普外科

【医疗前沿】省医完成甘青宁首例经口腔前庭入路腔镜甲状腺癌根治术名医访谈 刘民俊兰视名医访谈3天前 近日，甘肃省人民医院普外六科（疝和腹壁外科）屈坤鹏主任手术团队完成了甘青宁首例经口腔前庭入路腔镜甲状腺癌根治术，填补了甘青宁腔镜甲状腺外科的又一项空白。此例手术患者为25岁女性，以发现右侧甲状腺肿物收住，术前细针穿刺活检诊断为乳头状癌，手术在全麻下行经口腔前庭入路腔镜右侧甲状腺切除及中央区淋巴结清扫，历时2小时，过程顺利，术中出血极少，术野清晰，淋巴结清扫效果满意，在保证手术质量、治愈疾病的前提下，实现了微创、美观的效果。 传统开放的甲状腺手术不可避免的要在人体颈部暴露部位留有一条“自杀性疤痕”，给患者后续生活带来巨大的心理影响，随着经济发展和生活提高，对手术的微创性和美容要求大大增加，腔镜技术的应用使得该领域得到快速发展。

2017-12-21 普外科肝切除术是腹部外科最为复杂的手术之一。在传统的肝胆胰外科技术条件下，肝切除术均需开腹进行。尤其是右肝、第二肝门等部位的肿瘤，为了获得术中良好的显露，常需要采用右上腹部的反L型切口，长度可达到25-30cm，并且需横行切断右侧腹直肌。虽然良好的显露是进行良好外科手术的必须，但不可否认的是，大的切口也给患者带来了大的创伤。 肝癌选择开腹手术还是腹腔镜手术？ 1传统开腹手术带给患者的困扰 肝脏手术的巨大切口常给患者带来以下几方面的困扰： 1、术后切口疼痛及感觉异常。疼痛往往在术后3天后可较好缓解，但由于切断神经导致的感觉异常将持续一年甚至更长时间； 2、术后由于切口的疼痛，加之患者畏惧疼痛的心理作用，患者往往不敢起床活动和咳嗽，这使得坠积性肺炎和下肢静脉血栓的发生率增加； 3、由于开腹手术带来的腹腔较大的扰动，往往使患者胃肠功能恢复较慢，恢复进食往往在2-3天以后，增加了静脉营养的使用时间； 4、被切开的腹壁的抗张强度，在术后3个月才能回复到术前的一半左右，因此患者3个月内都不宜进行重体力劳动和有强度的体育锻炼； 5、肝脏手术后患者往往因白蛋白偏低，腹水较多，切口愈合较慢，甚至有切口开裂的可能。 2腹腔镜手术的优点 腹腔镜肝切除术与传统开腹肝切除术相比，具有较多优势： 1、其进行腹壁手术时切口较小，对患者造成的组织损伤较小； 2、术后患者疼痛程度较轻，患者能及早进行活动； 3、对肠道功能的不良影响较小，术后患者无需太久时间便可进食，极大的促进了健康的恢复，缩短了患者住院时间； 4、采取肝癌根治术的患者术后一般均需要进行序贯治疗，而进行传统开腹手术的患者术后易发生腹腔内粘连症状，给下一步的治疗制造了困难，而腹腔镜手术创伤少，腹腔内形成粘连相对较少，便于术后采取其他治疗； 5、患者实行腹腔镜手术，对机体免疫功能尤其是具备抗肿瘤效应的细胞免疫产生的影响较小，不阻挡患者尽早进行辅助治疗； 6、术后产生的不良反应较少，包括伤口感染、胆漏、肺部感染及膈下脓肿等，另外对于患有肝硬化门静脉高压合并症的患者实行该手术，能有效降低术后腹水、肝功能衰竭等的发生率。 3腹腔镜肝癌切除术中的难点 由于肝脏的解剖及生理特点，使腹腔镜下肝切除难度较开腹手术大，主要体现在这样几个方面： 1、肝脏具有肝动脉和门静脉双重血供，血运丰富，切除时易出血，术中难以有效控制； 2、术中视野局限，暴露困难，操作难度增大； 3、腹腔镜下难以应用开腹手术的切肝技术，如阻断肝门、用手灵活地压迫肝断面止血、缝合止血等； 4、缺乏理想的腹腔镜断肝器械及设备。因此，腹腔镜肝切除的适应症相对要窄于开腹肝脏切除手术，病变部位是能否行腹腔镜肝切除术的关键因素。 4腹腔镜肝癌切除术需满足条件 目前对于应用腹腔镜肝切除术治疗原发性肝癌的适应症有比较一致的看法： 　　 1、肿瘤大小不宜超过7cm-10cm，肿瘤过大则难以操作，且肝切面过大容易造成难以控制的大出血； 　　 2、无肝内转移及其他远隔器官转移； 　　 3、无门静脉癌栓； 　　 4、无上腹部手术史； 5、心、肺、肾等重要脏器功能正常； 6、肝功能的储备状况是病例选择的一个重要因素，要求肝功能Child分级为A级或B级。 寻求腹腔镜肝切除治疗的患者及家属也需要明确： 1、所有接受腹腔镜手术的患者，都需做好心理准备，手术有可能中转为开腹手术； 2、有些肝切除术，例如非常贴近胆道，或者肿瘤对血管有侵犯，可能需要血管切除重建的肝切除术，目前尚不适合以腹腔镜的方式来完成。

