肝胆外科

疾病定义 胰腺癌是一组主要起源于胰腺导管上皮及腺泡细胞的恶性肿瘤，恶性程度极高，起病隐匿，早期诊断困难，进展迅速，生存时间短，是预后最差的恶性肿瘤之一，被称为“癌中之王”，其发病率和死亡率都高居全球和我国恶性肿瘤的前十位。 疾病类型 胰腺分为头、颈、体、尾四个部分，各部分之间并无明显的解剖界限，其中胰头膨大，被十二指肠包绕。根据发病的部位，胰腺癌主要可以分为以下两类。 胰头癌，多见，占70%～80%； 胰体尾部癌。 根据WHO分类，胰腺癌病理分型按照组织起源可分为上皮来源和非上皮来源，起源于腺管上皮的导管腺癌占全部胰腺癌中的80%～90%。另外有比较少见的类型，包括黏液性囊腺癌、腺泡细胞癌、腺鳞癌和和神经内分泌肿瘤及各种混合性肿瘤。 基本病因 癌前病变 癌前病变是组织的病理性状态，并非是癌，但在其基础上可能会增加组织癌变的几率，进一步发展癌变。胰腺导管上皮的不典型增生是胰腺癌的癌前病变。胰腺导管内乳头状黏液瘤亦是一种癌前病变。 基因异常 近年来，关于胰腺癌基因突变的研究很多，已经发现携带BRCA1、BRCA2、CDKN2A、TP53、MLH1和ATM等基因突变的个体患胰腺癌风险显著上升。CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。 遗传因素 越来越多的证据表明有些胰腺癌与遗传有关。一级亲属有胰腺癌病史者，其患胰腺癌的概率会大大增加。此外，多种消化系统的遗传性疾病都与胰腺癌关系密切，比如Peutz－Jeghers综合征（家族性黏膜皮肤色素沉着胃肠道息肉病）、Lynch综合征（遗传性非息肉病性结直肠癌）、家族性腺瘤息肉病等。 诱发因素 长期吸烟 长期吸烟是公认的胰腺癌的危险因素，吸烟数量与胰腺癌死亡率成正相关，可能与烟草中含有致癌物质有关。戒烟20年后可使患胰腺癌的风险降至与正常人群相当。 不良的饮食习惯 如长期饮酒、高脂肪和高蛋白饮食、长期大量饮用咖啡等，可以通过刺激胰腺分泌，诱发胰腺炎，导致胰腺癌发生风险增加。 肥胖 尤其是体质指数（ BMI ）≥ 35kg/m 2 时，胰腺癌患病风险增加50%。 胰腺的慢性损害 一些累及胰腺的慢性疾病会增加胰腺癌的患病风险。 慢性胰腺炎，特别是对于家族性胰腺癌患者，可能成为胰腺癌的诱因。 病史超过10年的糖尿病患者，罹患胰腺癌的风险也明显增加，但因果关系未明。新近发生糖尿病、年龄>50岁、没有糖尿病家族史者，发生胰腺癌的危险性增加。 典型症状 腹部不适或腹痛 是胰腺癌最常见的首发症状，多数胰腺癌患者仅表现为上腹部不适或隐痛、钝痛和胀痛等。可逐步发展为持续性、进行性加重的中上腹疼痛，或者持续腰背部剧痛，夜间疼痛明显，仰卧时腹痛会加重，而俯卧位、蹲位、弯腰、蜷曲侧卧等姿势，可稍微减轻疼痛。中晚期肿瘤侵及腹腔神经丛可出现持续性剧烈腹痛。 黄疸 表现为皮肤、巩膜变黄，小便深黄，大便呈陶土色，伴皮肤瘙痒，并进行性加重。是胰头癌最重要的临床表现。 糖尿病相关症状 新发糖尿病是本病的早期表现，50%的病人确诊胰腺癌时伴有糖尿病。 消瘦和乏力 起病之初即可出现明显的消瘦，体重下降，晚期出现恶病质，患者极度消瘦，呈“皮包骨头，形如骷髅”，贫血、无力，甚至完全卧床，生活不能自理，极度痛苦，全身衰竭。 消化道症状 没有食欲，腹胀，消化不良，腹泻，或便秘。有的患者可以出现恶心、呕吐。如果肿瘤压迫十二指肠，还会出现消化道梗阻或出血。 伴随症状 胆道疾病表现 癌肿导致胆道梗阻同时合并感染时，可以出现胆道结石类似的症状，如右上腹疼痛，寒战高热，黄疸等。 