2017-02-10 血管与腔内血管外科杂志 下肢水肿,不仅困惑病人,很多医生也很困惑。引起下肢水肿的病因太多,而且跨多个专科,临床上的误诊和治疗误区很多。不过,还是有些规律可循。 比如,先搞清楚一下几个问题: (1)单侧还是双侧? (2)按压后呈凹陷性还是非凹陷性? (3)睡觉后能否明显缓解? 很多下肢水肿和血管疾病有关,而且多呈现单侧下肢、按压后凹陷不明显,睡觉后能明显缓解。血管性水肿大致又分以下情况。 1. 下肢静脉瓣膜功能不全 患者往往同时伴有腿部明显的静脉曲张,站立久后水肿明显。 2. 下肢深静脉血栓 多见于单侧下肢,肌肉肿胀为主,足背水肿不明显。同时伴有腹股沟深压痛或者小腿肌肉挤压痛。 3. 下肢深静脉血栓后遗症 有静脉血栓病史多年,同时伴有小腿皮肤颜色变深,浅静脉扩张。 4. 髂静脉压迫症 左侧下肢不明原因的水肿,多见于中青年女性。 5. 淋巴水肿 淋巴水肿俗称橡皮腿,手按压后出现明显的皮肤凹陷。有些病人有“丹毒”病史,出现过高热、寒战和皮肤红肿痛。往往累及单侧下肢,但是按压后凹陷非常明显。 其他非血管性水肿多呈现以下特点:双下肢、凹陷性明显,睡觉后缓解不明显。 6. 肾性水肿 双下肢对称性水肿,和肾功能不全有关。早起往往有眼睑水肿。 7. 心源性水肿 和心功能不全有关。 8. 低蛋白血症 和肝功能不全有关,水肿为凹陷性,不局限于下肢。 9. 药物性水肿 多见于糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素等治疗中。 10. 甲状腺机能低下性水肿 伴有甲状腺机能低下。 11. 特发性水肿 多发生于妇女,主要发生在身体下垂部位,原因不明,可能是内分泌失调与直立体位的反应异常所致。 抬高下肢可以消除下肢水肿吗?静脉和淋巴病变引起的下肢水肿,可以通过抬高下肢来缓解。平卧时,下肢高度超过胸部水平效果最好。抬高下肢也并非无害!下肢循环血液量约占全身的1/4,抬高下肢后会增加心脏负担。因此,高血压、心脏病患者慎用抬高下肢的方法。抬高下肢后动脉的压力明显降低,因此下肢有严重缺血的患者,禁止抬高下肢。 来源:张强医生集团 《血管与腔内血管外科杂志》 2017.02.10 《血管与腔内血管外科杂志》 联系电话:010-65264325 官方网站:xueguanwaike.bookoes.org 投稿邮箱:xgwkzz@163.com 阅读 7091 投诉
亲爱的病友及家属:为了给病友们提供更加良好的医疗环境,保证上午医生查房和护理工作,从2月1日起,周一到周五早上07:15-10:00,住院病房谢绝探视。请大家相互转告,为了病友的健康,请大家支持。
一位患者,科室同仁轮番「防御性医疗」 那天门诊,来了位白细胞减少伴发热的患者,年轻的女孩子,一位满脸焦虑的母亲陪同。病史非常简单: 发热 3 天,发现白细胞减少 1 天。没有流感症状,有咽痛咽充血和咳嗽,一般情况良好,单纯的白细胞减少,中性粒升高核左移,没有贫血和血小板减少,CRP 升高。 俗话说:内科怕发热、外科怕腹痛,一个简单的发热待查在内科医生眼里有无数种可能,但是初期常规处理也不难。 首先考虑上呼吸道感染继发白细胞减少,可以选择窄谱口服抗菌药物控制感染+退热药缓解症状+后续的观察和复查。但是,这个病人已经辗转了感染科和呼吸科门诊,我这里已经是第三站。 翻开同事写的病历,瞟了一眼就明白了,是完全的「防御性诊疗治疗」。所谓的防御性诊疗的定义是:从实际病情看,开具了非常严谨、全面的各项化验和检查,回避诊治「高危」病人,过多的转诊及会诊。 感染科仅仅排除了可能的烈性传染病,没有开具常用的对乙酰氨基酚类退热药物缓解发热不适症状,理由是:这些药物的副作用会引起白细胞更加减少。 呼吸内科做了血培养、炎症相关指标、病毒细菌的筛查,但没有开具经验性针对上呼吸道感染的抗菌药物,理由同样:这些抗菌药物会引起白细胞进一步减少。 我暗自撇嘴:同仁们啊 ~ 都太狡猾了吧! 病房里如果躺着位白细胞 1000 伴发热的病人请你们诊治,还不照样消炎痛、地塞米松、一联二联三联的抗菌药物轮番压,那时都不考虑药物副作用了吗? 