2017-12-01 煮酒谈史近日，女作家琼瑶因是否给失智的丈夫平鑫涛插胃管，与其继子继女争执不休，进而在网上公开决裂。环顾国内，固然安乐死的说法流行数年，但说实话，无论是在法理还是伦理层面，都没有什么突破。这在客观上导致每年有相当数量的老人和病患，在受尽病痛折磨后，艰难地死去。特别是一些癌症患者，在进入晚期后，难免备受癌痛折磨，痛不欲生。但这时候，设若病患自己不表态，其伴侣或子女都不敢轻言放弃治疗。而实际上所谓治疗，不过是借助插胃管、导尿管和上呼吸机，勉强维持其生命体征。这究竟是一种人道还是非人道的做法，实在值得深入讨论。 ——摘自人民网 魏英杰 临终是一个怎样的过程？有生之年，幸好读到 作者 | 莫小米 本文原载人民网 这篇文章从医学的角度告诉大家临终的过程，希望大家能有所了解，帮助家人和自己坦然面对。人们关于临终的认识普遍有很多误区，应该好好普及，不要给亲人带来不必要的痛苦！ 一个遭遇车祸的22岁男性被送进了监护室，此时的他生命垂危，几乎不能说话。然后，在长达3个小时的时间里，医院不允许家人进入病房看望这个随时会告别人生的亲人，在随后的时间里，也只允许一个亲人每隔2小时进去看望5分钟。在漫长的等待中，沮丧的女友只好回家了，父母也抵不住身心疲惫睡着了，直到护士通知他们病人已身亡时才惊醒过来。由于痛惜没能在最后时刻与亲人见上一面，说上几句告别的话，家属的悲痛骤然升温…… 这还算不上残忍。在最后的日子里，病人常常得被动地接受这样的“待遇”：一是过度治疗。有些病人甚至直到生命的最后一息仍在接受创伤性的治疗。另一个极端是治疗不足，也就是说，病人受到的痛苦和不适直到死亡也没有得到充分的解脱。 那么，生命在最后的几周、几天、几小时里到底处于什么样的状态？一个人在临近死亡时，体内出现了什么变化？在想什么？需要什么？我们该做什么，不该做什么？怎样做才能给生命以舒适、宁静甚至美丽的终结？ 临终期一般为10-14天（有时候可以短到24小时）。在这一阶段，医生的工作应该从“帮助病人恢复健康”转向“减轻痛苦”。 临终病人常处于脱水状态，吞咽出现困难，周围循环的血液量锐减，所以病人的皮肤又湿又冷，摸上去凉凉的。你不要以为病人是因为冷，需要加盖被褥以保温。相反，即使只给他们的手脚加盖一点点重量的被褥，绝大多数临终病人都会觉得太重，觉得无法忍受。 呼吸衰竭使临终病人喘气困难，给予氧气似乎是顺理成章的事。但他们已失去了利用氧气的能力，此时给他们供氧无法减轻这种“呼吸饥饿”。正确的做法是：打开窗户和风扇，给病床周围留出足够的空间。另外，使用吗啡或其他有类似鸦片制剂的合成麻醉剂是减轻病人喘气困难和焦虑的最好办法。 当吞咽困难使病人无法进食和饮水时，有些家属会想到用胃管喂食物和水，但濒死的人常常不会感到饥饿。相反，脱水的缺乏营养的状态造成血液内的酮体积聚，从而产生一种止痛药的效应，使病人有一种异常欢欣感。这时即使给病人灌输一点点葡萄糖，都会抵消这种异常的欣快感。 而且，此时给病人喂食还会造成呕吐、食物进入气管造成窒息、病人不配合而痛苦挣扎等后果，使病人无法安静地走向死亡。静脉输液虽然能解决陷入谵妄状态病人的脱水问题，但同时带给病人的是水肿、恶心和疼痛。 在生命的最后阶段，甚至在死前三个月之久，不少病人与别人的交流减少了，心灵深处的活动增多了。不要以为这是拒绝亲人的关爱，这是濒死的人的一种需要：离开外在世界，与心灵对话。 一项对100个晚期癌症病人的调查显示：死前一周，有56%的病人是清醒的，44%嗜睡，但没有一个处于无法交流的昏迷状态。但当进入死前最后6小时，清醒者仅占8%，42%处于嗜睡状态，一般人昏迷。