精神或情绪障碍表现 部分病人可以出现抑郁、焦虑、狂躁等精神或情绪障碍表现。 低热 持续或间歇性低热。 40岁以上新近有以下表现者应警惕胰腺癌可能，尽早就诊。 持续性上腹不适，进餐后加重伴食欲下降； 不能解释的进行性消瘦； 新发现糖尿病，或者糖尿病突然加重； 多发性深静脉血栓，或游走性静脉炎； 有胰腺癌家族史、大量吸烟、慢性胰腺炎者。 就诊科室 胰腺癌应在普外科、消化科或肿瘤科就诊，也有少数患者因黄疸而就诊于传染科或肝病专科。 相关检查 体格检查 除了消瘦、皮肤巩膜黄染、腹部压痛外，医生体检可以摸到肿大的肝脏和胆囊，有时可以在上腹部摸到一个质地坚硬的肿块。 实验室检查 血淀粉酶 可有增高，空腹或餐后血糖可以升高。 总胆红素和直接胆红素 有胆道梗阻时查肝功能可以看到总胆红素和直接胆红素升高。 碱性磷酸酶和转氨酶 这两项指标可能正常，也可能升高。 肿瘤标志物 胰腺癌没有特异性的肿瘤标志物，但有几种常见的肿瘤标志物可显著升高，包括CEA、CA199、CA125等，可用于辅助诊断、监测治疗疗效和复发，尤其是CA199最为常用，血清CA199>37U/ml作为阳性指标，重复检测效果通常优于单次检测，重复测定应至少相隔14天。 影像学检查 B超 可用于患者初诊时的常规检查，因胃肠道内气体、患者体型等因素影响，胰腺经常显示不清，若看到胆道和胰管的扩张，可有一定的提示作用。 增强CT 是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法，可用于定位、定性诊断、鉴别诊断和分期。 MRI及MRCP 磁共振成像（MRI）及磁共振胰胆管成像（MRCP）不作为诊断胰腺癌的首选方法，胰腺病变鉴别诊断困难时，可作为CT增强扫描的有益补充。 MRCP可以更清楚地显示胰管和胆管的梗阻和扩张部位及程度，帮助判断病变部位，从而有助于壶腹周围肿瘤的检出及鉴别诊断。 PET-CT 正电子发射计算机断层显像（PET-CT）可显示肿瘤的代谢活性和代谢负荷，在发现胰外转移和评价全身肿瘤负荷方面具有明显优势。 内镜超声 内镜超声（EUS）不仅可以发现较小的胰腺癌，更重要的是，可以在EUS引导下对发现的病变进行穿刺活检，鉴定病变的良恶性。 病理学检查 这是确诊胰腺癌的金标准。除了手术外，获得病理学标本的方法还包括EUS或CT引导下穿刺活检、腹水细胞学检查、腹腔镜探查活检等。 多学科综合诊治是胰腺癌治疗的基础。临床上多个科室的医生会根据每个患者的身体状况、肿瘤部位和大小、侵犯的范围、黄疸水平和肝肾功能情况等，通过多学科的讨论和协作，为患者制定个体化的综合治疗方案。 胰腺癌的治疗手段主要包括手术、化疗、放疗、介入治疗和支持治疗等。 根据胰腺癌与周围血管的关系和远处转移情况，胰腺癌可以分为可切除胰腺癌、可能切除胰腺癌、不可切除胰腺癌，这三种情况所对适用的治疗方式不同。 对于可切除胰腺癌，尽早行根治手术，术后根据病理和患者情况选择辅助治疗。 对于可能切除胰腺癌，可以先给予新辅助治疗（即手术前先给予化疗），再评估能否手术切除。 对于不可切除胰腺癌，可以采取化疗、放疗和免疫治疗等综合治疗；对于不能耐受放化疗者，可以给予营养支持、缓解疼痛等最佳支持治疗。 药物治疗 这里的药物治疗主要指对胰腺癌患者的支持治疗，使患者可以接受手术、放疗、化疗等。 镇痛 胰腺癌患者的疼痛可能会非常严重，医生会根据情况给予镇痛药物。 镇痛药物治疗遵循WHO三阶梯镇痛药物治疗。以阿片类药物为主。如药物不能控制疼痛或副作用不能耐受，可以考虑无水酒精注射或手术止痛。 抗感染 如果患者合并胆道感染，医生会及时予抗感染治疗。 