肾病内科

当肾功能异常碰到高钙血症，没那么简单 我们知道慢性肾脏病（CKD）患者往往并发低钙血症，其机制为肾脏产生1,25-(OH)2D减少，或靶器官对1,25-(OH)2D抵抗，使肠道和肾脏钙吸收减少；同时CKD时排磷障碍而致血磷升高，高磷血症使钙磷乘积升高，促使磷酸钙在组织中沉积引起异位钙化；而低钙血症、低1,25-(OH)2D血症及高磷血症均刺激PTH分泌以代偿性升高血钙降低血磷，即继发性甲旁亢。然而肾功能不全患者血钙不低反高，有哪些原因呢？让我们来看看以下病例—— 病例1 患者，女，68岁。主因“上腹部及腰背部疼痛1月” 入院。既往有高血压病史，最高150/100mmHg，服用倍他乐克，余无特殊。查体：BP 138/76mmHg精神差，贫血貌，颜面轻度水肿，双肾区轻度叩痛。辅助检查：血常规：Hb 73g/L hsCRP > 5mg/L；生化：ALB 36.40g/L Urea 16.2mmol/L Cr 491umol/L TCO2 20.40mmol/L UA 716umol/L Ca 2.92mmol/L；PTH 26.52 pg/ml；降钙素原 23.24ng/Ml；女性肿瘤标记物：HE4 >1500pmol/L SA 859mg/L AFU 65.28U/L FER >1650ng/mL； 尿本周蛋白：阳性；血轻链：κ-轻链 22.2g/L λ-轻链 2.97g/L；尿轻链：κ-轻链 13.36g/L λ-轻链

最近大约一些患者被处方了一种降糖药来治疗肾脏病。这类药物包括达格列净，卡格列净和恩格列净。 这类药物都属于钠葡萄糖共转运体的抑制剂，通过抑制在肾小管中糖和钠的重吸收，肾小管会反馈给肾小球的血管，导致肾小球减少灌注，减轻肾小球内压力。患者可能不知道，导致肾脏疾病进展的三高是哪三高?主要是高滤过，高灌注和高压，当这类药物导致三高减轻时，肾脏的负担减少，从而保护了肾脏。同时，这类药物在抑制葡萄糖重吸收的同时，也抑制了钠离子的重吸收，通过排钠利尿作用降低患者的收缩压和舒张压，同时抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，降低动脉硬化程度，从而达到降压效果。此外还有它们经典的降糖作用，降血脂，尿酸及利尿作用。 所以，即使没有糖尿病，这类药物也有保护慢性肾脏病的作用。 最近欧盟已经批准达格列净治疗慢性肾脏病，感兴趣的可以看看。 https://mp.weixin.qq.com/s/KiaNj3ac2hozzFfIi5xg1A 以下是相关链接

IgA肾病是我国慢性肾炎中最常见的一种类型，好发于年轻人，部分患者由于病情控制不佳逐渐发展为尿毒症。1、IgA肾病可以治愈吗？IgA肾病不能治愈。许多IgA肾友通过正规治疗可以达到这样的状态，这叫“临床治愈”，更准确的说，叫“临床缓解”，表现为尿检、血检各项异常指标变正常。达到临床缓解的患者，实际上，IgA沉积等肾脏病理改变依然是存在的，因此，并不是真正意义上的治愈。IgA肾友不要为了追求所谓的“断根、痊愈”乱试药。2、IgA肾病不能治愈，治疗还有意义吗？IgA肾病虽然不能治愈，但可以控制，控制好的患者不会得尿毒症。有的IgA肾病病情重一点，无法做到避免尿毒症发生，也可以延长这个时间。不好好管，5年、10年就发生肾衰竭，与规范治疗下，20年、30年才发生肾衰竭。3、哪些IgA肾病最容易发生尿毒症？24小时尿蛋白超过1g/天、血压高控制不佳，容易发生肾衰竭。大部分IgA肾友不能完全停药，稳定阶段也可能终身得用1-2种药物维持。4、潜血加号，容易得尿毒症？几乎所有IgA肾病都有尿潜血，尿潜血和尿毒症没有确切的关系。尿蛋白、血压、血肌酐及肾活检的病理损伤程度才是跟尿毒症关系最密切的。5、怀疑IgA肾病，必须肾穿刺吗？青年人，上呼吸道感染后反复肉眼血尿，或者持续镜下血尿，伴有轻度或中等程度蛋白尿，根据这些特征性临床表现，可以怀疑是IgA肾病。但如果要确诊，得做肾穿刺。一般来说，大于0.5g以上的尿蛋白，或者有新发高血压，或者是血肌酐升高，这些情况是考虑得肾穿刺，需要指导以后治疗。6、IgA肾病容易治吗？大部分IgA肾病还是比较好控制的。如果血肌酐>265umol/l、新月体比例大于25%、肾小管间质萎缩纤维化程度严重者，会相对难治。 7、IgA肾病如何控制尿蛋白？主要治疗药物：RAS阻断剂和糖皮质激素。其他不可：羟氯喹、环磷酰胺、霉酚酸酯、雷公藤制剂等。8、IgA肾病必须用激素吗？不是。对进展风险高、病理为活动性病变为主的患者使用激素。激素副作用比较多，需权衡治疗利弊。9、IgA肾病生活中要注意什么？戒烟，减肥，少吃盐；不熬夜过劳；避免慢性咽炎和慢性扁桃体炎反复发作！ 10、IgA肾病怀孕后怎么办？RAS阻断剂在怀孕期间不可以使用。可以在孕期用的药，比如羟氯喹、激素等。