百分数；而这些存活的早产儿中80%存在神经发育异常[5]。 加强早产儿的早期营养支持可以减少EUGR，加快体格生长，促进智能发育。一项针对出生体质量低于1 000 g的超低出生体质量儿(ELBW)的研究表明[6]：出生第1周营养欠佳的早产儿，住院期间生长速度缓慢，其中89%的早产儿体质量降低超过10%，恢复出生体质量所需的天数预示了其出生后生长发育迟缓的严重程度。Stephens等[7]观察了124例ELBW的早期营养摄入对体格生长与神经运动发育的影响，能量摄入由第1周的60 kcal/(kg·d)逐渐增至第4周的105 kcal/(kg·d)(1 kcal＝4.184 kJ)，蛋白质摄入由1.8 g/(kg·d)增至第4周的3.5 g/(kg·d)。随访至校正月龄18个月时，1/3的早产儿生长落后(小于第10百分位)，29%的早产儿智力发育指数低于70分；经Logistic多元线性回归分析，出生后第1周的能量和蛋白质摄入与18月龄时的智力发育指数密切相关。第1周每提高能量摄入10 kcal/(kg·d)会增加智力发育指数4.6分，每增加蛋白质摄入1 g/(kg·d)会增加智力发育指数8.2分，而且较高的蛋白质摄入会减少生长落后的发生。 为了使早产儿出生后达到理想的体格生长与智能发育水平，近年来主张早期"积极的"营养支持策略，且需特别考虑蛋白/能量比[8]。能量摄入≤100 kcal/(kg·d)，不能满足早产儿出生后早期的需要。当蛋白/能量比适宜(>3.3～3.6 g/100 kcal)，且摄入能量>100 kcal/(kg·d)时，可使体成分接近官内参照值。2010年欧洲早产儿喂养指南推荐[9]：早产儿早期"积极的"营养支持策略，适宜能量是110～135 kcal/(kg·d)；对出生体质量

超低出生体重儿（extremely low birth weight infant，ELBWI）的存活是新生儿学最大的挑战。如何提高ELBWI的存活率，降低严重并发症和远期不良结局发生风险，一直是新生儿医生奋斗的目标。过去10年，我国ELBWI的存活率有了显著提高，近年来达到50%~60%，部分医院达70%[1-4]。尽管取得了长足进步，但与发达国家相比，还有不小差距[5]。提高ELBWI的存活率需要不断更新现有的、最新的临床实践和临床研究成果，合理应用具有临床证据的技术[6]。ELBWI在三级医院进行分娩管理和迅速获得重症监护是其能否存活，并使损伤最小化的最为关键的第一步[7]。通常把这个阶段称为黄金数分钟（first golden minutes ）或者黄金一小时（first golden hour）[8]，强调分娩前处理和出生时产房内复苏，以尽可能避免和减少ELBWI的围产期损伤，使其顺利过渡和转运至新生儿重症监护病房。 ELBWI由于各脏器功能极不成熟，从胎儿到新生儿的过渡需要围产期细致的管理，特别是在分娩前后。除了合理规范的复苏，产房救治处理包括分娩前管理、分娩时延迟结扎脐带、保暖、呼吸支持、控制给氧等措施，以降低ELBWI的病死率和严重并发症的发生率。 一、复苏团队的建设 目前新生儿复苏已经得到良好的普及，但早产儿复苏通常沿用足月儿的复苏技术，未考虑ELBWI的特点。由于ELBWI出生率较低，一些新生儿科或产科医生缺少实践和提高的机会。此外，ELBWI复苏所需要的仪器设备包括持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）、T组合复苏器、脉搏血氧饱和度监测仪（简称脉氧仪）、空氧混合仪等还没有成为所有医疗单位产房内的标准配置。