控制血糖 胰腺癌患者可能存在血糖波动，或者同时患有糖尿病，这些患者均应接受规范化降糖药物治疗。 营养支持 对于晚期恶病质的患者，可以根据其胃肠道功能和全身营养状况给予肠内外营养制剂支持。 其他 对于因胰腺外分泌功能不足导致营养吸收障碍的患者，可给予胰酶替代治疗。 化疗 晚期患者或手术前后的患者都应该进行化疗。 胰腺癌对化疗不敏感，推荐吉西他滨、氟尿嘧啶类（包括卡培他滨、S1）等单药方案化疗6个月，对于一般情况较好的患者，可以采取联合化疗方案。 放疗 放射治疗是胰腺癌的重要治疗手段，特别是放化疗结合，是局部晚期胰腺癌的首选治疗方式。目前，胰腺癌术后放疗的作用价值尚存争议。 因胰腺癌对放疗的抵抗性较高，同时相邻器官对放射的耐受差，所以调强放疗技术以及立体定向放射治疗技术正越来越多地用于胰腺癌的治疗，放疗剂量模式也逐渐向高剂量、少分次（大分割放疗）方向改变，这使得胰腺癌的局部控制率、疼痛缓解率以及生存率都获得了改善和提高。 手术治疗 手术切除是胰腺癌患者获得治愈和长期生存的唯一有效方法，但是超过80%的患者因确诊较晚失去根治手术的机会。 胰十二指肠切除术（Whipple手术）是胰腺癌最常用的根治手术，切除范围为包括胰头（包括钩突）、远端胃、十二指肠、上端空肠、胆囊和胆总管，以及相应区域的淋巴结。 根治性胰体尾联合脾脏切除术：胰体尾癌推荐进行。 全胰切除术：肿瘤较大，范围包括胰头、颈、体时可行全胰切除术。 术后应遵照医嘱定期随访，术后第1年，建议每3个月随访1次；第2～3年，每3～6个月随访1次；之后每6个月随访1次，随访内容包括血常规，肝肾功能，肿瘤标志物检查，以及影像学检查等。 介入治疗 可在X光、超声或CT等引导下进行经动脉灌注化疗、消融治疗等。 如有黄疸、梗阻或者出血等情况的患者，可以通过经皮经肝内支架引流（PTBS）、经皮经肝胆管引流术（PTCD）、消化道支架植入术、血管栓塞治疗等介入治疗来缓解黄疸、止血、解除或减轻梗阻。 中医治疗 中医药可帮助胰腺癌患者术后功能恢复，减少放化疗毒性反应，改善生活质量，可单独或与其他抗胰腺癌药物联合应用。但其用于治疗胰腺癌的具体疗效还有待更多的研究证实。 前沿治疗 靶向药物，如靶向血管的贝伐珠单抗、靶向表皮生长因子及其受体的西妥昔单抗、厄洛替尼等与化疗药物联合，或者单用对胰腺癌有一定的疗效。 免疫治疗药物如PD-1抗体等对于一线化疗后病情出现进展的患者可以考虑选用，但使用前需进行与肿瘤的发生密切相关的基因检测（MSI或MMR检测）。 胰腺癌的预后极差，总体 5年生存率 仅约5%，接受根治性切除术的患者5年生存率也不超过20%。而未接受治疗的胰腺癌病人的生存期约为4个月。 并发症 肿瘤直接导致的并发症 肿瘤压迫症状可导致胆道梗阻症状或十二指肠被侵犯后出血等。 肿瘤导致胰腺功能异常，新发糖尿病或已有糖尿病加重。 胰腺癌术后并发症 胰腺术后并发症的发生率较高，如胰瘘、胆瘘、腹腔感染、胃排空延迟、腹腔出血等，严重者可致病人死亡。 复发/转移 胰腺癌的治疗周期长，很难达到完全缓解，较难界定复发。这类患者预后极差，常常发现时已经发生了肿瘤转移，最常见转移部位为肝脏。

