遵义市妇幼保健院

随着宫颈细胞学检查方法的普及，许多医院，包括县、乡两级医院可能都具备了这种检查手段，这本是一件好事。但是，在临床工作中，发现不管是医者或患者，都存在实事上的对宫颈细胞学检查及宫颈癌筛查三阶梯的误读甚至误判。为了让医者和患者都能更好地理解、应用"三阶梯"，特整理了相关内容呈献空间，希望对大家有所帮助。宫颈癌筛查的三阶梯是指：第一阶梯：子宫颈细胞学和/或HPV检测第二阶梯：阴道镜检查第三阶梯：宫颈组织病理诊断[第一阶梯]：宫颈细胞学检查一、宫颈细胞学检测方法：1、TCT：老外发明，俗称第一代。2、LCT：国人改进的TCT，俗称第二代。3、LPT：老外发明，俗称第三代，检验效能最好，我院目前采用本方法。二、结果判断1.未见癌细胞或癌前病变细胞（NILM），鳞柱状上皮正常范围。2.反应性细胞改变（良性细胞改变）：1）炎症反应性细胞改变2）萎缩反应性细胞改变（伴或不伴炎症）3）宫内节育器的反应性细胞改变4）放疗反应性细胞改变3.上皮细胞异常：1）鳞状上皮：A.不典型鳞状上皮细胞（ASC）a.无明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）b.不典型鳞状上皮，不排除高度鳞状上皮内病变（ASC-H）B.低度鳞状上皮内病变（LSIL）C.高度鳞状上皮内病变（HSIL）D.鳞状细胞癌2）腺上皮：A.不典型腺上皮细胞（AGC）B.腺原位癌（AIS）C.宫颈腺癌（CA）D.宫内膜腺癌（EA）E.宫外腺癌（Extranterineadenocarcinoma）F.癌细胞（不能分类）三、细胞学异常的处理1.对ASC-US病例，应做HPV检测。2.高危型HPV DNA（+）的ASC-US病例应做阴道镜检查。3.ASC-US中HPV（-）病例，6-12个月复查细胞学，也可行阴道镜检。4.对ASC-H及LSIL病例，应做阴道镜检查及宫颈活检5.HSIL病例必须做阴道镜检查及宫颈活检，也可直接做锥切6.AGS-US病例处理：所有病例都应做HPV检测、阴道镜检查和宫颈管检查及子宫内膜检查四、高危型HPV DNA检测1.高危型HPV的检测对于预防和早期发现宫颈癌及其癌前病变有非常重要的意义：1）HPV与细胞学联合检查或单独使用对宫颈癌初筛，能有效减少细胞学检查的假阴性结果。适用于大面积筛查，初筛并聚焦高风险人群。2）可根据HPV感染基因型预测受检者患宫颈癌的风险A.HPV型别与CIN级别存在一定关系。HPV16/18型阳性患者其ASCUS或LSIL转变为CINⅢ的概率远高于其他型别或未检测出HPV者。B.细胞学（-）而高危型HPV（+）者，一般不做处理，但发病风险较高，对这类人群应坚持定期随访。3）对ASCUS/AGCUS，应用HPV检测可进行有效分流。A、对可疑涂片，将CIN从细胞学结果为ASCUS/AGCUS中有效检出。B、ASCUS/AGCUS中仅高危型HPV（+）者需进一步行阴道镜检查及活检。C、对HPV DNA（-）者进行密切随诊，可减少阴道镜的使用频率，避免因过度诊断和治疗给患者及医生造成负担。4）HPV检测可作为HSIL手术治疗后患者疗效判断和随访检测手段。A、CIN保守治疗方法的总有效率为90%-95%，治疗失败包括残存病灶、复发或进展至癌，切缘情况并不能成为治疗失败的可靠预测指标。B、宫颈锥切术后应用HPV DNA检测可预测残余CIN，有很高的灵敏度和阴性预测值。a.