结直肠癌肝转移的治愈之路 ——《你想活出怎样的人生》有感
福建省立医院肝胆胰外科白燕南序言想到去年这个时候正好在东京大学（以下简称东大）交流学习，虽补齐了一些医学原理知识盲点，但结直肠癌肝转移(colorectalcancerlivermetastases,CLM)的临床思考在我脑海里一直都在。CLM临床治疗成绩在多学科综合诊治的共同努力下不断提高，既欣喜该癌肿在治愈性标准的道路上越走越好，也让我更加坚定深耕该领域的决心：患友已经有不带瘤长期生存的极大可能性。最近，宫崎骏导演的《你想活出怎样的人生》在国内热映，标题涵义值得我们医疗从业人员和广大CLM患友深思。CLM是结直肠癌治疗的重点和难点之一。2023年全国癌症报告显示，结直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2和第5位，且呈上升趋势。肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，各有约15%-25%结直肠癌患者发生同时性或异时性肝转移。肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因。中国CLM诊治指南(V2023)引用数据显示，对比未经治疗的CLM，CLM病灶能完全切除或达到无疾病证据(noevidenceofdisease,NED)状态患者的生存预后得到显著改善（图1）。肝胆胰外科领域有个经典术式——“阿尔卑斯”手术（AssociatingLiverPartitionandPortalVeinLigationforStagedHepatectomy，ALPPS），由德国HansSchlitt教授于2012年首创，被大量应用于不可切除转移性肝癌的转化治疗实践中。这种极限式切除理念能够萌芽且迅速传播，很大程度上源自欧美国家对CLM外科治疗不遗余力的尝试和实践。实际上，CLM虽然被定义为临床晚期（TNMⅣ期），外科方案依然能够给病人带来治愈性结局，这类临床研究在PubMed医学数据库里可以大量被检索到。正是这些研究体系转变了被视为远处转移CLM不可手术的理念，全世界范围内有大量的CLM患友接受了外科手术切除方案，学术界还在更为深入地探讨肿瘤学方案与外科学方案之间的序贯联合与优先权，在改善CLM患友生存预后的同时也不断提升治疗目标。从CLM临床治疗格局来看，治愈标准正沿着5年总体生存期——5年无瘤生存期——10年总体生存期——10年无瘤生存期这样的轨道曲折前进（图2）。10年一变，两条主线始终是全身治疗和外科治疗。东大CLM治疗成绩斐然，野生型RAS人群中位生存期高达88个月以上，而突变型RAS人群则达到55个月以上；欧美则报道了一组10年中位生存期在30%以上的多中心临床研究（图3）。与胆管癌、胰腺癌、胃癌等恶性程度高的癌肿不同，结直肠癌“瘤品”公认的好，大部分癌细胞对化疗、靶药等药物治疗敏感，为可切除性CLM患友提供了有效的术后全身辅助治疗策略，同时也为初始不可切除CLM患友提供了良好的转化切除机会。我们曾经的一个结肠癌伴同时性CLM病例，原发灶和转移灶在初始评估时均为不可切除状态，经过12周期诱导化疗（Xelox+贝伐珠单抗方案）后，一期行结肠癌根治+肝转移灶切除术（S1+4+5+7+8大体积肝切除），病人在手术创伤如此巨大的情况底下依然康复起来，术后接受标准辅助治疗。然而该患友仍在半年内复发，病人在坚持1年左右的术后辅助治疗后再次接受二次肝病灶切除术，当前处于未复发状态，病人已生存近3年（图4）。相信上面这位病友肯定会从二次手术的治疗中获益，这一点也从东大的一些临床研究中得到验证。国际上，有相当比例的CLM患友接受2次及以上的外科手术方案。东大公开的研究数据显示，CLM人群接受首次、二次及三次外科切除，可获得分别为28%、37%及40%的治愈性可能（图5A）。这里需要解释的是：表面上看，治愈率随着手术次数增加而升高；其实，接受二次、三次手术的人群总数是在减少的，所以并不能简单认定手术次数越多治愈率越高的结论。但是，积极的外科手术方案，尤其是肿瘤负荷在外科可切除标准以内接受肝切除手术，有1/3左右的病人可能达到治愈。换句话讲，通过积极的外科手术方案换取生存时间和空间，是有可能的。东大的另一组公开数据（图5B）告诉我们：CLM人群术后2年内的复发率最高，达到62.7%，术后4年后的复发率降为23.2%，术后6年则降为5.1%；随着时间推移，肿瘤复发几率大幅下降。虽然CLM治愈之路依然任重道远，下个“十年之变”如何变化也不得而知。然而，医学发展日新月异，始终朝着前进的方向，朝着“无瘤”、“长期生存“的目标靠近，我们和患友都应该充满信心，活出不一样的人生。