疾病定义 肝内胆管结石（Hepatolithiasis）即肝胆管结石，是位于左、右肝管Y型分叉以上的结石（即左右肝管汇合部以上各胆管中的结石），结石多呈棕黄色或黑色，易碎，细菌含量较高。该病多见于亚洲东部、南部国家，在我国局部地区属常见疾病。 流行病学 肝内胆管结石在不同地区发病率各不相同，但在亚洲发病率最高如中国、东南亚、韩国等。在西方国家，肝内胆管结石相对少见。 疾病类型 根据结石在肝内的分布范围、相应肝管和肝脏的病变程度，以及是否合并肝外胆管结石，可分为2个主要类型和1个附加型。 Ⅰ型 区域型，结石沿肝内胆管树局限性分布于一个或几个肝段内。 Ⅱ型 弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内，根据肝实质病变情况可分3种亚型： Ⅱa型：弥漫型不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩。 Ⅱb型：弥漫型伴有区域性肝实质纤维化和萎缩，通常伴有萎缩肝脏区段主肝管狭窄。 Ⅱc型：弥漫型伴有肝实质广泛纤维化而形成继发胆汁性肝硬化和门静脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄。 E型 即附加型，指合并肝外胆管结石，根据Oddi括约肌功能状态，可分3个亚型： Ea：Oddi括约肌正常。 Eb：Oddi括约肌松弛。 Ec：Oddi括约肌狭窄。 肝内胆管结石主要成分为胆红素钙结石，其形成与胆道感染密切相关。此外，饮食、环境因素、遗传等因素都可通过影响胆红素钙的代谢，诱发肝内胆管结石。 基本病因 目前肝内胆管结石病因尚未完全清楚，目前认为主要与胆道感染（胆道慢性炎症）、胆道寄生虫（如蛔虫、华支睾吸虫）、胆汁淤滞、胆道结构异常等有关。如胆道发生感染时，细菌会分泌各种酶促使胆红素钙过饱和，与胆汁中其它物质结合形成结石。结石和淤积的胆汁刺激胆管壁发生慢性增生性胆管炎，慢性增生性胆管炎是促使结石形成和术后复发的重要因素。 诱发因素 胆道感染； 胆道蛔虫； 低脂肪、低蛋白饮食可增加胆汁淤滞和细菌感染； 胆道畸形或病变。 患者一般表现为上腹痛、上腹隐痛不适、寒战、高烧等胆道感染症状，感染严重者还可能出现全身脓毒血症甚至感染性休克。 典型症状 根据症状严重程度可分为4类。 静止型 患者症状不明显或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检或因为其他疾病做超声等影像学检查时才被发现。 梗阻型 表现为黄疸、肝区（右上腹）和胸腹部疼痛不适、食欲减低、发热等胆道梗阻症状。 胆管炎型 表现为上腹痛、寒战、高热、黄疸，严重时可出现全身感染如脓毒症、感染性休克。结石刺激和胆管炎症较重波及到血管时可造成胆道出血，表现为腹痛、便血或呕血。 硬化型 疾病晚期会出现胆汁性肝硬化或门静脉高压症状，如肝脾肿大、黄疸持续且程度加重、腹水、低蛋白血症、食管胃底静脉曲张、消化道出血等。 伴随症状 由于结石反复刺激胆管，部分患者可伴有恶心、呕吐症状。 如果患者合并肝硬化，可伴有血便或呕血。 当患者合并胆管炎或肝脓肿时，可伴有反复发热、食欲减退、体重减轻等症状。 肝内胆管结石可多年无症状。当有上腹或胸背部胀痛不适时，应及时就医明确病因；若出现寒战、发热、黄疸、肝区（右上腹部）明显疼痛，应立即就诊。 就诊科室 肝胆外科或胆道外科、消化内科。 相关检查 查体 肝区有压痛和叩击痛，少数患者可触及肿大的胆囊或肝脏。 实验室检查 血常规 合并感染时可出现外周血白细胞升高、中性粒细胞升高，提示胆道系统可能出现感染； 存在黄疸时，其血中胆红素水平往往升高，其数值越大代表胆道梗阻及黄疸的程度越重。 生化常规 可显示血清胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高，提示肝功能受损。 