原因:是家属的怀疑和咄咄逼人 简单与患者家属对话后,我立即明白了原因,是家属怀疑闪烁的眼神和咄咄逼人的语气: 这个药有副作用吗?抗生素不能滥用吧!她以前身体都很好的!我们就想知道这个病到底是怎么引起的?就发个热为什么白细胞会减少?有炎症不是白细胞会升高吗? 无奈地看了忐忑不安的小姑娘一眼,耐心解释和充分告知病情后,开具了可以升高白细胞的药物:当然是很安全的、说明书中没有提及任何副作用的、相应疗效也很一般的药物。 估计这个患者有两种结局:大部分情况下,要难受几天、完全靠自身免疫力把病扛过去;另外小部分可能,炎症加重最终急诊输液抗感染治疗。 无论怎么样,这次就诊过程医生对改善患者症状的帮助不大,总结为:目前还可以、原因不清楚、后续多观察、没事多喝水、有事跑急诊。 临床上这样的对话,我们都不陌生 临床上总会遇到这样的患者或患者家属。 什么?病情很重?现在医学那么发达这个病都治不好吗? 反正在你们医院住着,你们就要把毛病看好! 我网上查过这个病的资料了,是要这么、这么规范治疗的。 吃这个药副作用很大的,说明书写着肝毒性、肾毒性、血液毒性巴拉巴拉。 这个字我是不会签的,你们医生让我签字就是想不承担责任。 你看,一旦碰见这样的患方,几乎所有医生都会立刻提高警惕、防御性大大增强: 嗯,我这里临床救治经验不足的,你要么到某某医院去,那边医疗设备更加先进; 这个病太复杂了,我向主任汇报下,再请某某专家会诊下; 是的,药物副作用是很大的,要么保守治疗吧; 这个操作风险太大,可能会导致感染、出血、心衰、呼衰、多功能脏器衰竭等等等等,你不签字就算了,找个老中医,吃点中药养养吧。 两个案例,两种不同的结局 病房里同时住着两个初发急性白血病患者,都是典型的高热高白贫血出血异常凶险。 一个谈完病情,家属们聚在一起商量后爽快说:医生,我们也不懂医,但是知道白血病就是「血癌」,他运气不好得了现在很危险,总之我们肯定想尽一切办法救治,其它拜托你们了,如果治不好那也没办法,相信你们医院相信你们医生,要签什么字马上签。 这个患者其实治疗得相当不顺利,历经化疗、骨髓抑制、重症肺炎、颅内感染、中枢神经系统白血病,命悬一线。但是很神奇,就这么从奄奄一息一步步熬过来,现在造血干细胞移植做完平安出院,历时一年又四个月。 她的家里人都不敢相信她能活到现在。 能不好吗? 早晚查房、随时床边查看,最危险的时候不论白天晚上总有医生陪在身边,各种用药的斟酌,为了明确是颅内感染还是白血病侵犯中枢,血小板极低的情况下冒风险做腰穿,更不用说积极联系血库输血和骨髓移植前的准备了。回想起来自己都觉得不可思议:你看,这么难的事我也能办到! 另一个患者只能用遗憾来表述。 谈话时就不顺利,先是怀疑诊断,然后就是纠结为什么会得这个病(得都得了,分析啥致病因素啊),一波波的家属谈病情,七大姑八大姨的都来问,有打电话咨询什么某个学医的朋友的,有拍照、复印化验单再到某某医院去咨询的。 眼看着病人一天比一天虚弱,再不上化疗白细胞都要长疯了,所有的化疗前准备都完备、方案也制定好。临到化疗签字时,家属看着长长的化疗毒副反应列表,犹豫再三这个字还是签不下去,最终放弃治疗自动出院,结局可想而知。 临床经验:「傻白甜」患者预后最好 要问怎样的患者预后最佳?临床工作越久越会发现:信任、依赖和协助医生的「傻白甜」患者预后最好。 现代医学每一跬步都充斥着尝试、弥补和修正,经典的教科书、年年更新的诊疗指南、无论是百度还是谷歌的搜索引擎,面对千姿百态的个体没有千遍一律的答案。 医学从来不是个完美的科学,多做多错、少做少错、不做也错,医患之间一旦埋下怀疑的种子,迟早会长出恶之花。人类与疾病的斗争一贯险中求胜,请不要苛求生命答题卷上的评分是否是满分,其实及格就好。 对于「防御性医疗」,你有什么看法?欢迎在评论区留言。 编辑:陈静 投稿:chenj@dxy.cn 回复口令「绑定」,可以马上领取 5 个丁当哦。
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