泌尿外科

泌尿道感染是什么? 在AUA指南中，除非另有说明，泌尿道感染是指经尿培养证实的急性细菌性膀胱炎及其相关症状。这些泌尿道感染的患者通常表现出一些急性症状，包括排尿困难、尿急和尿频、血尿和新的或恶化的尿失禁。在这些症状中，排尿困难是一种高度特异性的症状，对年轻女性泌尿道感染的诊断准确率超过90%。 复发性单纯性尿路感染影响所有年龄、种族和民族的女性，这是一种非常普遍、治疗昂贵和繁重的疾病。大约60%的女性在她们的一生中会经历有症状的急性细菌性膀胱炎，这通常被称为泌尿道感染。令人惊讶的是，在全球泌尿道感染的每年治疗花费高达数十亿美元，甚至在美国每年达到约20亿美元。 那么，我们应该如何诊断女性的泌尿道感染呢? 首先，我们应该获得完整的患者病史，并进行盆腔检查。 其次，我们必须记录与先前症状发作相关的尿液培养阳性。 然后，当最初的尿液样本被怀疑有污染时，我们应该重复尿液研究。 最后，在治疗泌尿系感染之前，我们应该获得患者的尿液分析、尿培养结果以及每一次急性膀胱炎的敏感性，在等待尿培养结果过程中，我们也可以提供初始治疗来帮助我们诊断急性泌尿系感染的患者。 但是，在泌尿系感染的患者当中，有关专家不建议常规做膀胱镜检查以及上尿路成像。根据急性发作性尿路相关症状和体征时确定微生物，这是诊断泌尿道感染的基本要素。尿液分析的这些信息可能有助于评估病人的培养结果。然而，尿液分析几乎不能提高诊断的准确性。 此外，对于泌尿系感染但无症状的患者，我们不应该过度检测尿液，包括尿液培养。我们不应该治疗无症状但带有菌尿的患者，但孕妇或计划进行侵入性尿路检查者除外。 确诊后，我们应该如何进行治疗和预防? 它包括抗生素治疗、抗生素预防和非抗生素预防。在有症状性尿路感染的女性中，抗生素（呋喃妥因、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑、磷霉素）治疗属于一线治疗，这种治疗方式依赖治疗当地有症状的泌尿系感染的女性患者的抗生素使用情况。我们常规对急性膀胱炎患者给予合理的短期抗生素治疗，一般不超过7天。然而，所有的抗生素都有风险，无论其类别如何，因此，抗生素的管理应该平衡症状的解决和减少复发的风险。与短期疗程相比，单剂量抗生素增加了短期(治疗后

膀胱癌是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤。是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，也是全身十大常见肿瘤之一。占我国泌尿生殖系肿瘤发病率的第一位，而在西方其发病率仅次于前列腺癌，居第2位。2012年全国肿瘤登记地区膀胱癌的发病率为6.61/10万，列恶性肿瘤发病率的第9位。膀胱癌可发生于任何年龄，甚至于儿童。其发病率随年龄增长而增加，高发年龄50～70岁。男性膀胱癌发病率为女性的3～4倍。 膀胱尿路上皮癌分为非肌层浸润性尿路上皮癌（Nonmuscle Invasive Bladder Cancer NMIBC）和肌层浸润性尿路上皮癌。对于新诊断为膀胱癌的患者中有约70%为非肌层浸润性膀胱癌。对于非肌层浸润性膀胱癌患者多采用经尿道膀胱肿瘤电切术，研究发现约31%-78%的非肌层浸润性膀胱癌患者术后出现复发，约1%-45%的患者进展为肌层浸润性膀胱癌。所以术后常规用膀胱灌注治疗预防复发。常用灌注化疗药物包括丝裂霉素、吡柔比星、多柔比星、表柔比星、羟基喜树碱。美国泌尿协会(AUA)和欧亚联盟(EAU)的指南将膀胱癌划分为高危、中危、低危三个危险级别： 由于高危非肌层浸润性膀胱癌进展及复发几率较高，术后膀胱内卡介苗（BCG）灌注治疗是预防复发和进展的最常用方案。