肿瘤标志物检查 若糖链抗原（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）明显升高，需进一步检查排除肝内胆管结石合并胆管细胞性肝癌、胆管癌的可能。 影像学检查 B超 首选检查，根据肝内胆管内的强回声及其后方的声影可诊断，如能观察到结石和堵塞近端的胆管扩张，更能确诊。 CT 较为全面展示肝内胆管结石分布情况、胆管系统是否发生扩张和肝实质的病变程度，对肝胆管结石、肝硬化或癌变患者的诊断作用大。 磁共振胰胆管造影 可多角度显示肝内胆管树，准确评估肝内结石分布情况、胆管系统发生狭窄与扩张的部位和范围，以及肝实质病变程度。 根据病变程度选择合适的治疗方式，但一般主要依靠外科手术，肝内胆管结石外科治疗原则：去除病灶，取尽结石，矫正胆管狭窄，通畅胆道引流。 急性期治疗 胆管炎急性发作时，应立即就医控制胆道感染、预防胆道感染发展为急性梗阻性化脓性胆管炎。 一般治疗 通过经皮经胆管镜治疗（PTCS）或经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）途径取出部分患者的肝内胆管结石，取出结石。对不伴发胆管狭窄的肝内胆管结石、手术风险高、反复发作的患者或无法耐受手术治疗的患者较为适合。 经内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 对于位于左、右肝管内位置不深，无胆管狭窄的部分肝内胆管结石可通过ERCP取出。 经皮经胆管镜治疗（PTCS） 在影像学或超声帮助下，使用细针经皮肤穿刺结石所在的目标胆管，再扩张出一条可容纳胆管镜取石通路。应用于无狭窄的双侧肝内胆管结石、并发胆汁性肝硬化或多次手术后复发等手术风险较高的患者。 药物治疗 药物治疗主要包括退热、止疼、排石、利胆等对症治疗的药物。目前尚无能消除肝内胆管结石的药物，其治疗方法主要还是依靠手术。 手术治疗 肝胆管结石病微创外科治疗的手术方式包括：肝切除术、胆管切开取石术、胆肠吻合术。以上手术可在传统开腹手术、腹腔镜或机器人辅助腹腔镜下完成，原则上选择以病变肝切除和（或）胆道切开取石为主导的手术方式。 肝切除术 全麻下，医生通过开腹、腹腔镜或达芬奇机器人途径将病变的肝段、胆管和结石一起切除，是目前疗效相对较好的治疗方法。 适应症：病变肝叶或胆管内结石难以取尽的结石，难以纠正的胆管狭窄或囊状扩张、肝实质萎缩纤维化、合并肝脓肿或肝内胆管癌的患者。 胆管切开取石术 全麻下，医生通过开腹、腹腔镜或达芬奇机器人途径切开胆管直接取出石头或借助胆道镜将结石取出。 适应证：病变的肝段无明显萎缩、胆管无严重狭窄、取尽结石后肝内外无残留病灶、左右肝内胆管多发结石。胆管切开取石术后有一定的复发率，部分患者可能因结石复发需要再次手术。 胆管整形胆肠吻合术 全麻下将通过开腹、腹腔镜或达芬奇机器人途径将胆管直接与肠道吻合、连接在一起，通畅胆汁引流。 适应证：肝内胆管结石合并肝门部胆管狭窄，同时肝内病灶或胆管狭窄病灶可去除的患者，此外，对Oddi括约肌功能丧失、胆总管囊状扩张、肝门及肝外胆管癌变可考虑应用胆肠吻合术。 胆肠吻合术丧失了胆管下端Oddi括约肌的抗肠液反流功能，术后有反流性胆管炎、胆管再狭窄、结石复发等并发症，因而其手术适应证应严格掌握。 肝移植术 需寻找配型合适的肝脏，然后将患者病变肝脏切除后换成捐献者的肝。 适应证：全肝胆管内充满结石且无法取净、病变肝段或狭窄胆管范围广无法常规手术解决、伴有门静脉高压、胆汁性肝硬化严重的终末期肝内胆管结石的患者。 其他治疗 治疗措施包括术后经引流管窦道胆道镜的取石、碎石等治疗，主要是针对术后残留结石的治疗，目的是取尽结石、降低术后复发率。 