消化内科

中国急性胰腺炎诊治指南( 2013，上海)急性胰腺炎( acute pancreatitis，AP) 是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性，20% ～ 30%患者临床经过凶险，总体病死率为5% ～ 10%。1 术语和定义根据国际AP 专题研讨会最新修订的AP 分级和分类系统( 2012 年，美国亚特兰大)，结合我国具体情况，规定有关AP 术语和定义，旨在对临床和科研工作起指导作用，并规范该领域学术用词。1. 1 临床术语1. 1. 1 轻度AP( mild acute pancreatitis，MAP) 具备AP 的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1 ～ 2 周内恢复，病死率极低。1. 1. 2 中度AP( moderately severe acute pancreatitis，MSAP) 具备AP 的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭( 48 h 内可自行恢复) ，或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭( 48 h 内不能自行恢复) 。对于有重症倾向的AP 患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。1. 1. 3 重度AP( severe acute pancreatitis，SAP) 具备AP 的临床表现和生物化学改变，须伴有持续的器官功能衰竭( 持续48 h 以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个器官) 。SAP 病死率较高，为36% ～ 50%，如后期合并感染则病死率更高。1. 1. 4 建议( 1) MSAP 由2003 年版《中国急性胰腺炎诊治指南( 草案) 》［1］中定义的“SAP”中划分出来，符合原“SAP”的条件，但不伴有持续的器官功能衰竭。( 2) 不建议使用“暴发性胰腺炎( fulninant acute pancreatitis，FAP)”，因该术语提及的起病时间“72 h 之内”不能反映预后，并且其诊断标准之一的全身炎症反应综合征( systenic inflammatory response syndrome，SIＲS) 也只是部分AP 的临床表现，不能反映病情的严重度。1. 2 影像学术语1. 2. 1 间质水肿性胰腺炎( interstitial edematous pancreatitis) 大多数AP 患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大，偶有局限性肿大。CT 表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积液。1. 2. 2 坏死性胰腺炎( necrotizing pancreatitis) 5% ～ 10%的AP 患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死，或二者兼有。早期增强CT 有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病1 周之后的增强CT 更有价值，胰腺实质坏死表现为无增强区域。1. 3 其他术语1. 3. 1 急性胰周液体积聚( acute peripancreatic fluidcollection，APFC) 发生于病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可以单发或多发。1. 3. 2 急性坏死物积聚( acute necrotic collection，ANC) 发生于病程早期，表现为液体内容物包含混合的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。1. 3. 3 胰腺假性囊肿( pancreatic pseudocyst) 有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等，多发生于AP 起病4 周后。1. 3. 4 包裹性坏死( walled-off necrosis，WON) 是一种成熟的、包含胰腺和( 或) 胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构，多发生于AP 起病4 周后。1. 3. 5 胰腺脓肿( infected necrosis) 胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强CT 提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性。2 AP 病因在确诊AP 基础上，应尽可能明确其病因，并努力去除病因，以防复发。2. 1 常见病因胆石症( 包括胆道微结石) ，高三酰甘油血症，酒精。胆源性胰腺炎仍是我国AP 的主要病因，高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升态势。当三酰甘油≥11. 3 mmol /L，临床极易发生AP; 而当三酰甘油＜ 5. 65 mmol /L 时，发生AP 的危险性减少。2. 2 其他病因壶腹乳头括约肌功能不良( sphincter of oddi dysfunction，SOD) ，药物和毒物，外伤性，高钙血症，血管炎，先天性( 胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳头旁憩室等) ，肿瘤性( 壶腹周围癌、胰腺癌) ，感染性( 柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、获得性免疫缺陷病毒、蛔虫症) ，自身免疫病( 系统性红斑狼疮、干燥综合征) ，α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。近年来，内镜下逆行性胰胆管造影术( endoscopic retrograde cholangio pancreatography，EＲCP) 后、腹部手术后等医源性因素诱发的AP 发病率也呈上升趋势。2. 