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朗格汉斯组织细胞型组织细胞增多症（LCH）的放射治疗朗格汉斯组织细胞型组织细胞增多症（Langerhens’cellhistiocytosis，LCH）是属于组织细胞疾病中的一型。基于组织细胞的新分类，目前将组织细胞疾病也分为巨噬细胞疾病及朗格罕细胞疾病两大类，再按细胞增生行为分为良性（反应性）和恶性两种类型。LCH是一组病因未明的少见疾病。1868年德国病理学家PaulLangerhens最早在上皮组织中描述了郎格罕细胞（langer—hanscell，LC），但未被重视，后来才以他的名字命名此细胞。1953年Lichtenstein将以LC增生为主的三种独立的疾病，即莱特勒—西韦病（Letter-Sivedisease，LS）、汉-许-克病（Hand-Shuller-Christiansyndrome，HSC）及单发或多发嗜酸性肉芽肿（eosinophilicgranuloma，EG）统一命名为组织细胞增多症X（histiocytosis，HX），X系指其病因未明。HX这一名称曾沿用30余年，后随着电子显微镜及免疫学技术的广泛应用，发现HX中的组织细胞实为与正常LC无法区分的LC.1985年国际组织细胞学会推荐美国明尼苏达研究组的建议，以LCH替代HX。【病理】LCH病变可累及任何器官和部位，但最多见于骨，尤其是颅骨，其次为皮肤，肝、脾和淋巴结，下丘脑、垂体也是易受累器官，偶尔波及胃肠道。病理上除LC明显增生外，病变区域尚有嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、血管及纤维组织增生，形成肉芽肿。有时可见伴中心坏死的嗜酸性囊肿。病程晚期增生现象消失，代之以黄色瘤形成的纤维化，前者即在组织内出现空泡，似泡沫细胞。有作者将上述病理过程分为增殖期，肉芽肿期，黄脂期及纤维化期。临床病情急，进展快的病例，病理上以组织细胞增生为主，可伴出血、坏死，原有组织细胞结构常遭破坏；起病慢，病情轻的病例，病理上除组织细胞增生外，可见多核巨细胞和泡沫细胞。进展慢的病例，病理上以嗜酸细胞增生为主和伴纤维化。【临床表现】LCH呈散发，以儿童居多，男女比例约为1.5：1。LCH随着年龄增长，发病逐渐下降，而男性患者比例明显上升。临床病变以骨、皮肤、软组织最多见，其次为肝、脾、淋巴结及肺，再次为下丘脑—垂体及中枢神经系统。1．骨骼病变以扁骨为主，也可侵及长骨。病变呈孤立或多发，也可与其他器官同时受累。无任何症状者居多，也可有局部疼痛。眼眶病变，可引起眼球突出，出现本病的特殊性临床表现。颌骨，脊柱均可受侵。2．皮肤，软组织的损害以湿疹样皮炎最常见，其次为类似脂溢性皮炎的皮损、丘疹或结节。软组织受累时，局部出现肿块，易发生于头、颈部。3．肝、脾、淋巴结肿大较为常见，肿大程度不一。4．肺部病变可以局限，但更多为全身病变的一部分。5．尿崩症及神经系统损害神经系统受损通常局限于下丘脑—垂体，约1／4可并发尿崩症，并往往有多脏器累及和受损，而且常伴有发育障碍。中枢神经系统损害有几种形式，包括硬脑膜下侵犯，局部斑块形成，脑实质的损害；发生的部位在丘脑和小脑半球，其次是额、题叶。【诊断】主要依靠骨髓和活组织病理诊断。X线对骨损害的范围做出判断。其他CT，MR等必要时皆要使用。【分期】本病分类方法很多，其预后又大不相同，故做出诊断后进行分型、分期对指导治疗及评估预后还是有意义的。