乳腺甲状腺外科

碘131治疗前要求严格的禁碘至少3周。这包含了两个方面：1停止服用甲状腺素片，商品名通常为优甲乐；2不食用含碘食物，主要包括禁止食用碘盐及其相关制品（如酱油、豆瓣、泡菜），以及海带、紫菜等富含碘的食物。通常奶制品和肉类也含有一定量的碘，但不必严格禁食，否则容易引起营养障碍。以上两点非常重要，缺一不可！这样做以后，体内的促甲状腺素（TSH）就会缓慢增高，一般在3-4周就可以超过30，有些患者能超过70甚至超过100。同时患者会出现甲状腺功能减低的相应表现，比如面色发黄、浮肿、精神状态差、记忆力下降等。这时就可以开始碘131治疗了。

腋窝小切口解决“大”烦恼——重医附二院乳腺外科成功开展一例腋窝单孔腔镜下男性乳腺发育皮下腺体切除术   近日，重医附二院乳腺甲状腺外科明佳教授团队成功为一位青年男性乳腺异常发育患者实施了腋窝单孔腔镜下乳腺皮下腺体切除术，术后患者恢复良好，乳房外形完美回归。术前/术后效果图   20岁的患者小郑（化名）原本是个阳光开朗的大男孩，但双侧乳房发育的像个丰满的姑娘，这让他极度自卑，即便炎炎夏日，不敢穿轻薄的T恤衫、更不敢去水上世界或者户外泡温泉，异常发育的乳腺成为他的“难言之隐”。男性乳房发育症，是由于生理性或病理性因素引起雌激素与雄激素比例失调而导致的男性乳房组织异常发育、乳腺结缔组织异常增生的一种临床病症，是男性最常见的乳房疾病之一，给青年男性患者造成较大的精神和心理压力。   传统开放手术需要在前胸壁留下长约5-10厘米左右的手术疤痕，且由于暴露不充分，易致皮瓣不平整、乳房凹陷，严重影响美观。而旧式的乳腺腔镜手术需要取患侧腋窝、腋前线平乳头处、乳房外下褶皱处三个切口，后两个切口位于前胸壁比较明显的位置，不够隐蔽和美观，很难满足患者美容需求。   考虑到小郑强烈的美容需求和手术意愿，明佳教授组织团队成员为他制定了详细的手术方案，决定实施腋窝入路单孔腔镜下皮下乳腺腺体切除术。手术由明佳教授主刀，沿腋窝褶皱切口置入腔镜系统切除双侧乳房腺体，完整保留了乳房皮肤，不留痕迹的解决了小郑乳房发育异常的问题。术后，看到不再“丰满”的乳房，小郑露出了久违的笑容。    两种腔镜术式效果对比图 传统乳腺腔镜手术腋窝单孔腔镜下男性乳腺发育皮下腺体切除术   腋窝单孔腔镜下乳腺皮下腺体切除术应用于男性乳房异常发育的治疗，不仅创伤小、恢复快，而且切口十分隐蔽，能最大限度减少手术疤痕对患者造成的心理影响。