3 经临床与影像、生物化学等检查，不能确定病因者称为特发性。3 AP 病因调查3. 1 详细询问病史包括家族史、既往病史、酒精摄入史、药物服用史等。计算体重指数。3. 2 基本检查包括体格检查，血清淀粉酶、血清脂肪酶、肝功能、血脂、血糖及血钙测定，腹部超声检查。3. 3 进一步检查病毒、自身免疫标志物、肿瘤标志物( CEA、CA19-9) 测定; 增强CT 扫描、EＲCP 或核磁共振胰胆管成像术、内镜超声检查、壶腹乳头括约肌测压( 必要时) 、胰腺外分泌功能检测等。4 AP 诊断流程4. 1 AP 临床表现腹痛是AP 的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛，可伴有恶心、呕吐。发热常源于SIＲS、坏死胰腺组织继发细菌或真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。临床体征方面，轻症者仅表现为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner 征、Cullen 征。少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。局部并发症包括急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死和胰腺脓肿，其他局部并发症还包括胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等。局部并发症并非判断AP严重程度的依据。全身并发症主要包括器官功能衰竭、SIＲS、全身感染、腹腔内高压( intra-abdominal hypertension，IAH) 或腹腔间隔室综合征( abdominal compartment syndrome，ACS) 、胰性脑病( pancreatic encephalopathy，PE) 。4. 1. 1 器官功能衰竭AP 的严重程度主要取决于器官功能衰竭的出现及持续时间( 是否超过48 h) ，出现2 个以上器官功能衰竭称为多器官功能衰竭( multiple organ failure，MOF) 。呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫综合征( acute respiratory distress syndrome，AＲDS) ，循环衰竭主要包括心动过速、低血压或休克，肾功能衰竭主要包括少尿、无尿和血清肌酐升高。4. 1. 2 SIＲS 符合以下临床表现中的2 项及以上，可以诊断为SIＲS。( 1 ) 心率＞ 90 次/min; ( 2 ) 体温＜ 36℃或＞38℃; ( 3) WBC ＜ 4 × 109 /L 或＞ 12 ×109 /L; ( 4 ) 呼吸频率＞ 20 次/min 或PCO2 ＜32 mmHg( 1 mmHg = 0. 133 kPa) 。SIＲS 持续存在将会增加器官功能衰竭发生的风险。4. 1. 3 全身感染SAP 患者若合并脓毒症( sepsis)，病死率升高，为50% ～ 80%。主要以革兰阴性杆菌感染为主，也可有真菌感染。4. 1. 4 IAH 和ACS SAP 时IAH 和ACS 的发生率分别约为40%和10%， IAH 已作为判定SAP 预后的重要指标之一，容易导致多器官功能不全综合征( multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。膀胱压( urinary bladder pressure，UBP) 测定是诊断ACS 的重要指标，UBP≥20 mmHg，伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低时应考虑出现ACS。4. 1. 5 PE PE 是AP 的严重并发症之一，可表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等，多发生于AP 早期，但具体机制不明。4. 2 辅助检查4. 2. 1 血清酶学检查强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情严重程度不呈相关性。患者是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。血清淀粉酶持续增高要注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、高淀粉酶血症等。要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高时，血清脂肪酶活性测定有互补作用。同样，血清脂肪酶活性与疾病严重程度不呈正相关。4. 2. 2 血清标志物推荐使用CＲP，发病72 h 后CＲP ＞ 150 mg /L 提示胰腺组织坏死。动态测定血清IL-6 水平增高提示预后不良。血清淀粉样蛋白升高对AP 诊断也有一定价值。4. 2. 3 影像学诊断在发病初期24 ～ 48 h 行超声检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受AP 时胃肠道积气的影响，对AP 不能做出准确判断。推荐CT 扫描作为诊断AP 的标准影像学方法，且发病1 周左右的增强CT 诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死的范围。在SAP 的病程中，应强调密切随访CT 检查，建议按病情需要，平均每周1 次。按照改良的CT 严重指数( modified CT severity index，MCTSI)，胰腺炎性反应分级为正常胰腺( 0 分) ，胰腺和( 或) 胰周炎性改变( 2 分) ，单发或多个积液区或胰周脂肪坏死( 4 分) ; 胰腺坏死分级为无胰腺坏死( 0 分) ，坏死范围≤30%( 2 分) ，坏死范围＞ 30%( 4 分) ; 胰腺外并发症，包括胸腔积液、腹水、血管或胃肠道等( 2分) 。评分≥4 分可诊断为MSAP 或SAP。此外，MＲI 也可以辅助诊断AP。4. 3 AP 的诊断体系4. 3. 1 AP 的诊断标准: 临床上符合以下3 项特征中的2 项，即可诊断为AP。( 1) 与AP 符合的腹痛( 急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射) ; ( 2) 血清淀粉酶和( 或) 脂肪酶活性至少高于正常上限值3 倍; ( 3) 增强CT /MＲI 或腹部超声呈AP影像学改变。