传统上将LCH分为LS、HSC及EG。LS主要见于婴儿，常急性起病，伴发热，呈多器官受侵，皮肤、肺、淋巴结、肝、脾易累及，溶骨病变相对较少，继发感染频率较高，病情重，常在6个月内死亡，有人称之为“婴儿型恶性组织细胞瘤”或称“恶性或进行性LCH”。HSC以幼儿居多，常隐匿起病，骨骼损害者多，典型症状有突眼、颅骨缺损及尿崩三联症，疾病进行缓慢，少数能痊愈，病死率低于LS，但可留后遗症，如尿崩、发育障碍等。EG多见于年长儿及成人，起病缓慢，单发于骨的EG最多见，也可为多发性骨损害，大多临床呈良性过程，少数病例临床表现介于LS和HSC之间或EG转变为HSC或LS，称为中间型。小部分病人的病变始终局限于骨以外的某一器官，称为单器官型。另外少数病例表现特殊，难以归入某一型，称为难分型。目前，一些作者将LCH分为两大类。P一类完全以良性表现为特征，病灶为单发，仅需最低限度的治疗即可有良好的效果。）另一类则完全表现为进行性恶化的特征，发病年龄＜2岁，常伴身体其他脏器的多系统、多部位的病灶，并有功能障碍，预后极差。中间一类则较难定义。因此这是一个一直未被接受和应用的分类系统，主要因为对预后因素的判断结果常不一致。一个满意合理的分类系统，应反映病变的程度、年龄因素、侵犯的部位、数目和类型，以及病情的严重程度。目前有两种较合理的分期方法：Greenberger等综合几家作者意见及自己观察的病例，订出如下的分类方案：另一类分期方法为以三个最影响预后的因素即年龄、器官累及数、器官有无功能损害做评分依据。1．年龄：小于2岁的1分，2岁和2岁以上的0分；2．器官累及数：小于4个为0分，4个及4个以上为1分；3．肺、肝、造血系统等器官功能受损的为1分，未受损的为0分。然后统计总分，将总分0、1、2、3分别定为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。越小病情越轻，预后越好。【治疗】许多LCH患者病情呈缓慢进展的过程，有的可自行缓解。因此在选择治疗方法时，应在疾病状况与治疗危险之间权衡利弊得失，并尽量避免毒性作用的发生。治疗方法包括：手术治疗、化疗、免疫治疗及放射治疗。这里只介绍放射治疗。1．LCH治疗原则（1）局部病灶无器官功能障碍，无症状，无骨或软组织侵犯，可采用切除、刮除术或穿刺活检，获得细胞学诊断及治疗作用，也可进行随访观察。（2）局部病灶无器官功能障碍，病灶发生于骨、软组织或皮肤，有疼痛或局部功能受限；病灶位于非重要的骨或软组织，可行穿刺、穿刺注射、切除或刮除等方法治疗。承重的骨，邻近眼、耳、和脊髓部的病灶，可行局部放疗。皮肤病灶可用氮芥湿敷或放疗。（3）多病灶而无器官功能障碍，无症状者，可随访（完全无症状的极少见）。（4）多病灶而有器官障碍，症状可有发热、体重减轻、生长停滞、骨或软组织的局部症状等，可在开始时使用大剂量激素冲击治疗；如失败，可用单或多化疗药联合治疗。（5）多病灶，伴肝、脾和造血系统功能障碍，立即用序贯法治疗；如失败，在生命危机状态，可行骨髓移植。2．放疗指征不同资料表明，孤立的骨病灶行刮除术后局部完全治愈率达70％～90%，手术后立即放疗，并未提高疗效，因而对无临床症状和无放疗指征的病例，应持保留态度。（1）局部手术后单灶性复发；（2）由于部位等原因行刮除术较困难或易引起并发症，如眼眶周围、筛窦、关节、颅底、椎体等处；（3）病灶邻近重要器官，如脊髓、大脑半，球、视神经等，需要一个快速、有效的治疗方法时，可采用放疗；（4）病变范围大，仅行活检，如呈重骨；（5）止痛：放疗对缓解骨病变引起的疼痛有良好效果。