术后6-12个月检测HPV(-)，提示病灶切除干净，可最大限度减轻患者的焦虑情绪。b.术后HPV（+），提示有残余灶及复发可能，需严密随访.2.HPV检测的推荐筛查策略1）对年轻妇女特别是青春期女孩不推荐HPV检测作为初筛，因其感染大多是一过性的（小于21岁者）。2）根据WHO的推荐，30-65岁间妇女均应进行高危型HPV筛查。3）高危妇女人群定义为HIV感染、器官移植、长期应用皮质激素的妇女。4）30岁以下妇女的高危人群筛查的起始年龄应相应提前。5）高危因素和己烯雌酚暴露史或细胞学结果≥ASCUS的年轻妇女应进行HPVDNA检测，同时建议HPV DNA的初筛年龄应从25-30岁开始6）细胞学（-）而高危型HPV（+）其发病风险增高，可1年后复查细胞学和高危型HPV DNA检测。A.若HPV16/18DNA（+）,即使细胞学（-）也应行阴道镜检查。B.若HPV16/18DNA（-），1年后复查。7）在医疗不发达地区，妇女至少应在性活跃及生育年龄期进行1或2次HPV检测；HPV(+)者应进一步行阴道镜检查8）在医疗发达地区，HPV检测联合细胞学检查的筛查策略则更为推荐。[第二阶梯]：阴道镜检查若细胞学检查为ASCUS并高危型HPV DNA检测（+），或LSIL及以上者，应作阴道镜检查。阴道镜检查的适应症如下：1、宫颈细胞学检查LSIL及以上、ASCUS伴高危型HPV DNA(+)或AGS者。2、HPV DAN检测16或18型（+）或其他高危亚型（+）。3、宫颈锥切术前确定切除范围。4、妇科检查怀疑宫颈病变者。5、可疑外阴、阴道上皮内瘤变；阴道腺病、阴道恶性肿瘤。6、宫颈、阴道及外阴病变治疗后复查和评估。[第三阶梯]：宫颈活组织检查1.是确诊CIN的最可靠方法2.任何肉眼可见病灶，均应做单点或多点活检3.若无明显病变，可选择在宫颈转化区3、6、9、12点处活检，或在碘试验不着色区或涂抹醋酸后的醋酸白上皮区取材，或在阴道镜下取材以提高确诊率4.若需要了解宫颈管的病变情况，应行子宫颈管内膜刮取术（endocervicalcurettage,ECC）5.宫颈活检及ECC：当细胞学异常而阴道镜检查（-）或不满意或镜下活检（-）时，应常规做ECC。绝经后妇女宫颈萎缩或光滑时，ECC更有意义6.宫颈环形电切术（LEEP）或宫颈锥切术适应症：A.宫颈细胞学多次（+）,阴道镜（-）或不满意或镜下活检（-），ECC(-)B.宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检重，或提示可疑浸润癌C.CIN2、3病变或ECC（+）D.宫颈细胞学提示腺上皮异常，无论ECC结果如何E.阴道镜或镜下活检怀疑早期浸润癌或怀疑宫颈原位腺癌

生老病死是一种自然现象，任何生物都逃不出盛衰、生死的自然循环。在人以外的生物界，由于没有道德的约束和医学的介入，这个过程完全是“自然而随机的”，“物竞天择、适者生存”是其基本法则。在人类，就其历史发展的过程和轨迹来看，绝大多数的时间上也体现的是这种法则，只是到了近、现代，由于人道思想的普及和医学科学的发展，人类才开始在意识上不过分宣染这种自然而又近似残酷的自然法则，才开始在行为上帮助弱小，并应用医学的手段驱除疾病、延缓生命和提高生命质量。人的生命是有限的，每个人从生命的诞生到终点，都会经历疾病和衰老及其引发的相关问题，而健康和长寿是人类永恒的追求目标，也正是为了这个目标，人类在医学的道路上孜孜以求、不断探索，使得医学经历了从古代医学、近代医学到现代医学的发展与变迁。