一些具有明确循证医学证据的措施如延迟结扎脐带、保暖和肺保护策略等理念和技术在发达国家已经成为规范，但我国应用较少。很少有医院设置专门针对ELBWI的复苏团队和流程。目前亟需规范ELBWI的复苏流程，建立复苏团队，定期演练和提高，以提高复苏成功率，降低病死率和重大并发症发生率。 ELBWI复苏时通常需要多人分工协作。当婴儿娩出后完成延迟结扎脐带转移到远红外辐射台时，同时需要维护婴儿的呼吸（CPAP或者气管插管正压通气）、用聚氨酯薄膜（或医用/食品用塑料袋）包裹婴儿、将脉氧仪探头连接至婴儿右上肢然后连接脉氧仪、安放和连接好胸导联电极和心电监护；需要尽快建立静脉通道、准备复苏药品、给予肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）、联系转运、完成记录和与监护人沟通病情等工作。在数分钟到1 h的时间里，需要医生与护士全力合作。制定适合ELBWI的复苏流程、组建复苏团队和定期的模拟演练是复苏成功的有力保障[9-10]。 二、ELBWI的分娩前管理 产前新生儿科会诊和分娩时机选择是新生儿科、产科、监护人提前沟通和互相理解的重要途径。对有早产风险的孕妇给予糖皮质激素和产前产、儿科会诊是改善早产儿预后的重要举措。孕24~34周有早产风险的孕妇均适合产前给予糖皮质激素，益处远超过风险[11]。我国报道的使用率仅为40%~50%，而发达国家高达90%。分娩前新生儿科会诊、产科与新生儿科医生的良好沟通有助于提高产前糖皮质激素使用的覆盖率。产前使用硫酸镁是超早产儿神经保护的重要措施，可以降低早产儿脑性瘫痪的风险[12]。 产前规范使用抗生素非常重要。对于存在胎膜早破者合理使用敏感抗生素可以减少绒毛膜羊膜炎（RR=0.66，95%CI：0.46~0.96）和48 h内分娩的风险（RR=0.71，95%CI：0.58~0.87），并减少早产儿的多种并发症。有早产风险的孕妇应避免使用阿莫西林-克拉维酸，因有增加早产儿坏死性小肠结肠炎的风险[13]。但对于胎膜完整的孕妇，不建议常规使用抗生素预防[14]。 三、延迟结扎脐带 1.延迟结扎脐带的益处：结扎脐带的时间应该在脐动脉搏动停止时，如果推迟脐带结扎到生后1 min，约可提高新生儿血容量15 ml/kg，提高血红蛋白10 g/L[15]。延迟结扎比立即结扎的优点在于减少低血容量和贫血风险，但增加红细胞增多症、呼吸窘迫和黄疸的风险[16]。研究显示，延迟脐带结扎的新生儿血红蛋白、红细胞压积和血清铁水平均要好于立即结扎者，且黄疸、呼吸窘迫和需要转新生儿重症监护病房治疗的比例差异无统计学意义[17]。ELBWI延迟结扎脐带在操作上可能存在困难，因为大多需要立即复苏。Meta分析显示，延迟30 s以上结扎脐带对早产儿是安全的，可以降低输血风险，更重要的是可以降低颅内出血和坏死性小肠结肠炎的发生率[18]。目前没有证据显示延迟结扎脐带能改善ELBWI的远期结局（运动功能障碍和智力发育障碍等）。 2.延迟结扎脐带方法：ELBWI容易发生低体温损伤，在延迟结扎脐带时应注意保暖。早产儿娩出时体位应略低于胎盘水平，观察婴儿活力，30~60 s后断脐。如果婴儿活力差需要复苏，或者脐动脉搏动停止，应立即断脐进入复苏流程。如果没有延迟结扎脐带的条件，可以在结扎脐带前由产科医生将长约20 cm脐带中的血挤入婴儿体内，挤压3~4次后再断脐[19]。应设立延迟结扎脐带的标准流程、延迟结扎的时间范围，以及符合延迟结扎脐带的标准和提前终止的条件，尽可能降低操作带来的风险。 四、产房保暖 1.低体温的危害：早产儿娩出后即开始丢失热量，低体温是ELBWI死亡的独立危险因素[20]。