从事乳腺肿瘤外科工作24年，近10年较为密集地诊治了数十例图中所示的菜花状乳腺癌，个人在此过程中颇有心得，也感慨良多。重庆医科大学附属第二医院乳腺甲状腺外科印国兵首先谈一谈为什么会有层出不穷的类似案例出现？已经进入21世纪21年了，全国各地经济日新月异，工农业医疗教育事业蒸蒸日上，很多领域达到国外同等水平，部分领域甚至超越欧美发达国家，但在乳腺癌治疗领域，虽然我们国家已经建立了不输于西方的一二三级预防体系，但上图所示情形仍并不鲜见。笔者所经手的类似患者，往往具有这样的典型思维：我不想手术切除乳房，即便切除了乳房，我也不愿意进行痛苦的化疗或者放疗，吃吃中药就好啦。从生物学的角度来看，作为哺乳动物特有的器官，乳房的功能仅仅是产生奶水哺育后代，对于维持个体生命的延续其实是不重要的，乳房缺失了后基本不影响躯体运动，更不影响大脑的活动。然而有意思的是，本人数十年的从医过程来看，得了胆囊炎需要切除胆囊、得了阑尾炎需要切除阑尾、或因各种原因需要切除肝脏、胃、肠道、子宫等等器官，患者常常表现得非常配合，甚至必欲切之而后快。但得了乳腺癌需要切除乳房时，大多数人先是伤伤心心哭一场来表达不乐意，甚至不惜性命也要保住乳房的人也并不少，可以说基本每一个乳腺癌患者在选择术式时都经历了艰难的心路历程，典型代表就是林黛玉的扮演者陈晓旭，其结局也是出现菜花状溃烂，当其最终愿意接受手术治疗时，医生表示其已丧失手术机会，遂遁入空门直至生命结束，令人唏嘘不已。究其原因，主要是乳房不仅仅具有生物学功能，更有着难以估量的社会学功能，其所代表的性感和美丽是不分民族、种族、宗教的所有人类共同认可的，从古埃及的壁画到现代的人体艺术都对乳房有着充分的展示，以至于至今仍有民族把乳房作为生命的源泉进行图腾崇拜。另一方面，乳房切除后部分患者表现出来的心理问题或在家庭、婚姻上遭遇变故，也可以作为反证。因而，乳房的重要性绝不仅仅是生物学层面的。从这个角度来讲，罹患乳腺癌后不愿意破坏、切除乳房也是情有可原的，很难用简单的对与错来进行评判；医学界在探索保乳手术或不切除乳房治疗乳腺癌的方法也正是这一社会性思维在驱动。然而，目前全世界乳腺癌治疗尚未达到完全依赖保守治疗就能到达彻底根治的水平，现阶段乳腺癌的治疗是在国际国内乳腺癌诊疗指南的指导下制定以手术为中心的综合治疗方案，简单说就是手术前后还需要辅以化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等多种手段才能提高治愈率，单靠手术或单靠保守治疗效果都是不好的，尤其是三阴性乳腺癌，具有恶性度高、易复发、疗效差的特点，中医中药基本没有效果，如不积极配合治疗，就容易随着病情进展一步步发展到令人尴尬的菜花状状态。其次谈一谈乳腺癌发展到菜花状的时候，就没救了吗？乳腺癌有一个不同于诸如肝癌、胃癌、肺癌等重要器官癌肿的特点，那就是可以长期存活，即便到了菜花状甚至出现远处转移，仍然可以长期存活，医学上称之为带瘤生存。笔者曾有一个记忆很深刻的年轻患者，确诊乳腺癌后，很潇洒的宣称既然得了癌，那就活不了多久了，与其把钱花在医院，不如洒脱走完人生，于是背着行囊开始周游世界，两年后，终于发展到菜花状伴恶臭，最终忍不住还是来了我院，所幸经检查发现肿瘤仍然只在局部，没有发生远处转移，经过积极治疗，仍然取得了治愈的良好效果，至今已超过10年，这种情形可遇而不可求，真的有运气成分在里面，千万不要模仿。所以，换句很直白很难听的话说，得了乳腺癌就是想死都死不了，这话虽然难听，但却是事实。在过去的2020年，我科每年数百例乳腺癌只有1例因肝转移肝功能衰竭而死亡。乳腺癌发展到菜花状伴恶臭以后，可以想象，患者的生活质量很差，一方面是肿瘤的消耗很大，患者往往出现恶病质，精神差，行动受限，甚至穿衣服都受限；另一方面就是肿瘤散发的恶臭导致亲朋好友不愿意接触，处于社会孤立状态。而这种极低生活质量的状态还常常是长时间的。既然乳腺癌不是那么致命，发展到很晚的状态仍能长期存活，为什么不积极治疗呢？第三，谈一谈乳腺癌发展到这种地步的时候，该以什么样的策略来应对？首先要肯定一点，遵从国际国内乳腺癌诊疗指南制定诊疗方案仍然是首选，大部分局部晚期乳腺癌在指南的指导下可以获得很好的治疗效果，表现为肿瘤缩小、结痂、创面干燥，患者全身状况持续改善。但还有一部分患者则病情持续进展，表现为肿瘤持续增大，各种保守治疗措施没有明显效果，患者日渐消瘦，心理上出现消极反应等等。这种令人绝望的状态产生的原因，从医学上来分析，不外乎随着肿瘤的演进，癌细胞发生了异质化，发展出了不同的亚克隆，可以对化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等产生耐药；另一方面，随着患者全身状况持续变差，其耐受各种治疗打击的能力也同步下降，导致医生在用药时基本只敢采取非常保守的方式，不敢大剂量用药。事实上，即便采用加大剂量的方式给药，效果也不佳，因为此时患者全身肿瘤负荷太大，常规用药犹如杯水车薪，起不了什么作用。以笔者10年数十例处理这类患者的经验来看，当患者病情进展到这个地步时，仍固守指南的指导，将陷入教条主义，患者病情将每况愈下，痛苦存活。如果用一句话来表达此时应该采取的策略，那就是——非雷霆手段不足以力挽狂澜！具体来说，就是要在充分的营养支持下，配合肿瘤血管介入治疗等患者能耐受的措施，创造条件积极进行原发灶的切除，以实现大幅度减少全身肿瘤负荷，从而促进患者全身状况改善，增强抗打击能力，再对组织缺损、感染、转移灶等进行各个击破，方才有可能实现改善生活质量、延长生命的目标。在这一策略的指引下，约2/3的患者能取得良好疗效，实现有质量的长期存活。在此，也想强调一下，第一时间发现乳腺癌时，一定要积极配合治疗，有强烈美容需求的，也可以积极和医生进行沟通，探讨保乳手术的可能性，即便不能保乳，还可以进行乳房再造。总之，不能因畏惧乳房缺失而一味往后退缩，以避免病情发展到很难收拾的地步。