尽管现代医学已相当发达，但医学的过程和目的却日益被某些医学所异化的产物所淡化乃至有本末倒置之势。就医学的过程来看，现代医学以标准化、规范化和各种路径对医学的过程作了一个高度的概括，这些做法的初衷或许无可厚非，但在实施过程中，总给人以机械化、程序化的感觉，似乎病人就像工厂生产线上的某种元件，在按统一的标准、模式进行加工，这种模式在强调了疾病共性的基础上，严重忽视了病人的个体差异。在这种情况下，疾病的个体差异和病人个体特质的重要性可能被人为淡化，因此，基于个体差异的相应手段和人文关怀也可能被淡化。表现在临床工作中，常常为了各种标准、规范或路径而不能把病人当成一个具有独立特质的个体，在为病人实施救治、发扬人道精神的同时，不能给予病人更多的人文关怀。这种程序化的诊治过程，可能会提高工作效率和降低治疗成本，但有可能忽视了病人内心的感受，在治疗生理疾病的同时，造成病人心理的二次创伤。在一些大医院，为了增加床位周转率、缩短平均住院日（基于效益原因），对于一些术后病人，“赶出院”呈为一种常态。每当听到病人说能不能多住些时间这样的诉求，心中不免感慨。换位思考，以心比心，是病人的身体、感受重要还是各项指标重要？医院毕竟不是工厂，在诊治疾病的过程中，面对的是人而不是“零件”，因此，这个过程需要更多基于个体的人文关系，需要更多基于个体的人性尊重。医学的目的是通过咨询、指导或治疗等手段，达到治疗疾病、延缓生命、提高生命和生活质量的目的，医学的核心价值是救死扶伤。但事实上，由于体制、布局、投入乃至道德等多方面的因素，医学的目的在很多情况下被是被扭曲的。在对病人实施诊疗的过程中，或多或少、或主动或被动都会存在利益因素。其实，这并不可怕，也无可厚非，因为即使是公立医院，在非免费医疗的情况下，医院要生存、要发展，也必需考虑经济利益，这是无可厚非的，问题的关键是怎样把握好尺度以及是否体现出对病人、对医学目的和严谨性的应有的尊重。在大多数公立医院，由于其公益性和政府投入，对利益的追逐或许不那么强烈；而较为正规的医学知识和较为严谨的医学作风使大多数医者能客观看待疾病、正确对待患者，不善于、也不敢于胆大而妄为。但这种情况在很多民营医院或小医院则不然，君不见，媒体连篇累牍的宣传、广告，夸大其词、误导患者；各种无病说有病、小病说大病的丑恶现象频频发生。设陷坑患、过度检查、治疗，为了追逐经济利益而置病人权益若罔闻、置医学目的和严谨性于不顾；而一些相关部门的不作为甚至姑息更让这种现象有越演越烈之势。如此风长存，危害的不仅仅是患者，还有医者仍至整个医学行业。医患关系的紧张，固然原因复杂，但一些医院、医者过份追逐经济利益的体制和行为，对日益紧张的医患关系是难辞其咎的。对于大型公立医院，往往能获得更多的政府投入，同时，技术上的绝对优势甚至垄断现象，使其对经济利益的追逐可能不像一些民营医院或小医院那么强烈。但是，也正是为了保持技术、学术上的优势，大型医院必需在技术、学术上不断创新、不断突破，也正是种动力推动着医学不断向前发展，这本为可喜之事。但新的技术不一定是适宜技术，也不一定适于每个患者和医者。因此，新技术的开拓、开展和应用常常需要牺牲部份病人的利益，甚至需要部分病人以健康乃至生命为此买单。如果说这是医学发展和进步过程中的必然现象，那么，在这个过程过中，医者的行为是否有违医学目的，是否存在过分的功利因素，抑或仅仅是为炫技而置病人之安康于不顾。医学是一门特殊的实践活动，其服务的对象是万物之灵的人，人道主义和人文思想的普及与深入需要医院、医者在尊重医学科学规律的前提下，在医学的过程和目的中时刻体现对病人的关怀与尊重、需要将病人的健康权利最大化、需要真正以病人为中心的实质举措。尊重规律、关爱生命、全心全意、不存功利，这应该是医学过程与目的理想境界，而离此境界，我们还有很长的路要走。