维持皮肤温度36~36.5 ℃，核心温度36~37.5 ℃是复苏成功的重要保障，早期体温管理决定复苏的成败[21]，也是降低并发症及死亡风险的重要措施[22]。 2. ELBWI产房保暖措施：（1）世界卫生组织建议产房温度保持在25 ℃以上，对于极低出生体重儿，室温最好为30~33 ℃。（2）生后立即采用聚氨酯薄膜覆盖予以保暖，不要擦干，以免擦干带走水分和热量。这样不仅可以减少蒸发和对流导致的热量丢失，还能减少早产儿的氧耗和降低心率[23]。采用加热垫也具有同样效果，但需注意防止体温过高[24]。（3）提前预热远红外辐射保暖台和转运暖箱。（4）由于ELBWI头部散热面积大，生后立即戴帽能有效减少体温下降。 五、早期呼吸支持 1.超早产儿呼吸生理特点：新生儿出生时需要将胎儿阶段较弱的呼吸运动转变为强有力的哭和规律的呼吸，以扩张肺和清除肺内液体，完成气体交换。从胎儿到新生儿的过渡需要成熟的呼吸中枢、肺和呼吸肌的共同作用。ELBWI出生时肺的发育阶段为终末呼吸管分级完成，但肺泡化刚开始，肺泡间隔较厚，气体交换面积很小，Ⅱ型肺泡上皮细胞合成和分泌的PS极少。肺间质含有较少的弹力纤维和胶原，肺顺应性也较差。这些因素均限制了肺的扩张，在呼气相肺很容易萎陷，且不容易再次扩张，阻碍功能残气量的建立。因此，ELBWI生后通常需要外源性的呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）通气才能维持肺泡开放，建立规律的呼吸。 2.正压通气方法：目前在产房内给予正压通气时常用方法有3种，自充气复苏囊、气流充气复苏囊和T组合复苏器。自充气复苏囊操作简单，但不能提供PEEP，压力不容易控制，不能调节给氧浓度，肺组织在频繁的萎陷和扩张运动中非常容易发生损伤。足月儿由于呼吸肌较为成熟，能通过产生内源性PEEP维持功能残气量，但早产儿特别是ELBWI不具备这个能力，且高浓度给氧也容易造成早产儿损伤。因此，ELBWI不适合采用自充气复苏囊给予正压通气。气流充气复苏囊可以提供PEEP，但是操作需要较高的技巧，施加的压力不容易控制；除非外接空氧混合仪，否则无法调控给氧浓度。 T组合复苏器可以提供PEEP，外接空氧混合仪时可以调节给氧浓度，且操作较为简便，压力可以控制。采用T组合复苏器复苏可以减少婴儿对气管插管的需求[25]。因此，目前新生儿复苏临床实践建议使用T组合复苏器通过面罩或者气管插管进行正压通气。初始参数可设定为吸气峰压20~25 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），PEEP 5~6 cmH2O，频率40次/min，然后根据肺通气情况和氧饱和度调整压力。如果没有配备T组合复苏器，可采用气流充气复苏囊或者自充气复苏囊，初始压力20~25 cmH2O，频率40~60次/min。2014年美国儿科学会发布了关于早产儿生后早期呼吸支持策略的指南，建议有自主呼吸的早产儿出生时或生后早期出现呼吸困难时，应先使用CPAP无创呼吸支持，然后转运至新生儿重症监护病房救治[26]。 3.产房内预防性使用PS：仍存在争议。较高等级的证据认为尽早给予PS可以减少肺损伤，降低病死率和支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）的发生率[27]。最近的meta分析显示，ELBWI生后出现呼吸困难应立即给予CPAP，然后根据病情给予PS，在纠正胎龄36周时的病死率比产房内预防性使用PS者低[28]。欧洲围产医学会建议胎龄＜26周、孕母产前未使用激素，或需要气管插管才能稳定的ELBWI，可在生后立即预防性使用PS，同时尽早使用CPAP确保肺泡扩张[29]。