前沿治疗 近年来、腹腔镜和达芬奇机器人微创手术治疗肝内胆管结石应用具有微创化、术后恢复快等优点，已逐渐应用于肝内胆管结石的治疗，但并非每个患者都适合微创手术，保证手术疗效是根本原则，需根据不同患者的病情特点选择开腹手术或微创手术。 此外，随着肝脏、胆道三维可视化和3D打印技术为代表的数字医学技术近年来飞速进展，可更精确的进行术前评估，准确模拟及预估实际手术中可能出现各种情况，在一定程度上降低了肝胆管结石病的术后结石残留率和结石复发率。 肝内胆管结石本质上是良性的，但目前被认为是一种难以治愈性疾病, 早期发现就医及治疗的远期疗效相对较好，但大多数患者发病时已有严重并发症，远期预后相对较差。肝内胆管结石已明确为胆管癌的高危因素，当发展至胆管癌时，预后更差，平均5年生存率仅为5％~10％。 并发症 急性化脓性梗阻性胆管炎 最常见并发症，随着疾病的进一步发展，患者还可出现脓毒血症、感染性休克。 胆源性肝脓肿 当胆管内存在感染时，细菌进入血循环，在肝脏内形成单发的或多发的脓肿，会出现全身感染症状、肝区压痛和叩击痛。 胆管支气管瘘 一些肝脓肿还可能穿破膈肌至肺，表现为咳出的痰含有胆汁或结石。 胆道出血 当胆管内的炎症严重并波及到血管时，表现为突发胆绞痛、呕血或便血。 肝硬化 疾病发展到晚期， 由于长期胆管梗阻、胆汁淤积导致胆汁性肝硬化，出现黄疸、腹水、门静脉高压和上消化道出血甚至肝衰竭。 肝内胆管癌 是肝内胆管结石的晚期并发症，表现为腹痛持续、消瘦，反复胆道感染等症状。 肝内胆管结石日常管理的重点在于改善饮食习惯，避免食用可能含有蛔虫卵的食物；其次，控制体重，养成良好的饮食、运动习惯对该病的预防也非常重要；最后，养成定期体检的习惯，肝内胆管结石拖延到黄疸或胆汁性肝硬化甚至癌变时就医，治疗会十分棘手。 家庭护理 家属应及时为患者进行心理疏导，以缓解患者焦虑、抑郁等负性情绪，提高生活质量。其次，定期复查，在医生指导下进行治疗和预防。 日常生活管理 注意饮食卫生、避免食用可能含有蛔虫卵的食物； 注意饮食均衡，避免营养不良； 少食多餐，不可暴饮暴食，确保体内营养摄入量均衡。 日常病情监测 建议普通群众每年进行常规体检，有结石家族史的患者可以增加体检的频率，每年1~2次；肝内胆管结石患者，注意关注自身症状的变化，定期复查超声，关注肝内胆管结石的情况。 特别注意事项 术后6周~8周进行门诊初始随访，评估有无结石残留及复发，如存在可及时处理。定期复查血常规、肝功能及肝胆B超，必要时复查肝脏CT和磁共振胰胆管造影（MRCP）。 预防 注意饮食卫生，不食用可能含有蛔虫卵的食物；少食用动物内脏等油腻食物。饮食以瘦肉或豆制品等高蛋白的食物，以及含有丰富维生素的蔬菜水果为主。 加强体育锻炼，控制体重，注意营养均衡、避免营养不良。 定期体检，及时发现先天存在的胆道发育异常，并及时治疗，预防肝内胆管结石。

脂肪性肝病，简称脂肪肝，是各种原因引起的以肝细胞弥漫性脂肪变为病理特征的一种临床综合征，换句话说就是，肝细胞内堆积了太多脂肪，影响了肝脏正常功能。 根据肝细胞脂肪变的程度，脂肪肝分为轻度、中度和重度。 轻度脂肪肝指5%至32%的肝细胞有脂肪变； 中度脂肪肝指33%至65%的肝细胞有脂肪变； 重度脂肪肝指66%以上的肝细胞有脂肪变。 超声波、CT、磁共振等影像学检查诊断的脂肪肝指弥漫性脂肪肝，可伴有或不伴有正常肝组织；局灶性脂肪肝是特殊类型的脂肪肝；不均质性脂肪肝、脂肪肝趋势、肝脏脂肪浸润可能是弥漫性脂肪肝的早期或恢复期的表现。 