本综合征最主要的症状是下腹部疼痛、低位腰痛、性感不快、极度疲劳感、瘀血性痛经和经前期乳房痛。疼痛往往是在月经前数天加重，来潮后第一或第二天减轻，亦有少数持续痛的病例。疼痛还常常是在病人站立一段时间后及跑、跳、或突然坐下时加重，性交后亦加重，下午比上午重。深部性交痛是常见而又不愿启齿的症候。除疼痛外，其他如白带多、便秘、膀胱痛、性情烦躁，亦为本综合征的常见症状。多数病人已婚，症状多半在某次分娩或流产后短时间内开始。最常见于25～40岁妇女，极少在绝经前期，从未见于绝经后。妇科检查时，预谋宫颈、后穹窿子宫体可有触痛，附件区有压痛，似有增厚感；后宫旁组织触痛亦多见。【病因学】任何使盆腔静脉流出盆腔不畅或受阻的因素，均可致成盆腔静脉瘀血。和男子相比，妇性盆腔循环在解剖学、循环动力学和力学方面有很大的不同。是易于形成盆腔瘀血的基础。一、解剖学因素女性盆腔循环的特点，主要是静脉数量增多和构造薄弱。盆腔的中等静脉如子宫静脉、阴道静脉和卵巢静脉，一般是2～3条静脉伴随一条同名动脉，卵巢静脉甚至可多达5～6条，形成蔓状静脉丛，弯曲在子宫体两侧后方，直到它们流经骨盆缘前才形成单一的卵巢静脉。在子宫、输卵管、卵巢静脉间有许多吻合支，在输卵管系膜内，有子宫静脉与卵巢静脉的吻合支，并形成环状的静脉循环，再与外侧的卵巢静脉丛吻合。起源于盆腔脏器粘膜、肌层及其浆膜下的静脉丛，汇集成两支以上的静脉，流向粗大的髂内静脉。盆腔静脉数量上的增多，是为了适应盆腔静脉流动缓慢的需要。盆腔静脉较身体其他部位的静脉壁薄，缺乏由筋膜组成的外鞘，没有瓣膜，缺乏弹性，穿行在盆腔疏松的结缔组织之中。因而容易扩张和形成众多弯曲的静脉丛。盆腔的中小静脉只在它进入大静脉前才有瓣膜，有的经产妇还常有瓣膜功能不全。这些特点使盆腔脏器的静脉系统，就像一个水网相连的沼泽一样，能够容纳大量迅速流入的动脉血。此外，膀胱、生殖器官和直肠3个系统的静脉丛彼此相通。由于缺少瓣膜，故三者间任何一个系统的循环障碍，皆可影响到其他两个系统。在盆腔静脉的这些解剖学特点的基础上，如再受以下相关因素的影响，便促成盆腔瘀血综合征，而表现种种临床征象。二、体质因素有些病人由于体质的因素，血管壁组织显著薄弱，弹力纤维少，弹性差，易于形成静脉血流瘀滞和静脉曲张。即使第一次妊娠，平时不从事长时间站立或静坐工作，就可能出现下肢及/或盆腔静脉曲张及盆腔瘀血综合征。三、力学因素不同力学因素证明能够影响盆腔血液的流速，从而改变局部血管的压力，静脉更易受其影响。（一）体位：长期从事站立或坐着工作者，盆腔静脉压力持续增高，易于致成盆腔瘀血综合征。此类患者常诉称久站久坐后下腹痛、腰痛加重，白带量及月经量加多，而经过休息，往往症状即减轻。此外，习惯于仰卧位睡眠者，由于子宫体的重力作用及膀胱充盈使子宫体向后移位，也可影响盆腔静脉的流出。从力学角度来说，习惯性仰卧位睡眠时，盆腔大部分静脉的位置均低于下腔静脉，不利于盆腔静脉的流出盆腔，侧卧位或侧俯卧位睡眠则有利于盆腔静脉的流出。（二）子宫后倾：子宫后倾时，卵巢丛血管随子宫体下降弯曲在骶凹的两侧，使静脉压力增高，回流受到影响，以致使静脉处于瘀血状态。