4. 3. 2 AP 的分级诊断( 1) MAP: 符合AP 诊断标准。满足以下情况之一，无器官衰竭、无局部或全身并发症，Ｒanson 评分＜ 3 分，APACHEⅡ评分＜ 8 分，BISAP 评分＜ 3 分，MCTSI 评分＜ 4 分。( 2) MSAP:符合AP 诊断标准。急性期满足下列情况之一，Ｒanson 评分≥3 分，APACHEⅡ评分≥8 分，BISAP评分≥3 分，MCTSI 评分≥4 分，可有一过性( ＜48 h) 的器官功能障碍。恢复期出现需要干预的假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等。( 3) SAP: 符合AP 诊断标准。伴有持续性( ＞ 48 h) 器官功能障碍( 单器官或多器官) ，改良Marshall 评分≥2 分( 表1)。表1 判断重度急性胰腺炎伴有器官功能衰竭的改良Marshall 评分系统评分项目 0 分 1 分 2 分 3 分 4 分呼吸( PaO2 /FiO2) ＞ 400 301 ～ 400 201 ～ 300 101 ～ 200 ＜ 101循环( 收缩压，mmHg) ＞ 90 ＜ 90，补液后可纠正 ＜ 90，补液不能纠正 ＜ 90，pH ＜ 7. 3 ＜ 90，pH ＜ 7. 2肾脏( Cr，μmol /L) ＜ 134 134 ～ 169 170 ～ 310 311 ～ 439 ＞ 439注: FiO2为吸入气氧浓度，按照空气( 21%) 及纯氧2 L /min( 25%) 、4 L /min( 30%) 、6 ～ 8 L /min( 40%) 、9 ～ 10 L /min( 50%) 换算; 1 mmHg =0. 133 kPa4. 3. 3 建议( 1) 临床上完整的AP 诊断应包括疾病诊断、病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如AP( 胆源性、重度、AＲDS) 。( 2) 临床上应注意一部分AP 患者从MAP 转化为SAP 可能，因此必须对病情作动态观察。除Ｒanson 评分、APACHEⅡ评分外，其他有价值的判别指标如BMI ＞ 28、胸膜渗出( 尤其是双侧胸腔积液) 、72 h 后CＲP ＞ 150mg /L 并持续增高等均为临床上有价值的严重度评估指标。4. 4 AP 诊断流程图见图1。图1 急性胰腺炎诊断流程图5 AP 处理原则急性胰腺炎临床处理流程见图2。图2 急性胰腺炎临床处理流程5. 1 发病初期的处理目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。观察内容包括: 血、尿、凝血常规测定; 粪便隐血、肾功能、肝功能测定; 血糖、血钙测定; 心电监护; 血压监测; 血气分析; 血清电解质测定; 胸部X 线摄片; 中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24 h尿量和出入量变化。上述指标可根据具体病情做相应选择。根据APACHEⅡ评分、Ｒanson 评分、BISAP评分、CT Balthazar 分级等指标判断AP 的严重程度和预后。SAP 病情危重时，建议入重症监护病房密切监测生命体征，调整输液速度和液体成分。常规禁食，对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应采取胃肠减压等相应措施。在患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。5. 2 器官功能的维护5. 2. 1 早期液体复苏一经诊断应立即开始进行控制性液体复苏［10］，主要分为快速扩容和调整体内液体分布2 个阶段，必要时使用血管活性药物。补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。输液种类包括胶体物质、0. 9% NaCl 溶液和平衡液。扩容时应注意晶体与胶体的比例，并及时补充微量元素和维生素。5. 2. 1 针对急性肺损伤或呼吸衰竭的治疗SAP发生急性肺损伤时给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在95% 以上，要动态监测患者血气分析结果。当进展至AＲDS 时，处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，有条件时行气管镜下肺泡灌洗术。5. 2. 3 针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗治疗急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。持续性肾脏替代疗法( continuous renal replacement therapy，CＲＲT) 的指征是: 伴急性肾功能衰竭，或尿量≤0. 5 mL /( kg·h) ; 早期伴2 个或2 个以上器官功能障碍; SIＲS 伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显; 伴严重水、电解质紊乱; 伴胰性脑病。可联合持续性静脉-静脉血液滤过( continuous venous-venous hemofiltration，CVVH)和持续性血浆滤过吸附( continuous plasma filtration adsorption，CPFA) 两种模式。5. 2. 4 其他器官功能的支持出现肝功能异常时可予以保肝药物，弥散性血管内凝血( DIC) 时可使用肝素，上消化道出血可应用质子泵抑制剂。对于SAP 患者还应特别注意维护肠道功能，因肠黏膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用，需要密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化，及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、芒硝、硫酸镁、乳果糖等，应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药，如芒硝外敷。病情允许情况下，尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道功能衰竭具有重要意义。