所以，家属应抓紧与病人交流的合适时刻，不要等到最后而措手不及。 随着死亡的临近，病人的口腔肌肉变得松弛，呼吸时，积聚在喉部或肺部的分泌物会发出咯咯的响声，医学上称为“死亡咆哮声”，使人听了很不舒服。但此时用吸引器吸痰常常会失败，并给病人带来更大的痛苦。应将病人的身体翻向一侧，头枕的高一些，或用药物减少呼吸道分泌。 濒死的人在呼吸时还常常发出呜咽声或喉鸣声，不过病人并不一定有痛苦，此时可用一些止痛剂，使他能继续与家属交谈或安安静静地走向死亡。记住，没有证据表明缓解疼痛的药物会促使死亡。 听觉是最后消失的感觉，所以，不想让病人听到的话即便在最后也不该随便说出口。 这几天，我一再地说，我一再地想——为什么，为什么直到现在，我才读到了这篇文章。现在是什么意思？现在是，我的父母已先后去世，而一直到他们生命的最后时光，我没有和这篇文章相遇，所以在无知中铸成大错。 所有的误解都基于一个前提，我们和临终者已经无法沟通，我们至亲的亲人已经无法讲出他们的心愿和需求，我们只好一意孤行。而本来只需要一点点起码的医学常识，事情并不复杂。 我想起我抓着父亲的手，他像山泉一样凉。我命令弟弟说：爸爸冷，快拿毯子！现在才知道，他其实并不冷，只是因为循环的血液量锐减，皮肤才变得又湿又冷。而此时在他的感觉中，他的身体正在变轻，渐渐地漂浮、飞升……这时哪怕是一条丝巾，都会让他感觉到无法忍受的重压，更何况一条毯子！ 我想起直到父亲咽气，医生才拔下了连接在他身体上的所有的管子，输气管、输液管、心电图仪……同时我们觉得他几天几夜没进水进食，总是试图做些哪怕是完全徒劳的尝试。母亲清早送来现榨的西瓜汁，装在有刻度的婴儿奶瓶里，我们姐弟每天都在交流着爸爸今天到底喝了多少水。 现在才知道，他其实并不饿。那时候，他已从病痛中解脱出来，天很蓝风很轻，树很绿花很艳，鸟在鸣水在流，就像艺术、宗教中描述的那样……这时，哪怕给病人输注一点点葡萄糖，都会抵消那种异常的欣快感，都会在他美丽的归途上，横出刀枪棍棒。 父亲是个沉默寡言的人，在最后谵妄状态中，却忽然变得喋喋不休，而且是满口的家乡话。我担心他离我而去，我想喊住他，他毫不理会。现在才知道，那个时辰，他与外界的交流少了，心灵深处的活动却异常活跃，也许青春，也许童趣，好戏正在一幕幕地上演。我怎可无端打断他，将他拖回惨痛现实？ 我应该做的，只是静静地守着他，千万千万不要走开。临终者昏迷再深，也会有片刻的清醒，大概就是民间传说的回光返照吧，这时候，他必要找他最牵肠挂肚的人，不能让他失望而去。 我还记得父亲此生表达的最后愿望，是要拔去他鼻子上的氧气管。可是我们两个不孝子女是怎样地违拗了他的意愿啊，我和弟弟一人一边强按住他的手，直到他的手彻底绵软。 现在才知道，对于临终者，最大的仁慈和人道是避免不适当的、创伤性的治疗。不分青红皂白地“不惜一切代价”抢救，是多么的愚蠢和残忍！ 父亲走了。医生下了定论，护士过来作了最后的处理。一旁看热闹的病人和家属说：儿子、女儿都在，快哭，快喊几声嘛。可不知为什么，我竟然一点也哭喊不出来，弟弟也执拗地沉默着。现在才知道，听觉是人最后消失的感觉，爸爸没有听到我们的哭泣，不知道他是高兴还是难过？ 生和死都是自然现象，这我明白。只是现在才知道，自然竟然把生命的最后时光安排得这样有人情味，这样合理，这样好，这样的——自然而然，是人自作聪明的横加干涉，死亡的过程才变得痛苦而又漫长。 一天上午。我突然发现我对面的同事泪流满面，一个50多岁的男人的失态让我诧异。忙问他怎么了，他告诉我看了上面的文章想起了他母亲临终前情形，他说就像上文描述的那样，觉得母亲冷了给她穿保暖的衣服，盖厚厚的被子，觉得母亲几天没有进食，不停给她输液，他母亲想回家，可他坚持让她住在医院。他自认为尽了孝心，可是没想到给她带来莫大的痛苦。 人总是要死的，带着轻松、美丽踏进另一个世界，一定会走得更好。 现在，我读到了这篇文章。我要保留着它直到最后的时光，如果有可能，我要求我的孩子照此办理，任我的灵魂作最后的欣快飞翔。