如再有仰卧位睡眠习惯，则久而久之便可引致盆腔瘀血综合征。子宫后倾在妇科病人中占15～20％，在经产妇中可能还要高一些。100年前，人们曾认为子宫后倾是造成各种盆腔症状的原因，而经常行了宫悬吊术。到本世纪初，人们逐渐认识到绝大多数活动的子宫后倾一直没有症状，不需治疗，只有一部分子宫后倾的致病痛作用。但很多医生相信有少数活动的子宫后倾确可引起盆腔疼痛。（三）早婚、早育及孕产频繁：妊娠期间因大量雄、孕激素的影响，再加上增大的子宫对子宫周围静脉的压迫，可引起子宫周围静脉扩张。（四）便秘：便秘影响直肠的静脉回流，而直肠和子宫、阴道静脉互相吻合。痔丛充血必然引起子宫阴道丛充血，故习惯性便秘易于产生盆腔瘀血。（五）阔韧带裂伤阔韧带筋膜裂伤使得构造上薄弱，缺乏弹性，缺乏固有血管外鞘的静脉更失去支持，而形成静脉曲张，还使子宫后倒。（六）输卵管结扎术：随着计划生育的广泛开展，输卵管结扎术也是最常施行的计划生育手术之一。近年来不少杂志陆续刊出有关结扎术后出现下腹痛、月经紊乱、继发性痛经等并发症的报道。输卵管结扎术是一种小手术，从理论上讲，完全有可能不产生上述并发症。但事实上确有些结扎妇女出现一些令患者痛苦、使医生棘手的并发症。四、植物神经紊乱尽管有上述种处原因及解剖学病变，但至今不少妇产科工作者认为盆腔瘀血综合征的某些症状如：抑郁、忧伤、心情烦躁、易疲劳、慢性疼痛、腰痛、性感不快等，在很大程度上与患者的精神状态有关。可能系因植物神经功能紊乱的结果。五、其他临床上发现了子宫肌瘤、慢性盆腔炎（尤其是形成输卵管卵巢囊肿者）、哺乳期闭经、中、重度子宫颈糜烂等患者，在做盆腔静脉造影时，有的也显示盆腔静脉瘀血现象；而长期忧郁、久病、失眠等精神影响，及经前期雌、孕激素水平波动者，也有类同盆腔瘀血症的症状。前一类情况的盆腔静脉瘀血景象可视为一种并发变化；后一类情况则可考虑为盆腔瘀血综合征的加重因素。【病理改变】大体病理所见：外阴静脉及充盈以至曲张，阴道粘膜紫蓝着色，宫颈肥大、水肿，颈管粘膜常呈外翻性糜烂，周围粘膜紫蓝着色，有时可在宫颈后唇看到充盈的小静脉，宫颈分泌物很多。手术所见，绝大多数患者子宫后倒在骶凹内，表面呈紫蓝色瘀血状或黄棕色瘀血斑点及浆膜下水肿，可看到充盈，曲张的子宫静脉，两侧卵巢静脉丛像一堆蚯蚓状弯曲在后倒的宫体侧方，可能一侧较另一侧更重一些，有时像静脉瘤一样异常粗大。输卵管系膜内的静脉也较正常明显增粗、充盈，直径可达0.8～1.0cm，有的呈静脉瘤样。把子宫搬成前位后，有可能在两侧阔韧带后叶凹陷处看到腹膜裂伤，少数裂伤象睁大的眼裂一样，裂伤可向内延伸到骶骨韧带象缺如一样。有的裂伤较小，还有的后叶腹膜菲薄，可见充盈、曲张的子宫静脉从裂伤处隆起膨出。通常，不超过10分钟，就可看到搬成前位的子宫已由紫蓝色恢复到正常的淡红色。镜下，子宫内膜间质水肿，静脉充盈，扩张。卵巢一般较大，囊状，表现水肿样。乳房腺体水肿、充血，导致乳房胀痛。遇有阔韧带裂伤及Ⅲ度子宫后倾者，子宫直肠凹陷内可有30～80ml不等的淡蓝色浆液性液体。【临床表现】盆腔瘀血综合征的主要表现，是范围广泛的慢性疼痛、极度的疲劳感和某些神经衰弱的症状。其中以慢性下腹部疼痛、低位腰痛、快感不快、极度的疲劳感、白带过多和痛经为最常见，几乎90％以上的病人具有程度不等的上述症状。所谓慢性疼痛，系指各种形式的疼痛历时半年以上，频率为每周不少于5天，每天疼痛时间不少于4小时者。