脂肪肝是一组异质性疾病，由遗传易感、环境因素与代谢应激相互作用导致，以肝细胞脂肪变为病理特征的，主要包括酒精性脂肪性肝病（简称酒精性肝病）、非酒精性脂肪性肝病以及特殊类型脂肪肝，其中以非酒精性脂肪性肝病最常见。 典型症状 起病隐匿，发病缓慢，一般无症状。 少数患者有乏力、右上腹不适、睡眠障碍、便秘等症状。 部分患者有肝脏肿大，少数患者还可伴有脾脏肿大。 发展到肝硬化失代偿期时与其他原因所致的肝硬化症状相似。 治疗 酒精性和非酒精性脂肪性肝病属于不良生活方式相关的慢性肝病，需长期综合治疗，合理膳食、戒烟限酒、体育锻炼、保持良好心态、谨慎用药是治疗脂肪肝的基本方法。 去除病因和危险因素，如坚持戒酒、停用可疑肝毒药物或脱离接触肝毒物质、减少体重和腰围，可使单纯性脂肪肝完全消退，并可促进肝脏炎症损伤和纤维化的缓解； 抗炎保肝药物主要用于肝酶持续增高以及脂肪性肝炎和肝纤维化患者； 对于并存高血压、高血脂、高血糖等代谢紊乱的脂肪肝患者，还要根据相关指南选用降血压、调血脂、降血糖等药物防治代谢和心血管并发症。 急性期治疗 对于妊娠急性脂肪肝、 HELLP综合征 、 Reye综合征 等急性脂肪肝患者，以及重度甚至重症酒精性脂肪性肝炎患者，需要参照重症肝炎和肝衰竭的治疗方法，给予重症监护和积极的救治。此外，及时终止妊娠对于妊娠急性脂肪肝和HELLP综合征患者可起到去除病因的良好效果。 一般治疗 合并超重、肥胖以及近期体重增加和“隐性肥胖”的脂肪肝患者，需要节制饮食、增加运动和修正不良行为，以减少体脂含量并防治肌少症。不管有无肥胖，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者一年内体重下降3%~5%就能改善肝脂肪变，体重下降7%~10%还可以使血清转氨酶降至正常水平，并可改善非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和肝纤维化。 健康饮食 对于合并超重或肥胖的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和酒精性肝病患者： 适当控制膳食热量摄入，建议每日减少2092~4184 千焦（500~1000千卡）热量； 调整膳食结构，建议适量脂肪和碳水化合物的平衡膳食，限制含糖饮料、糕点和深加工精致食品，增加全谷类食物、ω-3脂肪酸以及膳食纤维和水份的摄入； 一日三餐定时适量，严格控制晚餐的热量和晚餐后进食行为。 合理锻炼 避免久坐少动，坚持大步、快步等中等量有氧运动，每次30至60分钟，每周5次；或者每天高强度有氧运动 20分钟，每周3次，同时做8-10组阻抗训练，每周2次。 避免加重肝损伤 避免极低热卡饮食减肥，避免使用可能有肝毒性的中西药物，慎用保健品，限制饮酒并避免过量饮酒，以及有效治疗睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征、甲状腺功能减退症、小肠细菌过度生长等可能加剧肝脏损害的并存疾病。 药物治疗 当3~6月的生活方式干预未能改善脂肪肝患者的代谢心血管危险因素时，建议接受相关药物减肥、改善胰岛素抵抗、降血糖、降血压和调血脂，肝酶持续异常特别是疑似脂肪性肝炎和肝纤维化时则需联合应用保肝抗炎药物。然而，患者仍需改变不良生活方式，并避免选择可能会增加体重和代谢紊乱的药物。 针对代谢紊乱的药物治疗 奥利司他 体质指数（BMI）≥30 kg/m 2 的成人和BMI≥27 kg/m 2 伴有高血压病、2型糖尿病、血脂紊乱等合并症的成人，可以考虑应用奥利司他等药物减肥，但需警惕减肥药物的不良反应。 