对椎体病变，部分或全部被压缩引起局部疼痛，可行放射治疗。有些作者认为，放疗对部分压缩或溶骨破坏有良好效果，对完全压缩，若无症状则不需放疗；（6）乳突病变对放疗效差，一般刮除术后放疗；（7）皮肤、外阴、口腔等表浅病灶，可用电子线或深、浅部X线治疗；（8）全身性病变，在使用化疗效果很好的病例，如骨和齿银等处病变仍有进展时，可配合放疗。注意：没有症状的骨的病变，X线片显示有硬化边缘，常可自然吸收，因此不是放疗的适应证。3．放疗方法对骨的病变，照射野应包括病变周围正常组织1～2cm范围。若病变在干骺部控制率的关系不十分清楚，一般主张用低剂量，高剂量不能增高疗效，反而可能引起不良的并发症。国外文献报告组织量从6Gy到35Gy，皆可获得良好效果。我国程广源报告病灶组织量12～24Gy，每次1～2Gy，每周2～3次，疗效很好。一般主张剂量在20~30Gy，2~3周。较高的剂量用于较大的病变。照射时应注意对周围敏感器官如眼、甲状腺、生殖器官的保护。尿崩症患者，照射野要充分覆盖下丘脑和垂体，约5cm×5cm至7cm×7cm照射野。Greenberger等报道21例患者，剂量在3.45～16Gy，有4例获得完全反应，另4例部分反应。Minehan等报道＞15Gy剂量的反应率为3／5，＜15Gy的反应率为7／23。4．放疗评价（1）骨病变对放疗效果好，约87％病变好转。单发的骨LCH生存率为100％，无脏器障碍的多灶LCH生存率为82％～96％。（2）尿崩症总放疗有效率约为28％。尿崩症症状发生在1周内开始治疗效果较好。长期尿崩症，行放疗有利于防止局部病灶进展和神经内分泌功能进一步损害。（3）对脑内的局部病灶，放疗有良好的效果。（4）对全身广泛病灶，有作者主张行半身放疗，除肺内病灶外，亦可得到良好效果。曾辉医生的科普号
类骨肿瘤：组织细胞增生症（骨嗜酸性肉芽肿）+（韩-薛-柯病）+（勒-雪病）编者注：患者在阅读时，可直接选择自己感兴趣部分阅读，难以理解的专业问题可略过，或者仅阅读专为患者推荐内容（蓝色字体部分）组织细胞增生症是以肉芽组织为特征的一组综合征，其中包括骨嗜酸性肉芽肿(eosinophilic granuloma of bone)，韩-薛-柯病（Hand-Schuller-Christian disease)和勒-雪病(Letterer-Siwedisease)。骨嗜酸性肉芽肿经Lichtienstein和Jaffe详细描述成为一独立病种。除单发和多发骨病变外，尚有播散型的三联征，即骨的多发局限破坏区、突眼病和尿崩。此外，尚有暴发型病变。1941年Farber提出骨嗜酸性肉芽肿，韩一薛一柯病和勒一雪病均为同一病种的变异。因病因不明故传统名称仍沿用至今。Lichtienstein对组织细胞增生症X的分类如下。1.组织细胞增生症X，局限在骨内（嗜酸性肉芽肿，单发性或多发）。2.组织细胞增生症X，播散型，急性或亚急性（勒一雪综合征）(1)有骨破坏病变（嗜酸性肉芽肿）。(2)转为慢性期（韩-薛-柯综合征）。3.组织细胞增生症X，播散型，慢性(1)有骨破坏性病变（嗜酸性肉芽肿）(2)早期有骨病变（标明部位）类似嗜酸性肉芽肿。(3)急性或亚急性加重（勒-雪综合征）。(4)主要为骨、肺、脑下垂体受累或脑下垂体和脑两者兼有：皮肤、黏膜（口腔、肛门、外生殖器）；肝或淋巴结（不同组合）。若从病理和临床所见又可分为两大类型：①进行性播散型组织细胞增生症（勒-雪综合征）。