此外，病人还常有月经过多，经前期乳房胀痛，经前期排便痛，膀胱刺激症状及阴道坠痛，肛门坠痛等。这些症状皆在下午、晚上或站立后加重，性交后，月经临来前更甚。一、下腹部疼痛多数为慢性耳骨联合上区弥漫性疼痛，或为两侧下腹部疼痛，常常是一侧较重，并同时累及同侧或下肢，尤其是大腿根部或髋部酸痛无力，开始于月经中期。有少数病人偶尔表现为急性发作性腹痛，易误诊为急性阑尾炎、卵泡破裂、异位妊娠破裂。二、低位腰痛病人所指的疼痛部位相当于骶臀区域水平，少数在骶骨下半部，常伴有下腹部疼痛症状。经前期、长久站立和性交后加重。三、痛经几乎半数以上患者有此症状。特点是月经前数天即开始出现下腹痛、腰骶部痛或盆腔内坠胀痛，有的还逐渐转为痉挛性疼痛，到月经来的前一天或第一天最厉害，月经第二天以后明显减轻。四、性感不快如问及病人，常诉称性交时有不同程度的痛感，多为深部性交痛，有的几乎难以忍受，不但当时疼痛，次日下腹痛、腰痛、白带多等症状都明显加重，因而病人对性生活产生了厌烦。五、极度疲劳感病人往往整天感到非常疲劳，几乎无力完成自己所担负的工作（包括家务）。六、白带过多一半以上的病人有白带过多的症状。白带的性状多为清晰的粘液，无感染征。七、月经改变一部分病人有月经过多的改变，常因其子宫肥大被误诊为子宫肌瘤或子宫肥大症。还有一部分病人月经量反较前减少。但伴有明显的经前期乳房痛。八、瘀血性乳房痛70％以上的病人伴有瘀血性乳房疼痛、肿胀。患者自己能摸到乳房硬结，并有压痛，多于月经中期以后随上述症状同时出现，至月经前一天或月经来潮的第一天达高峰，月经过后，随同上述症状有所减轻，或完全消失。有的病人其乳房疼痛较盆腔疼痛为重，以至成为来诊的主诉。九、外阴阴道肿胀、坠痛盆腔瘀血症患者常有外阴和阴道内肿胀、坠痛感，或有外阴烧灼、瘙痒感。外阴可表现着色，阴唇肿胀或肥大，以至某种程度的静脉充盈、怒张或曲张。十、膀胱和尿道症状约有1/3以上患者在经前期有明显的尿意频数及排尿痛症状，常被怀疑为泌尿道感染，但尿常规检查正常。对某些症状严重的患者进一步做膀胱镜检查，可发现膀胱三角区静脉充盈、充血和水肿。个别患者由于瘀血的小静脉破裂可导致血尿。十一、直肠坠痛一部分患者有不同程度的直肠坠感、直肠痛或排便时直肠痛，以经前期较明显，尤以子宫Ⅲ度后位者较多见。十二、植物神经系统的症状绝大多数盆腔瘀血症患者都伴有某些植物神经系统的症状。其表现和严重程度虽不尽相同，但不外乎以下几个方面：（一）一般神经系统症状：心情烦躁，易激动，好生气，好哭有泪，情绪低落或心情忧郁，夜梦多，白天疲劳感及精神体力上的无能感常很严重，常有头痛，多为枕后部痛而非一般经前期头痛的类型。（二）心血管方面：可有心悸、心前区闷胀不适。（三）呼吸系统方面：有气短感，常需用力大口吸气。（四）消化系统方面：有呃气、腹胀及排气不畅的感觉。自觉食欲很差，消化不良，但实际上并不少吃，也不消瘦。（五）其他：全身到处有莫可言状的酸痛不适，如肩关节痛、髋关节痛、手指紧感，不少人还有眼球胀感等等。十三、体征与上述主观症状的严重程度不相称。腹部检查的唯一发现是压痛，部位多在耻骨联合上区，或在下腹部两侧有深压痛，一般来说并不显著，甚至没有一个恒定的特别明显的压痛点，即使在病人感到最痛的部位，也没有腹有紧张及反跳痛。妇科双合诊时，查到子宫多为后位，稍大或正常。子宫颈肥大，呈紫蓝色，大多光滑，亦有糜烂者。部分病人自觉乳房内有硬结，但检查所见只是乳头下方弥漫性肿大的乳腺组织，多伴有不同程度的触痛。