然而临床实践过程中我们发现，在接受BCG灌注治疗的非肌层浸润性膀胱癌患者中约有50%的患者对BCG灌注效果欠佳，我们称之为“卡介苗无应答”（BCG unresponsive）， 除此之外。约70%接受BCG灌注治疗的患者出现局部或者全身的药物不良反应（包括发热、血尿、膀胱炎、膀胱刺激症及全身不适）。这使得患者对于规范接受BCG灌注治疗的依从性大打折扣，指南建议BCG治疗失败的患者接受根治性膀胱全切术（radical cystectomy RC），尽管接受RC手术多数能够取得较好的疗效，但是接受RC手术患者出现术后并发症的概率为19%-64%，约1%-8%的患者死于RC手术。此外，由于接受RC手术后患者的生活质量明显下降，也让很大一部分患者不会选择RC手术。所以寻求新的治疗方法对于这类患者显得尤为重要。 下面就介绍一下目前研究中的对卡介苗不应答的非肌肉侵袭性膀胱癌患者可用的免疫治疗方法以及研究中潜在靶向药物和基于免疫治疗的联合方案。 1、 卡介苗无应答非肌层浸润性膀胱癌的非免疫治疗 对于希望保留膀胱或者不适合行RC手术的患者，传统的单一或联合化疗方案进行了Ⅱ期临床试验，大多数没有得到FDA的批准。戊柔比星是一种脂溶性、半合成的阿霉素类似物，也是是FDA唯一批准的用于卡介苗难治性CIS患者的药物。然而进行Ⅲ期临床试验的研究表明，接受戊柔比星化疗的患者中只有18%的患者对戊柔比星是完全应答的，并且两年内仅有4%的患者保持无疾病状态。 许多研究评估了吉西他滨用于非肌层浸润性膀胱癌的灌注治疗，包括高危膀胱癌患者以及BCG无应答患者。尽管结果因患者和肿瘤特征、剂量和疗程的差异而显得说服力不足。但是一项研究表明58名接受2两个疗程BCG治疗后复发的患者，在接受3个月吉西他滨诱导治疗以及1年的维持治疗后，有47%的患者对吉西他滨完全应答。有21%患者2年内没有复发。45例NMIBC患者，包括41例卡介苗失败患者，在开始诱导24个月后，34%的患者接受吉西他滨联合多西他赛序贯治疗取得成功。此外，有研究发现吉西他滨和丝裂霉素C序贯膀胱化疗可能也是卡介苗难治性NMIBC可行的治疗方案 细胞毒性药物如oportuzumab monatox和BC-819应用于膀胱癌治疗研究中。Oportuzumab monatox是新一代抗体药物。其作用是通过靶定肿瘤细胞来帮助杀伤肿瘤细胞。BC-819是一种应用于膀胱内的基因治疗药物，它包括一个DNA质粒结构，特异性地向表达转录因子H19的膀胱内恶性细胞传递致命的白喉毒素。此外一项正在进行的3期非对照试验的初步结果表明，对于卡介苗无应答的NMIBC患者，Oportuzumab monatox表现出良好的耐受性以及较高的活性。最后，放化疗(放疗和同步化疗的结合方式)可能是NMIBC的另一种保留治疗选择 2、 卡介苗无应答非肌层浸润性膀胱癌的免疫治疗 在NMIBC患者中应用免疫治疗是有生物学和临床基础的。卡介苗在NMIBC中成功应用证明了免疫治疗对这些患者的有效性，并推动研究其他免疫治疗策略以克服卡介苗耐药性。 传统免疫治疗策略，包括重复膀胱内卡介苗治疗、卡介苗+干扰素-a 溴匹立明、血蓝蛋白和MCNA（分枝杆菌细胞壁-DNA复合物），疗效欠佳。 众所周知，基因组和表观遗传的改变是膀胱癌发生的机制，许多改变被认为提供了可能引起强效抗肿瘤免疫反应的新抗原。高级别NMIBC与肌层浸润性和转移性膀胱癌有许多相同的基因组改变。30%的高级别NMIBC存在DNA损伤修复基因改变(如ERCC2、ATM、ATR、BRCA1/2、POLE)，与DNA损伤修复基因完整的高级别NMIBC相比，其突变发生率更高(p