本型至少有两个器官受累。病儿年龄在3岁以下，多方治疗预后极坏，恶性组织细胞波及全身组织内皮系统和其他组织。反而看不到嗜酸性肉细胞、巨细胞和丝状分裂。②良性临床表现，病儿年龄较大，超过3岁。病变内有嗜酸性细胞、巨细胞和坏死以及纤维化。多不需全身性治疗。病变可自行消失，预后良好。(一）病因学本病的病因尚不明了，可能是机体对外界因素的一种反应性病变，兼有新生物和炎症性质。组织细胞增生症的细胞来源为朗格罕斯细胞，有的作者认为本症系异常的朗格罕斯表皮细胞增殖。细菌学、真菌和病毒学技术均不能从病变中找到致病的微生物，不少学者因本病性质考虑病毒可能为其病因。将病变移植动物均不成功。本病不属于脂肪代谢病，也不是遗传疾病。(二）病理学组织学可见网状组织细胞团中有嗜酸粒细胞浸润。组织细胞系吞噬细胞，中央见锯齿状细胞核和规则的染色质和1~2个核仁。胞质内充满多数脂肪空泡，呈松散的合胞体外形。此外，还可见一些反应性的细胞和中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞。随病变成熟，组织细胞形成巨大细胞，胞质内有更多地脂肪蓄积。病变愈合后由纤维化所替代。播散的和急性类型的类肿瘤样组织主要为组织细胞。肉芽肿样的组织细胞病变不只局限在骨内，而且可出现在皮肤、淋巴结、肝、口腔、生殖器和中枢神经系统。本综合征3型的组织细胞超微结构特点是胞质内有朗格罕斯颗粒（Birbeck小体）。这种包涵体（长150~1500um)广泛分布于细胞内靠近胞膜和胞质的中央部。有的包涵体一端膨大呈球拍状，宽度400~500nm,内有平行膜原子度为60~70nm。巨细胞超微结构的细胞核和胞质成分与组织细胞类似。朗格罕细胞虽对本综合征有诊断价值，但并非独特。在单核细胞白血病、网状细胞组织细胞瘤、各种反应性组织细胞瘤也有朗格罕斯细胞。因此，对临床X线所见和病理作全面综合分析始能正确诊断。(三）勒-雪综合征本综合征为急性或亚急性播散进展型组织细胞增生症，特点是病儿在1岁以内发病。内脏受累广泛而严重。临床表现有高热和因骨髓功能衰竭而并发的严重感染。病儿有明显肝、脾肿大和淋巴结肿胀。肺广泛浸润而在胸部X线片上显示肺野普遍颗粒样阴影。病儿苍白，皮肤有片状和泡状出血，另外还有广泛丘疹、水范和鳞状皮炎。齿龈炎症和坏死，回缩可致牙齿脱落。X线片可见骨的穿凿状改变。有的病例无骨改变，但活检可见骨髓内有广泛浸润。过去认为本病无治愈的可能，致死原因为骨髓衰竭，窒息或败血症。近年来，经验证明恰当治疗有些病例可得救。治疗方案包括泼尼松退热，减轻肝脾肿大和淋巴结肿胀并能缓解症状。化疗可控制恶性组织细胞的增生，其中以长春花碱（vinblastin)效果最好。大剂量放疗可能对骨病变有效。此外，应选择适宜的抗生素控制感染。(四）韩-薛-柯综合征当本病为组织细胞增生症的慢性型，除有骨病变外波及内脏较轻。发病年龄多在2岁。每个病儿表现轻重不一。有骨缺损、眼球突出和尿崩症三联征的只占全部病例的10%。治疗可采用小剂量放疗和皮质醇结合，后者最好直接注入骨病变内。偶需手术刮除，可短期用皮质酮口服和长春碱治疗。(五）骨嗜酸性肉芽肿本病为骨内单发或多发组织细胞增生，无皮肤、肺和其他骨外损害，属良性病变。1.年龄和性别男孩多见，男女之比为2:1。大约2/3的病例在20岁以内发病5~10岁为发病高峰。2.好发部位颅骨最为多见，其次为股骨，两者约为全部病例的2/5。骨的多发损害也是以颅骨和股骨为最多见。因此，在颅骨发现破坏要再投照股骨，反之亦然。其次为骨盆和肋骨，各占10%。