【诊断】如前所述，盆腔瘀血症的症状涉及范围极广，而体征上又与某些其他病变混同，因此常造成临床诊断上的困难。但如能详细询问病史，注意症状与体征上的差异，除外其他有关疾病，适当应用盆腔静脉静脉造影及腹腔镜检查，即可作出较为可靠的诊断。以下几点可以提供参考：一、病人多为生育年龄妇女，有过两次或两次以上的生产、流产史，继某次生产或流产后不久，出现上述慢性盆腔疼痛，低位腰痛、性感不快、痛经等症状，但并无产后或流产后感染史。二、自觉症状与客观检查所见不相适应。病人诉说的症状多而严重，而妇科检查仅见宫颈肥大、紫蓝、有的有糜烂，子宫后倒于骶骨凹内，但如猛一触动子宫颈或触抵后穹窿，就会引起相当严重的盆腔及腰骶部疼痛，宫旁及附件区有明显的压痛及饱满感，如继续慢慢地触摸时则有一种软如海绵的感觉，并没有慢性附件炎所常有的增厚及硬的条索状物，也没有腹肌紧张及反跳痛。当企图用手法使后倒的子宫体复成前位时，病人更是感到疼痛难忍。三、常伴有经前期乳房肿痛及某些神经衰弱的症状。四、虽曾被诊断为“慢性附件炎”或“慢性盆腔炎”，但却很少妨碍怀孕。甚至于人工流产后被诊断为慢性附件炎，症状尚未治愈就又怀孕了。五、对以往按慢性盆腔为所进行的各种治疗均收效不大，甚至毫无效果。病人自觉有严重的妇科病，久治不愈，被妇科医生视为难治之症。六、对于具有前述症状，经妇科检查及其他辅助诊断方法，如子宫输卵管造影等，排除盆腔器质性病变，而临床疑为盆腔静脉瘀血症，可行盆腔静脉造影协助诊断，具体实施详后。七、盆腔静脉造影术盆腔静脉造影术是将造影剂注射在子宫腔底部肌层内，使子宫静脉、卵巢静脉及部分阴道静脉，髂内静脉显影，并以一定时间之间隔连续拍片，了解盆腔血液（主要是子宫静脉及卵巢静脉）流出盆腔的时间，作为辅助诊断瘀血症的一个方法。在盆腔静脉血运正常时，造影剂通常在20秒内完全流出盆腔；而在盆腔瘀血症时，静脉回流速度明显变慢，造影剂流出盆腔，要20秒以上的时间。【治疗措施】治疗以前，首先要弄清盆腔瘀血症患者的病因性因素，并认真判断病情的严重程度。一、轻症患者的治疗不少病人是在产后或流产后不久或偶尔在1～2个月经周期内刚出现这方面的症状，多不需用药物治疗。可针对其有关病因，给予卫生指导，使病人对本症的形成及防治有充分的理解。如每日中午，晚上休息时，改习惯性仰卧位为侧俯卧位（图1），纠正便秘，节制房事，做适当的体育锻炼以增进盆腔肌张力及改善盆腔血循环。一般效果较好。有子宫颈糜烂者，及时治愈子宫颈糜烂，效果更加满意。二、严重患者的治疗有些病人已有多年的痛苦，经过不少医生多次诊治无效，故首先应使患者对本病有充分的认识，树立战胜疾病的信心，积极主动地配合治疗。每日中午、晚上，坚持认真地依次先做10余分钟的膝胸卧位，再取侧俯卧位休息，观察效果，一般能使严重的盆腔疼痛等症状明显地得到减轻或缓和。根据“通则不痛”的道理，采用活血祛瘀的治疗原则（如丹参、红花、川芎、当归、桃仁、蒲黄、灵脂等）及推拿疗法，均有一定的效果。对有严重乳房肿瘤及月经过多症状者，在症状出现前开始服少量的甲基睾丸素，也有效果。如侧俯卧位疗法有效而不能巩固，可考虑手术治疗，在选择手术方法时，应考虑到患者的年龄，对生育的需求，症状持续时间的长短以及是否伴有器质性病变，酌情先用以下方法：（一）圆韧带悬吊术：用手术将后倒的子宫维持在前倾位，多能使肥大的子宫体及子宫颈缩小，盆腔疼痛等症状大为减轻或基本消失，效果较好。最好的方法是，在腹股沟内环旁将圆韧带绕过腹直肌侧缘拉出腹膜外，在腹直肌的肌腹和腹直肌前鞘之间，缝固在腹直肌前鞘的内面。