5. 3 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用生长抑素及其类似物( 奥曲肽) 可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对于预防EＲCP 术后胰腺炎也有积极作用。H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。蛋白酶抑制剂( 乌司他丁、加贝酯) 能够广泛抑制与AP 发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A 等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP 并发症，主张早期足量应用。5. 4 营养支持MAP 患者只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。MSAP 或SAP 患者常先施行肠外营养，待患者胃肠动力能够耐受，及早( 发病48 h内) 实施肠内营养。肠内营养的最常用途径是内镜引导或X 线引导下放置鼻空肠管。输注能量密度为4. 187 kJ /L 的要素营养物质，如能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量。应注意补充谷氨酰胺制剂。对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白、血常规及肾功能等以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。可先采用短肽类制剂，再逐渐过渡到整蛋白类制剂，要根据患者血脂、血糖的情况进行肠内营养剂型的选择。5. 5 抗生素应用业已证实，预防性应用抗生素不能显著降低病死率，因此，对于非胆源性AP不推荐预防性使用抗生素。对于胆源性MAP 或伴有感染的MSAP 和SAP 应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循“降阶梯”策略，选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、可有效通过血胰屏障的药物。推荐的方案: ( 1) 碳青霉烯类; ( 2) 青霉素+ β － 内酰胺酶抑制剂; ( 3) 第三代头孢菌素+ 抗厌氧菌; ( 4) 喹诺酮+ 抗厌氧菌。疗程为7 ～ 14 d，特殊情况下可延长应用时间。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。5. 6 胆源性胰腺炎的内镜治疗推荐在有条件的单位，对于怀疑或已经证实的AP 患者( 胆源型) ，如果符合重症指标，和( 或) 有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是MAP、但在治疗中病情恶化者，应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术( endoscopic sphincterotomy，EST) 。胆源性SAP 发病的48 ～ 72 h 内为行EＲCP 最佳时机，而胆源性MAP于住院期间均可行EＲCP 治疗。在胆源性AP 恢复后应该尽早行胆囊切除术，以防再次发生AP。5. 7 局部并发症的处理大多数APFC 和ANC 可在发病后数周内自行消失，无需干预，仅在合并感染时才有穿刺引流的指征。无菌的假性囊肿及WON 大多数可自行吸收，少数直径＞ 6 cm 且有压迫现象等临床表现，或持续观察直径增大，或出现感染症状时可予以微创引流治疗。胰周脓肿和( 或)感染首选穿刺引流，引流效果差则进一步行外科手术，手术为相对适应证。建议有条件的单位开展内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术。5. 8 全身并发症的处理发生SIＲS 时应早期应用乌司他丁或糖皮质激素。CＲＲT 能很好地清除血液中的炎症介质，同时调节体液、电解质平衡，因而推荐早期用于AP 并发的SIＲS，并有逐渐取代腹腔灌洗治疗的趋势。菌血症或脓毒症者应根据药敏结果调整抗生素，要由广谱抗生素过渡使用至窄谱抗生素，要足量足疗程使用。SAP 合并腹腔间隔室综合征者应采取积极的救治措施，除合理的液体治疗、抗炎药物的使用之外，还可使用血液滤过、微创减压及开腹减压术等。5. 9 中医中药单味中药( 如生大黄、芒硝) ，复方制剂( 如清胰汤、柴芍承气汤等) 被临床实践证明有效。中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效。5. 10 手术治疗在AP 早期阶段，除因严重的腹腔间隔室综合征，均不建议外科手术治疗。在AP 后期阶段，若合并胰腺脓肿和( 或) 感染，应考虑手术治疗。5. 11 其他措施疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下可注射盐酸哌替啶( 杜冷丁) 。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、氢溴酸东莨菪碱( 654-2) 等，因前者会收缩奥狄括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。免疫增强制剂和血管活性物质如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂等，可考虑在SAP 中选择性应用。益生菌可调节肠道免疫和纠正肠道内菌群失调，从而重建肠道微生态平衡，但目前对SAP 患者是否应该使用益生菌治疗尚存争议。

上消化道出血是肝硬化常见的一个并发症，临床表现为大量呕血，黑便或暗红色血便等，是引起肝硬化患者最常见的致死原因。单纯药物治疗往往效果不佳，会反复出现上消化道出血。外科手术治疗是比较传统的一个治疗方式，但对病人损伤较大。而内镜下行针食管胃底静脉曲张结扎是目前比较有效的一种治疗方式。我科2000年率先在重庆市及西南地区开展食管静脉曲张结扎，抢救治疗食管曲张静脉破裂出血。目前已完成食管静脉曲张结扎563人次。并在区县及外省医院推广使用该项技术，抢救治疗食管胃底曲张静脉破裂出血的肝硬化危重病人。获得当地医护人员及病患者的一致好评。近年来探索性地开展了胃底曲张静脉破裂出血的治疗，目前已成功治疗30余例患者，未出现严重并发症。