波及椎体，形成扁平椎的约占7%,很少见于附骨及腕骨。长管状骨的病变见骨髓，部位多在骨干，其次为干骺端，而在骨骺的罕见。发生于长骨近端的多于远端。掌骨和胸骨受累的极少病变发生在长管状骨还是在扁平骨与年龄有关。20岁以上多不发生长管状骨。扁平骨病变的病人大都超过20岁。扁平骨的顺序依次为肋骨、下颌骨、锁骨、肩押骨和颅骨。有的作者发现20岁以下的病人在任何骨均可发生病变。成年后为什么趋向发生在扁平骨尚无生物学方面的解释。3.临床表现病人在近数周或数月来有局限性疼痛及压痛。病变表浅的可触及软组织肿物。股骨或腔骨的病变可有该下肢肌肉萎缩和跛行。肿物增大后可并发病理性骨折和局部疼痛加剧。诉头痛、眼睑下垂和低热的不多见。4.X线和其他影像学表现X线片上显示进展快的溶骨性穿凿样破坏无骨内、外膜反应。颅骨上的破坏形态不一，称地图颅。此种现象为骨嗜酸性肉芽肿所特有，凭此可作诊断。颅骨破坏区内有时见钮扣状阴影。这种X线表现也可见于骨髓炎、皮样囊肿、放射性骨坏死、血管瘤、转移癌以及手术后愈合部位。扁平骨多不见骨膜反应。治疗后病变边缘可出现硬化。脊柱的嗜酸性肉芽肿常表现为扁平椎，多见于胸椎，其次为腰椎，很少在颈椎。椎体病变的X线特点，最初只是溶骨改变并无塌陷。随后发生压缩性骨折，程度不同可部分塌陷或完全塌陷。严重的扁平椎只呈一条白线，1~2mm厚，称银元征。Calve曾把扁平椎与Legg-Perthes病混淆。1954年Compere报道4例扁平椎活检证实均为嗜酸性肉芽肿并非缺血坏死。同时指出扁平椎多只波及一个椎体，塌陷的椎体骨密度均匀一致，其上下椎间除厚度不变。侧位X线片显示硬化的扁平椎前后长度略有至长，并发暂时性神经症状，经治疗后多可缓解；因椎体软骨板未受损，故椎体厚度日后可有一定程度恢复。个别病儿可并发脊柱后突。偶有数个椎体受累，但不表现为典型的扁平椎。化脓性炎症和结核均可致椎体破坏，椎体骨嗜酸性肉芽肿造成的椎体破坏，其椎间隙无变化，也无椎旁阴影可与之鉴别。扁平椎最多见于骨嗜酸性肉芽肿，但还可见于高雪病、淋巴瘤、分化不良的肉瘤、转移癌和先天性成骨不全。CT和MRI对此可区分。长管状骨的破坏始于骨髓。病变初期只显局部骨质疏松，稍后在骨干或干骺端出现边缘不整的破坏区并有骨内融蚀。髓腔稀疏可伴有骨的膨胀。不久即有局限性骨皮质消失。X线片上可见局部软组织肿胀。凡骨破坏较慢的，可见局部有骨膜反应和骨膜下新骨形成，即洋葱皮样改变。这种现象还可见于尤因肉瘤和骨髓炎。活检可明确诊断。长管状骨的病变可并发病理性骨折。胸部X线片可除外肺部浸润病变，CT对了解骨破坏的性质，特别对脊柱，骨盆和颅骨有帮助。5.诊断经皮穿刺针吸活体可作细胞学诊断，既简单，又快捷，可在门诊进行。X线和CT可确定病变位置。常规病理检查的标本取出后用10%甲醛溶液固定。超微结构电镜检查的标本浸于2%戊二醛溶液吸时新鲜标本涂片较细胞学检查更为直接。在鉴别诊断中应考虑骨髓炎、尤因肉瘤、恶性淋巴瘤、骨肉瘤、转移癌和动脉瘤样骨囊肿。化脓性骨髓炎可从病变部位抽出脓液；涂片中可见大量中性粒细胞；培养可得致病菌炎症的肉芽组织有时与骨嗜酸性肉芽肿相似，可以做细菌学检查和实验室检查区分。组织学检查可使本病与尤因肉瘤、淋巴瘤、成骨肉瘤鉴别。6.治疗骨嗜酸性肉芽肿为良性病变，偶可自愈。因病变部疼痛、压痛和进行性膨脂应给以治疗。治疗目的是制止病变生长，促进愈合，缓解疼痛和预防并发症，如病理性骨折和侵入骺板致肢体生长障碍。治疗的方式包括骨病变内注射皮质醇、刮除或附加植骨，预防肢体变形和骨折。