这种方法可保证被拉紧的圆韧带和壁层腹膜侧部之间的空隙最小，不像改良的Gilliams法将一圈圆韧带拉出腹直肌前鞘，缝固在前鞘外面，容易发生术后腹壁痛。业已有人证明，这种痛清楚地局限于圆韧带穿过筋膜的地方。触诊这个部位即可引起疼痛，还能摸到被拉出的这段圆韧带。（二）阔韧带裂伤修补术：适用于年轻、不再需生育而阔韧带裂伤的重症盆腔瘀血症患者。医生在术前并不能断定患者有无阔韧带裂伤，只是因子宫Ⅲ度后倾，盆腔疼痛严重，患者年轻，虽不再需生育，也不愿将子宫切除，而和病人商定行圆韧带悬吊术和输卵管结扎术，开腹后才发现有阔韧带裂伤（多在后叶），于是先将裂伤修补，再进而行输卵管结扎和圆韧带悬吊术。因此，实际上这是指一组手术。自从Allen和Master1995年首次报道后，30余年来，经过10余位学者300余例的手术实践和探索，证明这组手术能使绝大多数患者得到良好的治疗效果，所有病人的子宫都恢复了正常位置和大小，且症状及体征也几乎全部消失。这种手术虽简单，但操作要求细致，经腹进行。不必修剪裂伤的边缘，从宫颈与宫颈旁腹膜连接处开始，用1号丝线间断缝合逐渐向外，只要第一针确定缝着了裂伤的边缘，随后缝合时，裂伤的界限就清楚可见。缝合时一定要注意输尿管的行踪，切不可误缝了输尿管，那怕是它的鞘膜。当裂伤缝合完后，腹膜下隆起的静脉曲张也随之消失，主韧带变得坚实有力，同时也将松弛的骶韧带缩短。这样，子宫就能保持前位。然后再结扎输卵管；最后做圆韧带悬吊术。（三）经腹全子宫及附件切除术；对40岁以上妇女，病避孕情严重者，尤其是合并月经过多或临近绝经期的，行经腹全子宫附件切除术，效果较好。经腹比经阴道手术优点多，可将曲张的盆腔静脉，特别是子宫静脉及卵巢静脉，尽多地切除（这是手术的主要目的之一），并有利于修复阔韧带及骶韧带的损伤，使阴道断端得到较好的固定。此外经腹手术不易损伤阔韧带内增多的曲张的静脉，出血少。需要保留一侧卵巢时，经腹操作可使卵巢得到较适当的固定。（四）其他手术如单纯的圆韧带缩短术，一侧输卵管卵巢切除术或骶前交感神经切除术一般效果均欠佳。结扎曲张的静脉尤其不可取。【预防】贯彻“预防为主”的方针，针对盆腔瘀血症的病因，采取预防措施，可以避免或减少其发生。加强计划生育宣传，防止早婚、早育、性交过频及生育较密，提倡最多生两个孩子，两次生产至少应有3～5年的间隔，使生殖器官不仅在解剖上、生理功能上，而且血管的性能都得充分的恢复。宣传科学方法避孕，不采用性交中断避孕法。也不主张禁欲。重视体育锻炼，增强体质，改善一般健康情况，对某些体质较弱的人尤为重要。加强产后卫生宣传，推广产后体操，对促使生殖器官及其支持组织的恢复有很大好处。休息或睡眠时避免习惯性仰卧位，提倡两侧交替侧卧位，有利于预防子宫后位的形成。防止产后大便秘结及尿潴瘤，有助于生殖器官的恢复及盆腔静脉的回流。注意劳逸结合，避免过度疲劳，对长期从事站立或坐位工作者，有可能时应开展工间操及适当的活动。此外，不论能否入睡，中午躺在床上休息一段时间，可消除上午的疲劳。但值得提出的是，卧床休息或睡眠时，不同的姿式对消除疲劳，改善盆腔血运有不同的效果。从力学的观点来说，仰卧位时，盆腔大部分静脉的位置均低于下腔静脉，其静脉压力虽较立或坐着时减低不少，但较侧俯卧位时明显增高。前人在养身功中就有“站如松、坐如钟、卧如弓”的铭言。所以，提倡从习惯上采取血曲腿侧俯卧位，对防止甚至治疗某些轻症的盆腔瘀血症，都有很好的效果。