为避免气管插管的损伤，也可以通过胃管或者16G静脉置管插入声门下进入气道给药，同时不中断CPAP。这种微创的给予PS的方法，可以减少呼吸机的使用并缩短使用时间，降低BPD的发生率[30]。另一项较大样本的研究也显示，采用微创方式给予PS，虽然不能降低不合并BPD患儿的病死率，但可以提高不伴有严重并发症者的存活率[31]。 六、复苏时的合理用氧 胎儿动脉血氧分压为15~25 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），相应的氧饱和度为0.50。生后处于相对高氧环境，氧分压上升到50~80 mmHg。脉氧仪显示健康新生儿氧饱和度在生后数分钟内逐渐升高。生后5 min时平均氧饱和度足月儿为0.90，早产儿为0.79，早产儿生后10 min内的导管前氧饱和度见表1[32]。早产儿抗氧化应激能力有限，复苏时应避免过多给氧以免造成氧化应激损伤。因此，早产儿娩出时，脐带结扎后5 min内，导管前经皮血氧饱和度（transcutaneous oxygen saturation，TcSO2）不应超过0.90。剖宫产婴儿的TcSO2可能会延迟2~3 min达到0.90以上。 许多研究论证早产儿复苏时合理的给氧浓度和方法，以避免早产儿过多的氧暴露。研究发现，早产儿复苏时给予空气复苏，3 min时的氧饱和度显著低于采用100%氧气复苏者（0.55与0.87），但新生儿病死率和重要并发症发生率差异无统计学意义[33]。但是，由于达不到目标TcSO2，该研究中有部分空气复苏婴儿在复苏中改为100%氧气复苏。另一项研究在复苏ELBWI时，开始给氧浓度30%与90%相比，5~7 min内TcSO2上升趋势差异无统计学意义[34]。一项小样本研究比较了2种不同给氧浓度调整方法，一种起始给氧浓度为21%，根据生后每分钟TcSO2目标值上调给氧浓度；另一种起始给氧浓度为100%。分析显示2组新生儿病死率和BPD的发生率差异均无统计学意义[35]。Meta分析显示，胎龄＜29周早产儿复苏时采用＜30%或者＞60%氧，其病死率和重要并发症发生率差异也没有统计学意义[36]。有研究采用近红外波谱监测＜34周早产儿脑组织氧饱和度以指导用氧，可以降低脑组织氧负荷，但对早产儿病死率和脑损伤发生率没有明显影响[37]。2015年《新生儿复苏教程》建议，在复苏早产儿时起始给氧浓度可以为21%~30%，然后根据导管后每分钟目标氧饱和度调整给氧浓度[38]。 根据目前新生儿复苏指南的建议，早产儿娩出后应使用脉氧仪，探头放置在右上肢，根据导管前血氧饱和度和心率指导复苏。应在产房或手术室配备空氧混合仪，避免使用100%氧。密切监测复苏过程中血氧饱和度变化，根据血氧饱和度及时调节吸入氧浓度，以减少BPD和早产儿视网膜病的发生。建议预设吸入氧浓度为21%~30%，使TcSO2达到预期目标值（表1），然后根据TcSO2调整吸入氧浓度。保证心率＞100次/min，维持TcSO2在0.90~0.95。 总之，ELBWI的病死率和严重并发症发生率均显著高于体重较大的早产儿和足月儿，产房内良好的复苏是救治这类危重早产儿最为关键的第一步。在生后早期的黄金数分钟阶段，需要做好延迟结扎脐带、保暖、呼吸支持和控制给氧等多种措施，以改善其结局。此外，由于ELBWI复苏的特殊性，复苏团队的建设需要定期日常演练，明确分工和标准化流程，以确保ELBWI出生时能迅速实施这些措施，顺利过渡并转运至新生儿重症监护病房。 内容转载自公众号 中华围产医学杂志 中华围产医学杂志 了解更多 阅读 5687 投诉 写留言