偶因手术困难可行小剂量放疗。选择治疗方法取决于病变的部位和范围，病人年龄和病变所处的阶段。不论采用何种治疗，预后均佳。(1)保守治疗： 主要为卧床，制动，支具，牵引等治疗。本病具有自限性，因此，对于无脊髓受压症状，无脊柱不稳的患者，可采用保守治疗。患者在早期有疼痛症状时卧床，部分患者疼痛仍不能缓解时牵引治疗。待疼痛症状减轻后，行支具固定治疗。若保守治疗过程中出现神经压迫症状，则立即手术治疗。(2)局部穿刺给药治疗：适应症：孤立性嗜酸性肉芽肿。经皮向骨病变内注射甲泼尼松龙丁二酸钠（methylprednison sodium succinate)方法系1980年由Cohen首先报道。本药对病变细胞有直接抑制作用或对细胞内抗原有洁抗的功效。但其真正的治疗机制尚不十分明了。该作者经验是14例按本法治疗，25~48个月后均获治愈无任何并发症。甲泼尼松龙的剂量为125~150mg。1991年中国医科大学附属二院吉士俊等曾报道用此法治疗11例，除2例外，均治愈。注射时因病变部的骨皮质膨胀均有剧痛，故应给以全身麻醉为好。病变浅表的，能合作的成年病人也可用局部麻醉。在经皮注药前，先行针吸活检。注药用的针头不宜太粗，一般在19号以内，否则药液外渗不易发挥疗效。注射后宜用吊带（上肢）或支具（下肢）支持使患肢舒适。注射后2周疼痛缓解。X线片上的改善要等3个月以后。开始病变外围出现硬化边缘；分层的骨膜反应逐渐靠拢。骨皮质不再增厚。最后溶骨破坏区渐由骨小梁填充。注射后18~24个月骨病变完全愈合。最好开始每3个月复查，以后隔1年随访。若注射后无改善，要等6个月后再考虑重复注射。本法适于1~2个骨病变的病例，特别是部位表浅，容易操作的。注射疗法安全、有效，节约且无手术切口疤痕。(3)放射疗法：本病对放疗非常敏感，小剂量（3~6Gy)即可治愈。适应症：对于其他治疗失败、局部复发或出现新病灶者，对于制动治疗不能缓解症状或病变进展者，但对长管状骨的良性病变日后可能因此而恶变，故不宜推广。(4)手术治疗：适应症：注射疗法失败或需手术活检的病例适于手术刮除病变。手术同时行自体植骨可防止病理性骨折。脊柱不稳或者有神经症状或者针刺活组织检查不能确诊者应行手术治疗。有的作者主张锁骨、肋骨病变可行骨膜下切除病骨。但因本病预后良好而不需大的手术。多发病变有症状的可靠手术刮除，无症状的密切观察常在1年后自愈。本病不适宜全身化疗。孙旗医生的科普号
嗜酸性肉芽肿的诊断要点有哪些？组织细胞增生症分三种病型：即嗜酸性肉芽肿、Hand-Schuller-Christian病、Letterer-Siwe病。其中嗜酸性肉芽肿占60%-80%。其诊断要点如下： （1）好发于儿童和青少年，常见部位是颅骨、脊柱、肋骨和股骨等。发生于长骨者见于骨干和干骺端。 （2）临床症状变异较大，可以没有任何症状，也可以出现疼痛、肿胀和功能障碍，可出现病理性骨折。 （3）血液学检查可见白细胞和嗜酸性粒细胞计数增多。（4）X线所见：表现为边界清楚但不整齐的圆形或椭圆形密度低区。发生于骨干者骨皮质可以受侵犯、变薄、稍膨胀，并可出现反应性骨膜新骨形成。发生于椎体者可表现为椎体压缩成扁平椎，有时可向后突入椎管产生脊髓或神经压迫。（5）病理检查：主要病变为增生的组织细胞，其间混杂嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、泡沫细胞、浆细胞、中性粒细胞和成纤维细胞等。常伴有继发的出血、坏死、囊性变和病理性骨折。查丁胜医生的科普号