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 可以安全用于非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者高血压病的降压治疗。 贝特类药物 对于血清甘油三酯大于5.6 mmol/L患者，建议应用贝特类药物降低血脂和预防急性胰腺炎，但需警惕其肝脏毒性。 他汀 除非患者有肝功能衰竭或肝硬化失代偿，他汀可安全用于NAFLD和NASH患者降低血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平以防治心血管事件。他汀使用过程中出现无症状性孤立性血清转氨酶增高，通常无需减量或停用他汀。 二甲双胍 尽管二甲双胍对NASH并无治疗作用，但其可以改善胰岛素抵抗、降低血糖和辅助减肥，建议作为一线药物用于NAFLD患者T2DM的预防和治疗。 利拉鲁肽 人胰高糖素样肽-1（GLP-1）类似物利拉鲁肽不仅具备多重降糖机制，而且能够减肥和改善胰岛素抵抗，适合用于肥胖的2型糖尿病患者的治疗。 吡格列酮 吡格列酮虽然可以改善NASH患者血液生化学指标和肝脏组织学病变，但该药在中国患者中长期应用的疗效和安全性尚待明确，建议仅用于合并2型糖尿病的NASH患者的治疗。 针对肝脏损伤的药物治疗 用药时机 无论是酒精性还是非酒精性单纯性脂肪肝，有效改变生活方式就能减轻肝脏脂肪沉积，无需应用保肝抗炎药物。 酒精性脂肪性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）以及特殊原因脂肪肝合并转氨酶升高等肝功能生化指标异常者，需要应用保肝抗炎药物治疗。 用药选择 至今尚无公认的保肝抗炎药物可推荐用于脂肪肝患者肝损伤的常规治疗，多烯磷酯酰胆碱、水飞蓟素（宾）、双环醇、甘草酸制剂、维生素E等对NASH的治疗效果有待进一步临床研究证实。 目前尚未明确保肝抗炎药物治疗的最佳疗程，建议选择1种保肝药物，连续使用1年以上。 至今尚无有效药物可推荐用于NASH患者预防肝硬化和肝癌，咖啡、阿司匹林、二甲双胍、他汀等对肝脏的有益作用仍需临床试验证实。 手术治疗 肝脏移植手术 酒精性肝硬化患者需要积极防治并发症，在戒酒3~6个月后可以考虑肝脏移植治疗终末期肝病。 重症酒精性肝炎并发慢加急性肝功能衰竭患者，在戒酒和内科保守治疗无效时需要及时考虑肝移植治疗。 非酒精性脂肪性肝炎（NASH）相关终末期肝病和肝细胞癌患者可以考虑肝脏移植手术，肝脏移植总体生存率与其他病因肝脏移植相似。 肝移植术后仍须有效控制体重和防治糖脂代谢紊乱，从而最大程度降低肝移植术后并发症发生率。 减肥手术 又称代谢手术，不仅最大程度地减肥和长期维持理想体重，而且可以有效控制代谢紊乱，甚至逆转2型糖尿病、代谢综合征及其相关脂肪性肝炎和肝纤维化。 重度肥胖（BMI≥37.5 kg/m 2 ）的2型糖尿病患者，以及中度肥胖（32.5 kg/m 2≤BMI≤37.4 kg/m 2 ）但保守治疗不能有效控制血糖的2型糖尿病患者都可考虑减肥手术。 轻度肥胖（BMI 27.5-32.4 kg/m 2 ）患者如果保守治疗不能有效控制代谢和心血管危险因素也可以考虑减肥手术。 减肥手术不仅可以缓解包括纤维化在内的NASH患者的肝组织学改变，而且可能降低心血管疾病死亡率和全因死亡率，但其改善肝脏相关并发症的作用尚未得到证实。 目前尚无足够证据推荐减肥手术治疗NASH，合并NASH或代偿期肝硬化不是肥胖症患者减肥手术的禁忌证。